виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских,
профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование,
восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.
ИПР содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия(реконструктивная хирургия, восстановительная терапия, санаторно-
курортное лечение, протезирование). ИПР может быть разработана на 1 год, 2
года и бессрочно. При необходимости внесения дополнений или изменений в индивидуальную программу реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)
оформляется новое направление на медико-социальную экспертизу и составляется новая ИПР.
Ведущими методами реабилитации являются:
Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 29 июня 2011 г. № 624н г. Москва "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"
33
Список изменяющих документов (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н, Приказов Минздрава России от 02.07.2014 N 348н, от 02.07.2014 N 349н, с изм., внесенными решениями Верховного Суда РФ от 17.04.2013 N АКПИ13-178, от 25.04.2014 N АКПИ14-105).
2 . Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10).
Рекомендации Минздрава РФ и Фонда соц. страхования РФ. - М., 2000.
3.Приказ Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь. от 31 января 2007 г. N 77
4.Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
5.Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1345н "Об утверждении порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности".
6.Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".
7.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 мая 2002г. № 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-
профилактических учреждениях".
8. Приказ Минтруда России № 664н от 29.09.2014г. Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-
социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
9. В. В. Авдеев. Типичные ошибки при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. - Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях// 15 (303) – 2012, с. 18-23
34
10.http://www.rosmedlib.ru/
11.http://www.medi.ru
12.http://www.bibliomed.ru
13.http://www.garant.ru/
35
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Определение
Боль в груди – это патологический синдром, при котором основнымпризнаком является боль в области грудной клетки различной интенсивности, продолжительности, различного характера, и различной этиологии.
Актуальность
Боль в грудной клетке достаточно распространенный в клинической практике синдром. Так в среднем 65% населения нашей страны страдает болевым синдромом в области грудной клетки.
Как правило, его ассоциируют с заболеваниями сердца. Однако причины боли в области грудной клетки разнообразны, среди них множество заболеваний, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы.
Боль в области грудной клетки может свидетельствовать как об опасных для жизни состояниях, когда больному необходима экстренная медицинская помощь, так и о преимущественно функциональных нарушениях, не требующих немедленной госпитализации. Несвоевременное распознавание тяжелого заболевания, например, инфаркта миокарда или расслаивающей аневризмы аорты, может привести к запоздалому оказанию медицинской помощи. С другой стороны, гипердиагностика стенокардии имеет вредные психологические, а также социально-экономические последствия, включая проведение ненужного дорогостоящего инструментального обследования. Поэтому основы дифференциальной диагностики болей в сердце необходимо знать врачу независимо от его специальности.
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке основывается, прежде всего, на детальной характеристике болевого синдрома. При этом учитываются такие важные признаки, как
2
локализация, иррадиация, характер боли, ее длительность, провоцирующие и купирующие боль факторы.
Подход к больному с болью в области сердца.
I. При детальном расспросе важное значение имеет уточнение характеристик болевого синдрома и в частности факторов, вызывающих и облегчающих боль.
1)Так, еѐ усиление при дыхании и кашле указывает на вовлечение плевры, перикарда или средостения, а также возможность поражения структур грудной стенки, для которого характерна связь с движением.
2)Заболеваниям пищевода и желудка свойственна связь боли с приемом пищи.
3)Положительный эффект от приема нитроглицерина характерен для ангинозной боли, а также кардиоспазма и может отмечаться также при болезнях пищевода. Чтобы полагаться на этот признак, необходимо уточнить время наступления эффекта. Следует также иметь в виду, что при нестабильности стенокардии нитроглицерин может не уменьшать боль, которая в этом случае очень интенсивная.
II. Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить также при наличии характерного симптома или синдрома, которыми сопровождается боль.
1)Так, затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода и кардиоспазма, но может отмечаться и при аневризме аорты.
2)Сочетание боли с резкой артериальной гипотензией и одышкой требует дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты, а с одышкой и цианозом – оценки возможности также пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца и легочной гипертензии.
3) При повышении температуры тела следует подумать о воспалительных и опухолевых заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, остром перикардите, особенно инфекционном, ревмокардите с высокой активностью процесса.
Необходимо подчеркнуть, что значимость любого отдельно взятого симптома не следует переоценивать.
III. Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании.
1)Так, наличие при осмотре цианоза свидетельствует о гипоксемии, обусловленной либо сердечной, либо дыхательной недостаточностью.
2)Ксантелазмы указывают на гиперлипопротеинемию.
3)При неодинаковом АД на обеих руках необходимо подумать о расслаивающей аневризме аорты.
4)Важное диагностическое значение имеет воспроизведение боли и выявление болевых точек при пальпации грудной стенки и пассивных движениях головой и плечом. При этом весьма убедительным является
3
устранение локальной боли путем инфильтрации местноанестезирующим средством.
5)При исследовании легких можно обнаружить шум трения плевры, инфильтрат или застой.
6)Аускультация сердца позволяет обнаружить грубые шумы вследствие пороков сердца, шум трения перикарда и акцент II тона над легочной артерией, указывающий на легочную гипертензию.
7)При исследовании живота можно заподозрить язвенную болезнь или холецистит.
8)Полезным бывает исследование, именно, в то время, когда больной испытывает боль, с регистрацией ЭКГ и оценкой эффекта тех или иных методов еѐ купирования.
Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы ИБС. Стенокардия характеризуется приступообразными (чаще за
грудиной), кратковременными (обычно не более 10 мин) болями. Отмечается быстрый эффект от приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо и руку. При стенокардии Принцметала (Prinzmetal) приступы боли возникают в покое и в ночное время, часто сопровождаются нарушением ритма. Важным для диагностики является возникновение болей во время ходьбы, физического или эмоционального напряжения. При исследовании больных можно выявить признаки атеросклероза аорты, периферических артерий. Часто ИБС сочетается с артериальной гипертонией.
Выявляются ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, уплощенные или отрицательные зубцы Т) в момент болей, при физических или психологических тестах. В ряде случаев выявлению ишемии миокарда помогает ЭКГ-мониторирование по Холтеру.
ИБС: острый инфаркт миокарда. При остром инфаркте миокарда развивается тяжелый и длительный (свыше 30 мин) приступ болей в грудной клетке, сопровождаемый потоотделением, нарушением ритма, гипотонией. Боли не снимаются приемом нитроглицерина. I тон на верхушке сердца глухой, появляется добавочный III или IV тоны. Иногда выслушивается шум трения перикарда. Появление систолического шума позволяет предполагать субэндокардиальную форму инфаркта. Температура тела чаще повышается на 2-е сутки болезни.
На ЭКГ выявляются очаговые изменения (патологический зубец Q или QS, смещение ST кверху, выпуклой формы - при субэпикардиальной форме, или смещение ST книзу - при субэндокардиальной форме; отрицательные зубцы Т). Повышается уровень ферментов крови (ACT, КФК, ЛДГ), тропонина Т (в первые часы и до 3-5 день болезни) миоглобина крови. Увеличивается количество лейкоцитов крови. В дальнейшем отмечается ускорение СОЭ. Следует учитывать динамические изменения па ЭКГ (постепенная нормализация ЭКГ). В
4
ряде случаев выявлению ишемии миокарда помогает ЭКГ-мониторирование по Холтеру.
Острый коронарный синдром. В последние годы в зарубежной литературе появился термин "острый коронарный синдром", который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. Клинические варианты нестабильной стенокардии - впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, вариантная (стенокардия Принцметала), ранняя постинфарктная стенокардия.
Имеется несколько вариантов дебюта ИБС: первые приступы стенокардии возникают при физической нагрузке и относительно стереотипны, в других случаях приступы стенокардии нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант - спонтанные приступы болей длительностью 5-15 минут, не исключены и затяжные ангинозные приступы. Возможные исходы: острый инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, прогрессирование болей, регрессия симптомов. В основе стенокардии Принцметала (встречается около 5% среди больных ИБС) лежит спазм неизмененных коронарных артерий: приступы стенокардии возникают в покое, сопровождаются преходящими изменениями ЭКГ, профузным потом, сердцебиением, иногда обмороком).
В настоящее время выявлено, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов ("осложненная тромботическая атеросклеротическая бляшка"). Дестабилизация бляшки может быть связана с воспалением (хламидии, хеликобактер, вирусы). Вводится понятие "вторичная нестабильная стенокардия" - при наличии факторов, усугубляющих ишемию: анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность; и первичная нестабильная стенокардия, а также ранняя постинфарктная стенокардия (развитие стенокардии в течение первых 2-х недель после острого инфаркта миокарда).
Наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда; повышение кардио-специфических ферментов в крови (КФК, КФК - MB, ЛДГ, ACT, тропонин Т); преходящий лейкоцитоз, повышение С-реактивного протеина (при воспалении атеросклеротической бляшки); нарушения подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости – по данным ЭХОКГ; очаговое или диффузное включение радионуклида (при сцинтиграфии миокарда с Тс 99 м пирофосфатом), данные коронарографии (оценивается степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла).
Постинфарктный синдром. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) проявляется плевроперикардитом на 3-4-й неделях от начала острого инфаркта миокарда. Боль в области сердца острая, режущая, длительная, усиливается при вдохе и перемене положения тела,
5
сопровождается лихорадкой. При аускультации сердца удается выслушать шум трения перикарда, усиливающийся на вдохе (плевроперикардит). При динамическом наблюдении появляются признаки экссудативного процесса в перикарде или плевральной оболочке. В диагностике учитываются связь плевроперикардита с перенесенным острым инфарктом миокарда, одновременное развитие пневмонии, артралгии, длительное сохранение лихорадки. Характерно быстрое исчезновение симптомов после назначения кортикостероидов.
В крови обнаруживается лейкоцитоз. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет инфильтрацию легочной ткани, либо скопление экссудата в плевральной или перикардиальной полости, подтверждаемое при ультразвуковом исследовании грудной клетки.
Перикардиты. Перикардиты в подавляющем большинстве случаев имеют вирусную этиологию. Характерна интенсивная боль за грудиной (напоминающая боль при остром инфаркте миокарда) и сопровождается лихорадкой. Диагностическое значение имеет связь боли с движением. Выслушивается шум трения перикарда, чаще - при фибринозных перикардитах. Для экссудативного перикардита характерны расширение абсолютной сердечной тупости при перкуссии и симптомы сдавления полых вен (набухание вен шеи, отеки ног, увеличение размеров печени), глухость сердечных тонов. Температура тела повышается с первых часов болезни. Часто наличие полисерозита (при экссудативном процессе).
На рентгенограмме выявляется сглаженность левых дуг сердечной тени или треугольная форма сердца (при экссудативном перикардите). На ЭКГ могут иметь место инфарктоподобные изменения, но без дискордантности в смещении сегмента ST (при сухом перикардите), низкий вольтаж, отрицательные волны Т (при выпотном перикардите). В дополнение к перечисленным клиническим признакам для выявления экссудативного перикардита используется рентгенокимография (отсутствие зубцов пульсации миокарда в проекции заднего контура сердца на боковых кимограммах - в зоне максимального скопления жидкости, ослабление пульсации сердца). При Эхокардиографическом исследовании обнаруживаются "полоска выпота" между эпикардом задней стенки левого желудочка и перикардом, избыточная экскурсия движений наружных контуров сердца. В крови выявляют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При экссудативном перикардите повышается венозное давление (обычно выше 200 мм вод.ст.).
Инфекционный миокардит. При инфекционном миокардите (вирусном, бактериальном) боль в области сердца и левой половине груди отличается монотонностью и длительностью, без иррадиации, не исчезает после приема нитроглицерина. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной вирусной или носоглоточной инфекцией. Выражен астенический синдром (слабость, адинамия, потливость) в сочетании с явлениями сердечной недостаточности (тахикардия, увеличение печени, отеки) и различными дисритмиями.
