Методички к занятию
.pdf9.В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии (с возможным назначением антидепрессантов), восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание.
10.Обязательно использование ортезов для суставов и специальных приспособлений, которые облегчают выполнение тех или иных функций: толстые ручки у столовых приборов, высокий стул, кровать, сидение для унитаза, дополнительные ручки в ванной комнате и т.д.
Особенности клиники, диагностики и лечения остеоартроза у больных в пожилом и старческом возрасте
ОА поражает до 40 % людей старше 60 лет. В основе ОА лежит дестабилизация процессов синтеза в клетках хряща. Этот процесс затрагивает весь сустав с его связками, суставной сумкой, сухожилиями.
Особенности лечения остеоартроза в пожилом возрасте:
1.Основной метод лечения заболевания - снятие нагрузки с суставов.
2.При назначении НПВП пожилым больным используют средние и малые дозы. Индометацин, с учетом отрицательного воздействия на метаболизм хряща и выраженных побочных действий, должен быть исключен из терапии пожилых пациентов.
Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с анемическим синдромом
Заболеваемость в пожилом и старческом возрасте характеризуется полиморбидностью, т.е. накоплением заболеваний, среди которых весьма значимое место занимает анемия. Чаще анемия у пожилых является не самостоятельной нозологической формой, а следствием хронических заболеваний воспалительного, неопластического, эндокринологического характера.
Кроветворение (в том числе эритропоэз), его эффективность и качество
впожилом и старческом возрасте не ухудшаются, сохраняются возможности репарации и эффективной регуляции при исключении патологического влияния сопутствующих заболеваний.
Механизм развития анемии у пожилых может быть различным.
- ЖДА на фоне длительных хронических кровопотерь составляют почти половину случаев анемии у пациентов старшего возраста. Чаще причиной ЖДА служат скрытые кровотечения, при эрозивно-язвенном поражении желудка или двенадцатиперстной кишки, при геморрое, онкологической патологии;
-В12- и фолиеводефицитные, которые, как правило, диагностируются в возрасте старше 50—60 лет, проявляются поражениями кроветворной, желудочно-кишечной и нервной системы. Указанные анемии развиваются в результате недостаточного поступления в организм витамина В12 или фолиевой кислоты, что связано с нарушением содержания гастромукопротеина (внутреннего фактора, вырабатываемого в фундальном отделе желудка), который соединяется с пищевым витамином В12 и обеспечивает его всасывание. Помимо типичной В12-дефицитной анемии в пожилом возрасте может наблюдаться агастральная В12-дефицитная анемия, которая развивается в среднем через 7—8 лет после гастрэктомии, по мере использования запасов витамина В12;
-анемии, вызываемые хроническими заболеваниями почек, развиваются постепенно, по мере снижения выработки эритропоэтина и при отсутствии адекватной заместительной терапии, отличаются упорным прогрессированием даже на фоне трансфузионного лечения;
-анемии при длительном хроническом воспалении. Влияние избыточной продукции таких воспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли (ТNF), интерлейкин 1, γ-интерферон, могут вызвать ухудшение регулирующей функции эритропоэтина по отношению к эритропоэзу, а также нарушения перераспределения железа, приводя к развитию железоперераспределительной анемии.
Клиническая картина анемии у пожилых маскируется разнообразием симптомов основного заболевания, превалированием сердечно-сосудистых и церебральных проявлений.
Развитие анемии у пожилых сопровождается значительным ухудшением качества жизни (снижение умственной и физической активности, быстрая утомляемость, подавленное настроение), отягощает течение имеющейся патологии и создает угрозу преждевременной смерти. Развитие анемии в пожилом возрасте сопряжено с нарушением когнитивных функций — снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания.
Необходимо также отметить, что у старых людей относительно чаще развивается анемический криз в виде анемической комы; это требует немедленной противоанемической терапии, вплоть до переливания эритроцитной массы (большая дополнительная нагрузка на организм).
Особенности лечения анемий в пожилом возрасте:
1.Лечение должно быть достаточно интенсивным. Но в то же время поскольку у многих больных имеется несколько хронических заболеваний, и они хуже переносят лекарственные препараты, нередко применяется постепенное достижение лечебной дозы с целью получения толерантности к препарату.
2.Терапия ЖДА не отличается от таковой в более молодом возрасте. Но у старшей возрастной группы на создание запасов в среднем требуется до 3-4 месяцев.
3.Лечение анемии хронических заболеваний у старшей возрастной группы определяется их патогенезом.
4.Лечение В12- и фолиеводефицитных анемий — заместительное, начинается тотчас после установления диагноза. Схемы лечения не отличаются от таковых в более молодом возрасте. Соблюдение режима поддерживающей терапии обязательно, особенно в преклонном возрасте, так как рецидив дефицита витамина В12 наступает всегда (через 1—2 года или несколько лет), в том числе при неблагоприятных обстоятельствах (инфекционных болезнях, стрессах, хирургических вмешательствах, травмах
ит.д.).
5.Патогенетический принцип является основой терапии.
6.Терапия анемии у пожилых требует диспансерного наблюдения с более частым, чем у молодых, систематическим (не реже 1 раза в 2—3 месяца) контролем гематологических показателей.
Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями пищеварительной системы
Язвенная болезнь
В пожилом и старческом возрасте следует разграничивать 2 варианта развития заболевания:
длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившая периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных. Данный вариант отличается от такового у лиц молодого и среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и двенадцатиперстная кишка), более продолжительными обострениями и более медленным рубцеванием язвенного дефекта;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте («поздняя язвенная болезнь»).
В патогенезе поздней язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (атеросклеротические изменения сосудов желудка, снижающие трофику его слизистой оболочки). Также имеет значение то, что она развивается на фоне ИБС, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного
диабета и других заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.
Особенности клинической картины поздней язвенной болезни:
чаще локализуется в субкардиальном отделе и теле желудка,
нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной,
болевой синдром и диспепсические расстройства часто очень слабо выражены,
могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи,
атакже сезонность обострений,
уровень секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста (особенно при локализации язвы в желудке) оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста,
более тяжелое течение заболевания, что проявляется прежде всего в более значительных размерах язвенного дефекта (особенно при локализации в желудке) по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста,
частота желудочно-кишечных кровотечений (мелена) почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста.
При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы. Подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.
В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как:
короткий (как правило, менее 1 года) анамнез заболевания,
локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
очень значительные размеры язвы,
выраженное похудание и отсутствие аппетита,
анемия и ускорение СОЭ,
гистаминустойчивая ахлоргидрия,
характерные рентгенологические данные (обнаружение «ниши» неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность
икровоточивость краев язвы и др.). Окончательный диагноз устанавливается по данным гистологического исследования.
Лечение больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста строится по общепринятой схеме: при обнаружении пилорического геликобактера проводится эрадикационная терапия, проводят базисный курс антисекреторных препаратов. Из-за часто медленного рубцевания гастродуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста курс базисной антисекреторной терапии, необходимый для полного заживления язвы, может продолжаться у таких пациентов до 10–12 нед.
При наличии у больного пожилого возраста язвенной болезни, не ассоциированной с пилорическим геликобактером, с целью заживления язвы проводится только антисекреторная терапия. После достижения рубцевания язв таким пациентам во избежание рецидивов показан ежедневный поддерживающий прием антисекреторных препаратов, чаще всего в половинных дозах.
Особенности клиники, диагностики и лечения НПВП - гастропатий у больных в пожилом и старческом возрасте
Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВП, часто бывают острыми, множественными и манифестируются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений отмечается при приеме таких НПВП, как пироксикам, кетопрофен, индометацин.
Лечение гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВП, у лиц пожилого возраста включает, в первую очередь, уменьшение дозы или полную отмену приема нестероидного противовоспалительного препарата. Если его отмена по каким-то причинам оказывается невозможной, противоязвенная терапия проводится на фоне продолжающегося приема НПВП. При этом сроки заживления язвенных поражений естественно увеличиваются.
Препаратами выбора для лечения гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВП, являются блокаторы протонного насоса, которые назначают в стандартных дозах (омепразол 40 мг в сутки, лансопразол 60 мг в сутки и др.).
Наличие H.pylory и прием НПВП являются двумя независимыми факторами риска язвообразования.
Особенности клиники, диагностики и лечения патологии печени у больных в пожилом и старческом возрасте
Хронические диффузные заболевания печени в гериатрической практике часто протекают бессимптомно.
Самой частой причиной диффузных изменений паренхимы печени у пациентов пожилого возраста, обнаруживаемых при ультразвуковом обследовании, является стеатогепатоз. Способствуют формированию стеатоза патология, сопряженная с интенсификацией свободно-радикального окисления: сахарный диабет, ожирение, воспалительные заболевания кишечника, поджелудочной железы.
Особенностью эпидемиологии гепатита В у людей старше 65 лет является ее невысокая распространенность.
У лиц пожилого и старческого возраста цирроз печени обнаруживается чаще, чем хронический гепатит, преимущественно у мужчин.
Печеночная энцефалопатия является составным компонентом сложной неврологической симптоматики, обусловленной другой органической
патологией: дисциркуляторной энцефалопатией, последствием острого нарушения мозгового кровообращения, артериальной гипертензией.
Для заболеваний печени в пожилом возрасте характерно ослабление антитоксической, в частности фармакометаболизирующей, функции органа.
Пожилой возраст считается одним из факторов плохого ответа на терапию препаратами интерферонов.
Дезинтоксикационная терапия, традиционно основывающаяся на гемодилюции и форсировании диуреза, у пожилых ограничена реальной угрозой сердечной недостаточности вследствие гиперволемии и слабого ответа на мочегонные средства при возрастной недостаточности функции почек.
Методы лечения, применяемые в гериатрической практике, даже самые активные, не приводят, как правило, к излечению, но влияют на качество жизни.
Деонтология общения с больными пожилого возраста
По данным современной геронтологии самочувствие пожилых людей определяется больше из субъективной оценки пациентом состояния своего здоровья, нежели на основе объективных данных обследования и наблюдения. Поэтому при назначении лечения необходимо ориентироваться в том числе и на восприятие больным своего лечения. Для максимально эффективного лечения необходимо выполнение нескольких условий:
Как можно конкретнее формулировать диагноз и цели лечения;
Связать постановку социальных и психологических целей с лечением;
Задействовать в процессе лечения родственников пациента;
Чётко определять даты следующих консультаций и даты проведения обследований, обеспечивая тем самым ощущение непрерывности наблюдения и лечения;
Постараться установить с пациентом доверительные отношения;
Подробно доводить до больного все успехи, достигнутые в лечении, даже если это не улучшение, а достижение стабильного состояния.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:
Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.
Дополнительная:
1.Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.
2.Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
3.А.Н. Бартко “ Биомедицинская этика: к вопросу о философских основаниях концепций субъективности и современная теория морали ”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Стр. 126 – 137, Москва – 1993г.
4.П. А. Леус. Этика врача-стоматолога в обществе. – М.:Медицинская книга, 2006г.
5.О. М. Лесняк. О роли пациента в современном диагностическом и лечебном процессе. http://vestnik.okb1.mplik.ru/001.html
6.Основы геронтологии и гериатрии: учебное пособие / А. Б. Погодина, А. Х. Газимов.-Ростов-на-Дону:Феникс, 2007г.
7.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. / А. Г Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов, И. Е. Тюрин, С. А. Рачина. – М.:Российское респираторное общество, МАКМАХ, 2010г.
8.Диагностика и лечение артериальной гипертензии: национальные рекомендации / М.:ВНОК, 2010г.
9.Диагностика и лечение стабильной стенокардии: национальные рекомендации / М.:ВНОК, 2009г.
10.Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности: национальные рекомендации / М.: Сердечная недостаточность, Том 11, №1 (57), г.
11.http://journal.nephrolog.ru/ckd/
12.Рафальский В.В. Особенности выбора антимикробной терапии при осложненных инфекциях мочевыводящих путей // Consilium medicum, 2004. – Т. 6. - № 7. – С. 466 - 472.
13.Хроническая обструктивная болезнь легких // Практическое руководство для врачей. – М, 2004. – 61 с.
14.Журналы: «В мире лекарств», «Медицинский вестник», «Международный Медицинский Журнал», «Российский кардиологический журнал», «КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ», «Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология», «Пульмонология», «Consilium меdicum».
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Сложные вопросы экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности
Актуальность
Врачебная экспертиза нетрудоспособности является важнейшей сферой медицинской и практической деятельности, тесно соприкасающейся с клиническими дисциплинами, системой социального страхования и социального обеспечения. От организации и качества проведения экспертизы нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях в значительной степени зависит оценка состояния здоровья населения и анализ экономических потерь, которые несет общество вследствие заболевания. Поэтому одним из наиболее ответственных и сложных разделов практической деятельности лечащего врача любой специальности является изучение и возможность проведения медицинской экспертизы, и в первую очередь, экспертизы временной нетрудоспособности. Так, более половины всех посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений и более двух трети всех случаев госпитализации в стационары связаны с необходимостью решения вопросов временной нетрудоспособности и проведением ее врачебной экспертизы.
Основные вопросы проведения медицинской экспертизы, включая экспертизу временной нетрудоспособности, освещены в дидактической единице №2, материалах лекции и детально обсуждались в ходе практического занятия. В данной методической разработке представлены сложные вопросы экспертной работы, наиболее частые ошибки, которые допускаются при проведении
1