Методички к занятию

Нарушение ритма отличается своим постоянством. Изменены аускультативные данные со стороны сердца: ослабление I тона на верхушке сердца, появление добавочных тонов (III и IV) и систолического шума. Отмечается тенденция к артериальной гипотонии. Часто имеет место субфебрилитет.

Характерны повышение титров противовирусных антител в крови с нарастанием их в динамике, увеличение АСЛ-О, АСТ, АСК больше 500 ед. (с учетом клинических признаков поражения сердца). Часто определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При рентгеновском исследовании отмечается расширение границ сердца. На ЭКГ нередко выявляются синусовая тахикардия, экстрасистолия, депрессия сегмента ST, уплощенные пли отрицательные зубцы Т.

Неинфекционный миокардит (сывороточный, лекарственный). Неинфекционные миокардиты (сывороточные, лекарственные) по симптоматике сходны с инфекционными. В диагностике учитывается появление признаков поражения миокарда после введения сыворотки или вакцинации, приема лекарственных средств. Обострение симптомов наступает после повторных введений этих веществ.

В крови часто выявляются лейкопения, эозинофилия; на ЭКГ - отрицательные зубцы Т, смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии.

Ревматический миокардит. При ревматическом миокардите на первый план выступают жалобы общего характера: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиение. Боль в области сердца чаще тупая, ноющая, без иррадиации.

Нейроциркуляторная дистония(неврологический термин).Нейроциркуляторная дистония ("вегетативная дисфункция", "системный невроз", "нейроциркуляторная астения", "гиперреактивная болезнь сердца", "нейрогенная дистрофия сердца") характеризуется многочисленными разнообразными жалобами на боли в сердце, нарушения дыхания в виде чувства нехватки воздуха, перебои в сердце, сердцебиение, онемение рук, стоп, головокружение, приступы дрожи, озноба, сопровождаемые учащением мочеиспускания, расстройством стула (поносом). Хотя боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии не носит характера приступа и воспринимается больным очень сильной, длительной (в течение часов, суток), отличить ее от стенокардии трудно.

Для нейроциркуляторной дистонии характерны сопутствующие болевому синдрому вегетативно-сосудистые кризы, которые проявляются возбуждением, дрожью, ознобом, повышением артериального давления, головокружением, потливостью. В межприступном периоде отмечаются слабость, быстрая утомляемость, «дурнота» при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

При исследовании выявляются гипергидроз, гипералгезия в области сердца. Характерна лабильность пульса и артериального давления при изменении положения тела (переход в вертикальное

7

положение). Границы сердца, как правило, нормальные. Нередко выслушиваются систолический шум на верхушке сердца и громкие тоны. Температура тела часто субфебрильная. Характерно сохранение жалоб в течение многих лет (при отсутствии объективных признаков ухудшения).

На ЭКГ часто выявляются изменения фазы реполяризации (смещение ST ниже изолинии, отрицательные зубцы Т) в правых грудных отведениях, нарушения функции автоматизма (синусовая тахикардия) и возбудимости (экстрасистолия) при неизмененных размерах сердца (по данным рентгенографии и эхокардиографии). Показатели фракции выброса и минутного объема сердца (по данным эхокардиографии) не снижены. Показатели ЭКГ (сегмент ST и зубец Т) изменчивы в зависимости от положения тела (ЭКГ в положении лежа и стоя). При проведении пробы с обзиданом, солями калия ЭКГ часто нормализуется.

Климактерическая кардиопатия. Климактерическаякардиопатия по своей симптоматике напоминает нейроциркуляторную дистонию (сочетание кардиалгии с вазомоторным синдромом и вегетативными кризами). Наиболее часто диагностируется у женщин в менопаузе. Боль в области сердца длительная (многочасовая) и монотонная. По локализации и иррадиации она может напоминать болевой синдром при стенокардии. Боль сопровождается вегетативными кризами (похолодание конечностей, ознобоподобная дрожь в теле, повышение артериального давления, ускорение пульса, побледнение кожных покровов). Характерны приливы - ощущение жара в верхней половине грудной клетки, коже лица и шеи, повышение потоотделения. Иногда отмечается субфебрилитет.

При проведении фармакологических проб (проба с β- блокаторами, солями калия) выявляется положительная динамика ЭКГ (отрицательные зубцы Т становятся положительными, сегмент ST возвращается на изолинию).

Аорталгия.Аорталгияхарактерна для таких заболеваний, как неспецифические аортиты, сифилитический аортит, врожденные аномалии аорты, атеросклеротические аневризмы аорты, аортиты при коллагенозах. Боль в груди при неспецифических аортитах обычно длительная и монотонная. При сифилитическом аортите она может иметь жгучий характер, локализуется за грудиной. В некоторых случаях боль весьма схожа с таковой при стенокардии.

При объективном исследовании выявляются признаки недостаточности аортального клапана (диастолический убывающий шум над проекцией клапана при сохраненном или усиленном II тоне на аорте), расширение восходящего отдела аорты или аортальной дуги, увеличение пульсового давления за счет повышения систолического давления, симптомы поражения ветвей (при неспецифическом аортите и атеросклерозе аорты): уменьшение или исчезновение пульсации левой сонной, левой подключичной, бедренной и других артерий.

8

При рентгенологическом исследовании определяется аневризматическое расширение восходящего отдела аорты или дуги ее. Аортография выявляет участки стеноза ветвей аорты. При сифилитическом поражении аорты реакция иммобилизации бледных трепонем положительная.

Расслаивающая аневризма аорты. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты чаще наблюдается при атеросклеротическом поражении аорты в сочетании с артериальной гипертонией. Боль очень интенсивная, по типу инфарктной, сочетается с коллапсом и анемией. Характерна резкая бледность кожных покровов. В связи с кровоизлиянием в перикардиальную сумку можно определить шум трения перикарда или прогрессирующее увеличение абсолютной сердечной тупости при перкуссии. Иногда появляются признаки "аортального порока": систолический и диастолический шум над аортой.

Информативным методом диагностики является чреспищеводнаяЭхоКГ и аортография.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта(Wolff-Parkinson-White) (WPW-синдром) обусловлен врожденной аномалией проводящей системы сердца. Боль часто сочетается с аритмиями (пароксизмальная тахикардия). При аускультации сердца нередко определяется усиленный I тон.

На ЭКГ обнаруживаются укорочение интервала PQ (меньше 0,12) и Д-волна, наслаивающаяся на зубец R.

Пролабирование митрального клапана(синдром пролабирования митрального клапана) может быть врожденным (нередко он сочетается с синдромом Марфана - Marfan) или приобретенным (при ревматическом вальвулите, склерозе сосочковых мышц сердца, после травм, при митральной недостаточности).

Часто боль в области сердца сочетается с сердцебиением. Боль обычно носит давящий или жгучий характер, локализуется обычно в 3-4-м межреберье слева от грудины, реже - за грудиной. В большинстве случаев боли могут продолжаться часами, усиливаясь при эмоциональных или физических нагрузках. В ряде случаев отмечается положительный эффект от приема нитроглицерина. При аускультации сердца выслушивается добавочный систолический тон ("систолический ритм галопа"), после которого следует короткий систолический шум.

Фонокардиограмма (ФКГ) подтверждает данные аускультации (систолический щелчок, систолический шум, следующий за ним). При ЭхоКГ исследовании – пролабирование створки или створок митрального клапана в полость левого предсердия в начале систолы.

Аномалия коронарных артерий (отхождение одной из коронарных артерий от легочной артерии - синдром Бланда - Уайта - Гарленда - Bland - White - Garland) проявляется приступообразными болями за грудиной, которые сопровождаются бледностью кожных покровов и потливостью. По своему характеру напоминают затяжной

9

приступ стенокардии. Жалобы на боли в сердце появляются в раннем детском возрасте. При объективном исследовании выявляется значительное увеличение размеров сердца в сочетании с аритмиями (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия).

На ЭКГ видны типичные для инфаркта изменения (патологический зубец Q или QS, смещение сегмента ST к верху от изолинии). При коронарографии выявляется аномалия отхождения одной из коронарных артерий (она отходит от легочной артерии).

Болезнь Кавасаки (Kawasaki). Болезнь Кавасаки встречается редко и возникает обычно в детском возрасте. На фоне лихорадки, поражения кожи и слизистых (покраснение, отек, экзантема), лимфаденопатии, артритов и дисфункции кишечника появляются аритмии, сильная боль за грудиной. На ЭКГ - признаки инфаркта миокарда. При разрыве аневризмы коронарной артерии возможна внезапная смерть. При биопсии выявляются гистологические изменения артерий по типу узелкового поражения.

Амилоидоз сердца (первичный и вторичный) может сопровождаться загрудинными болями, нередко по типу стенокардии, которые сочетаются с приступами сердцебиения и головокружения. При переходе больного в вертикальное положение могут наблюдаться обмороки. Часто возникают признаки сердечной недостаточности. При аускультации определяется добавочный III тон ("ритм галопа"). Часто наблюдаются ортостатическая артериальная гипотония и брадикардия. При первичном амилоидозе выявляются макроглоссия, периферические нейропатии; при вторичном амилоидозе – гепатолиенальный и нефротический синдромы, признаки надпочечниковой недостаточности (в сочетании с анамнестическими данными - гнойная инфекция и другие заболевания, приводящие к амилоидозу).

На ЭКГ нередко выявляются ЭКГ - признаки инфаркта миокарда. Регистрируются различные нарушения ритма (чаще - мерцательная аритмия), нарушения атриовентрикулярной и виутрижелудочковой проводимости. При выполнении ЭхоКГ исследования определяется уменьшение амплитуды движения стенки левого желудочка при нормальном размере левого желудочка в диастолу с увеличением его размера в систолу. Диагноз подтверждается данными биопсии, в том числе и биопсией сердца.

Опухоли сердца(миксомы левого и правого предсердия) сопровождаются болями в области сердца. В ряде случаев напоминающих типичную стенокардию. Нередко наблюдается субфебрилитет. Аускультация сердца выявляет признаки митрального порока, при этом шумы сердца (систолический или диастолический) зависят от положения тела. Они лучше выслушиваются в положении больного стоя. Имеются признаки сердечной недостаточности (правожелудочковой - при опухоли правого предсердия, левожелудочковой - при миксоме левого предсердия).

10

Эхо - кардиографически выявляются добавочная "тень" и дополнительные эхо-сигналы в полости предсердия. При контрастировании полостей сердца выявляются внутрисердечные образования.

Приопухоли перикарда(мезотелиоме), боли в области сердца нередко напоминают болевой синдром при стенокардии и сопровождаются повышением температуры и явлениями сердечной недостаточности (одышка, удушье, отеки, увеличение печени). Характерно и развитие верхнекавального синдрома (одутловатость лица, вздутие шейных вен, пастозность надключичных ямок). В поздней стадии заболевания развивается синдром сдавления средостения (одышка, кашель, ортопноэ, увеличение размеров средостения на рентгенограмме) в сочетании с признаками геморрагического выпотного перикардита: глухие тоны, отсутствие верхушечного толчка, низкий вольтаж ЭКГ, рентгенологические изменения.

Диагноз подтверждается пробной пункцией перикарда (геморрагический экссудат), данными ЭхоКГ, рентгенокимограммой и рентгенограммой с введением воздуха в полость перикарда.

Субаортальный стеноз. Субаортальный стеноз (идиопатическая гипертрофическаякардиомиопатия, обструктивнаякардиомиопатия) в ряде случаев сопровождается сердечными болями. Боли сочетаются с аускультативными признаками субаортального стеноза (систолический шум по левому краю грудины, систолический щелчок при сохранении II тона на аорте). Отмечается наклонность к аритмиям (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). Эхокардиографически определяется выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка. Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка превышает 1,3.

Болезни опорно-двигательного аппарата Шейная дископатия. Шейнаядископатия (остеохондроз шейного

отдела позвоночника) проявляется острой болью в шее, груди, чаще - кратковременной. Иногда боль длительная, напоминает "инфарктную" и не снимается сосудорасширяющими средствами. В других случаях боль тупая, начинается постепенно, сопровождается онемением руки.

Диагностике помогает пальпация болевых точек в области поперечных отростков шейных позвонков, трапециевидной и малой грудноймышц (определяется болезненность разной степени выраженности). Можно использовать разгрузочные (вытяжение шейного отдела позвоночника) и нагрузочные (надавливание на голову при ее наклоне к плечевому суставу) пробы, что сопровождается соответственно уменьшением или нарастанием симптомов кардиалгии. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях с использованием функциональных приемов выявляются

11

сглаживание лордоза, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, обызвествление дисков и продольной связки позвоночника, грыжевые узлы Шморля (Schmorl), экзостозы.

При добавочном шейном ребре клиническая симптоматика напоминает шейнуюдископатию. Кроме того, определяются онемение рук, уменьшение пульсации лучевых артерий при поднятии рук над головой.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляется добавочное шейное ребро.

Дископатия грудного отдела позвоночника. Боль при дископатии грудного отдела позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника) возникает внезапно при изменении положения тела и имеет диффузный, интенсивный характер (по типу вегеталгий). Боли нередко сопровождаются потливостью, чувством страха, скованностью движений. Характерно исчезновение боли после вытяжения позвоночника (поднятие больного под мышки). В ряде случаев боль носит опоясывающий характер по типу межреберной невралгии.

На рентгенограмме грудного отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза. Деструктивные изменения позвоночника наблюдаются при остеомиелите позвонков, их туберкулезном поражении, миеломе, метастазах опухоли.

Синдром Титце (Tietze). Рядом исследователей его развитие рассматривается как иммунная реакция на перенесенную вирусную инфекцию. Возникает резкая боль в груди с иррадиацией в руку и плечо, которая усиливается при движении, кашле, чихании, глубоком вдохе. Болевому синдрому предшествует кратковременная лихорадка. Характерна резкая болезненность в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер. Отмечается утолщение реберных хрящей (чаще - слева). Иногда поражается грудинно-ключичное сочленение с приступами острой боли над верхней частью грудины.

При рентгенографии грудной клетки выявляется очаговый остеопороз ребер и грудины.

Ксифоидалгия (ксифоидия) может быть вызвана различными заболеваниями органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями перигастрита, перидуоденита) и диафрагмы. Боль тупая, усиливается при движении, иногда сопровождается тошнотой и чувством стеснения в горле. Боли могут иррадиировать в шею, плечо, руки. Нередко имеет место болезненность при пальпации мечевидного отростка.

С целью дифференциальной диагностики проводится соответствующее обследование желудочного-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря) и диафрагмы

Синдром "скользящих реберных хрящей"обычно развивается после травмы позвоночника и грудной клетки. Причина боли - раздражение или ущемление межреберных нервов хрящами V1I1-X

12

патологически подвижных ребер или фиброзной тканью. Боль ноющего характера, чередуется с приступом острой боли («прострелами»). В области сердца она ощущается при левостороннем поражении ребер. Диагноз подтверждается пальпацией, при которой отмечается резкая местная болезненность.

В диагностике данного синдрома определяющей является прицельная рентгенография пораженных ребер.

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате сдавления шейно-плечевого сплетения ножкамилестничных мышц. Боли в груди имеют жгучий, распирающий характер, усиливаются при движении, поворотах шеи, с иррадиацией в шею, плечевые суставы. Нередко сопровождаются онемением и слабостью в руке на стороне поражения. Иногда наблюдаются вегетативные кризы в виде озноба, побледнения кожных покровов, потливости, учащенного мочеиспускания. Может отмечаться повышение артериального давления

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза.

Фибромиозит с поражением межреберных мышц, особенно левой половины грудной клетки, сопровождается тупой, усиливающейся при движениях болью. В анамнезе обычно травмы грудной клетки. Пальпация межреберных мышц болезненна, иногда можно прощупать плотные и чувствительные узелки.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма - Borncholm)

возникает обычно после вирусных заболеваний (вирусы Коксаки) и переохлаждения. Боль локализуется в нижней части грудной клетки, усиливается при вдохе, иррадиирует в верхнюю часть живота. Часто сопровождается повышением температуры тела. В ряде случаев при динамическом наблюдении можно выявить шум трения плевры над диафрагмой (диафрагмальный сухой плеврит).

Болезни легких и плевры.

Острый фибринозный плеврит. Острый фибринозный плеврит сопровождает воспаления легких. Боль в груди обычно связана с дыханием (усиливается при вдохе). Больной щадит пораженную сторону (дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне воспаления отстает при дыхании). Иногда больной занимает вынужденное положение в постели (сидит или лежит на больном боку). При аускультации легких определяется шум трения плевры (аускультацию желательно проводить при различных положениях больного: лежа, сидя, стоя, с наклонами). При пальпации можно выявить болевые точки в области грудной клетки: на пораженной стороне, между ножками кивательной мышцы (симптом Мюсси - deMussy), а также в области трапециевидной мышцы (на стороне поражения).

13

При рентгеноскопии определяются отставание пораженного легкого при дыхании, отставание купола диафрагмы, инфильтрация легочной ткани.

Спонтанный пневмоторакс. Для него характерно появление острой боли на стороне поражения, которая часто сопровождается одышкой и тахикардией. При перкуссии определяется тимпанический оттенок перкуторного звука. Иногда наблюдается смещение средостения (перкуторной сердечной тупости) в здоровую сторону. При левостороннем пневмотораксе сердце смещается вправо. Аускультативно определяется ослабление дыхания на стороне поражения. При рентгеноскопии и рентгенографии определяется присутствие воздуха в плевральной полости.

Инфаркт легкого. Инфаркт легкого возникает после тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В анамнезе - тромбофлебит глубоких вен мышц голеней, недавние оперативные вмешательства (чаще - на органах малого таза), роды. Нередко инфаркт легкого осложняет течение пороков сердца с декомпенсацией, ИБС с нарушением ритма сердца (мерцательная аритмия). Боль объясняется реактивным воспалением париетальной плевры в зоне инфаркта легкого, усиливается при дыхании, кашле, поворотах тела.

На рентгенограмме выявляется клиновидное затенение, на ЭКГ - признаки легочного сердца. Нередко выявляется частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Длябронхогенного ракахарактернапрактически постоянная тупая боль в грудной клетке. Следует отметить, что первоначально боль в груди может усиливаться при вдохе, затем становится постоянной.

На рентгенограмме выявляется ателектаз легкого или шаровидная тень (при периферической форме), на томограммах - сужение бронха в зоне затенения. Окончательно диагноз подтверждается бронхоскопией и бронхографией. Учитываются данные цитологического исследования мокроты (обнаружение атипичных, раковых клеток).

Первичные опухоли плевры. Первичные опухоли плевры сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Боль усиливается при дыхании. Часто развивается геморрагический плеврит (подтверждается пункцией плевральной полости).

Рентгенологически определяется затенение плевральной полости. В плевральномпунктате выявляется большое количество эритроцитов, атипичные мезотелиальные клетки.

Болезни желудочно-кишечного тракта Эзофагит. Эзофагит возникает после употребления острой или

горячей пищи, рефлюкс - эзофагит бывает проявлением ГЭРБ. Боль за грудиной появляется в момент приема пищи или после еды, может иррадиировать в спину, в межлопаточную область. В ряде случаев имеется связь болевых ощущений с актом глотания.

14

Рак пищевода.

Рак пищевода может сопровождаться загрудинными болями, которые усиливаются при глотании. Боли часто иррадиируют в спину Нередко больные с раком пищевода жалуются на чувство «застревания в пищеводе пищи», «пищевого комка».

Рентгеноскопия выявляет сужение пищевода с компенсаторным расширением его выше места сужения. При эзофагоскопии также определяются сужение пищевода и иногда участки изъязвления. Биопсия подтверждает диагноз рака (или саркомы) пищевода.

Кардиоспазм. При кардиоспазме боль часто локализуется за грудиной, иногда бывает достаточно интенсивной, иррадиирует в шею, челюсть, спину. Особенно характерна связь появления боли с приемом пищи.

Рентгеноскопия выявляет спастическое состояние пищевода. При этом используется проба с атропином (уменьшение или исчезновение спазма). Над областью сужения выявляется расширение пищевода.

Диафрагмальная грыжа. Диафрагмальная грыжа характеризуется болями, с локализацией в области грудины (ее нижняя треть) и иррадиацией в левое плечо. Боль сопровождается жжением в пищеводе, срыгиванием, саливацией, усиливается после приема пищи, в положении лежа. В положении стоя боль уменьшается или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воздухом ("залповая" отрыжка).

Рентгенологическое исследование с контрастированием органов желудочно-кишечного тракта в вертикальном и горизонтальном положениях больного (в том числе в положении Тренделенбурга) выявляет грыжевое выпячивание желудка в грудную полость. Информативны фиброэзофагогастроскопия. Иногда рационально проводить ирригоскопию кишечника (при подозрении на пролабирование толстой кишки через грыжевые ворота).

Болезни центральной и периферической нервной системы.

Диэнцефальный синдром. При диэнцефальном синдроме в анамнезе имеются указания на перенесенные черепно-мозговые травмы, сотрясение головного мозга, нейроинфекции. Приступы боли в сердце сопровождаются вегетативными реакциями (чувство страха, повышенное потоотделение, приливы, сердцебиение, ознобоподобная дрожь в теле, тахикардия). Характер болевого синдрома идентичен таковому при нейроциркуляторной дистонии. Окончание приступа сопровождается выделением большого количество бесцветной мочи.

На ЭКГ выявляются изменения зубцов Т, сегмента ST, исчезающие после приступа или проведения индераловой пробы. Для исключения преходящих нарушений мозгового кровообращения, опухоли диэнцефально-гипофизарной зоны и арахноидита необходима консультация невролога.

Сирингомиелия

15

При сирингомиелии боли в грудной клетке носят жгучий, пульсирующий, диффузный характер и часто возникают в ночное время суток. При объективном обследовании определяется ослабление или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранении осязательной и мышечно-суставной чувствительности (диссоциированное расстройство чувствительности).

Опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай (Herpeszoster)

характеризуется рецидивирующей приступообразной болью в грудной клетке. При этом в зонах пораженного сегмента определяются болевые точки. Характерно, что обычно на 3-4 день от начала болевого синдрома

взонах пораженного сегмента появляются лентообразные пузырьковые высыпания.

Из других заболеваний, сопровождаемых болями в грудной клетке, следует выделить болезни молочных желез у женщин и воспаление поверхностных вен грудной стенки.

Из заболеваний молочных желез, сопровождаемых болевым синдромом в грудной клетке, следует выделить мастит левой молочнойжелезы. Часто боли при этой патологии иррадиируют в подмышечную область, левую руку и шею. При пальпации молочной железы отмечается резкая болезненность, нередко гиперемия кожи и повышение температуры тела.

При поражении молочной железы раковой опухолью боль в груди носит режущий или колющий характер, появляется на поздних стадиях заболевания, когда опухоль можно легко пропальпировать.

Диагноз подтверждается специальными методами исследования (теплография, ультразвуковое исследование молочной железы, биопсия).

При болезни Мондора (Mondor) боль в груди связана со шнуровидным тромбофлебитом в области передней и боковой стенки грудной клетки. Чаще болеют женщины. При пальпации определяются шнуровидные болезненные уплотнения на передней поверхности груди,

вподмышечной области.

Таким образом, мы разобрали одну из основных и значимых проблем современной медицины – ведение больных с синдромом боли в грудной клетке в амбулаторных условиях. Изучение представленного материала позволит не только дифференцировать синдромы со схожими клиническими проявлениями, но и определять наиболее опасные состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства.

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа, 2013 – 688 с.

Дополнительная

16