Методички к занятию

гипокалиемии. Необходимо учитывать и тот факт, что β2-адренорецепторы с возрастом утрачивают свою чувствительность, поэтому эффективность β2агонистов снижается у пожилых.

Снизить выраженность токсического влияния β2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза β2-агониста ниже, чем при монотерапии.

2. Наиболее частыми причинами инфекционного обострения ХОБЛ у пациентов старше 65 лет являются H.influenzae, H.parainfluenzae, Str. рneumoniaе, M. Cattarrhalis, Enterobacteriaceae. Лечение антибактериальными препаратами следует проводить при наличии трёх симптомов: усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты; или наличия двух симптомов, один из которых – гнойная мокрота; или при наличии любых симптомов, если требуется искусственная вентиляция лёгких.

В качестве средств первого ряда при лечении пожилых больных с инфекционным обострением ХОБЛ рекомендованы:

респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

полусинтетические пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), амоксициллин + сульбактам (уназин),

ципрофлоксацин

цефалоспорины II, III поколения – цефуроксима аксетил (зиннат).

Длительность лечения пожилых больных с бронхитом составляет 7-10 дней.

Другие принципы терапии ХОБЛ соответствуют общепринятым стандартам.

Бронхиальная астма

Диагностика БА у больных пожилого и старческого возраста затруднена по следующим причинам:

восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено, что, вероятно, связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушениям ощущения увеличенной респираторной нагрузки.

пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний; более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья.

почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание.

пожилые больные нередко имеют более выраженную, чем у пациентов молодого возраста, бронхиальную обструкцию и меньшую ее обратимость после ингаляции бронхолитика. В ряде случаев это затрудняет дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ.

Диагностика БА у пожилых проводится в соответствии с общепринятыми принципами, однако существуют определенные особенности:

в связи с трудностью интерпретации клинических симптомов к обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. В качестве бронхолитика у пожилых предпочтительнее использовать комбинацию β2-агониста и холинолитика (беродуал).

для оценки вариабельности нарушений бронхиальной проходимости используется пикфлоуметрия. Из-за снижения остроты зрения и нарушений памяти ее выполнение пациентами пожилого и старческого возраста может быть затруднено.

Особенность БА у пожилых заключается в том, что она увеличивает риск госпитализации (в 2 раза и более), значительно снижает качество жизни пациентов и может явиться причиной летального исхода. Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых.

Особенности лечения БА у больных в пожилом и старческом возрасте: также как и у лиц молодого и среднего возраста целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности, включая физическую нагрузку, нормальных показателей функции легких, предупреждение обострений, побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности. Объем базисной терапии зависит, прежде всего, от степени тяжести БА.

Не исключено, что высокие дозы иГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для их профилактики больной должен полоскать рот водой после каждой ингаляции иГКС. Пациентам, получающим терапию иГКС, должна 1 раз в год выполняться денситометрия. В соответствии с данными денситометрии терапия может быть дополнена препаратами кальция, витамином D3, антирезорбтивными препаратами.

Фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт) более удобны для пожилых пациентов, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками.

При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать β2-агонисты. Эти препараты следует назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться.

Прием таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию выраженных побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста.

Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента. Нередко из-за артроза, тремора у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, поступление лекарств из которых активируется вдохом пациента (турбухалер, система "Легкое дыхание" и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться.

Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно) и введение поливалентной пневмококковой вакцины (в возрасте старше 65 лет).

Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертония

Распространенность АГ у лиц старше 65 лет превышает 50% . Наличие повышенных цифр артериального давления (АД), особенно систолического, связано с повышенным риском ИБС, инсультов, сердечной и почечной недостаточности. Особенностью клинических проявлений АГ у пожилых пациентов являются длительное латентное течение, высокая частота поражения органов-мишеней, постепенное развитие гипертонических кризов. В диагностике АГ у пожилых в последние годы все большее значение приобретает суточное АД-мониторирование (СМАД), позволяющее более точно диагностировать наличие АГ, решить вопросы дифференциальной диагностики первичных и вторичных форм АГ, а также тактики ведения больных с АГ.

Особенности лечения АГ в пожилом возрасте:

Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и в общей популяции.

Лечение следует начинать с немедикаментозной терапии, в частности с ограничения потребления поваренной соли и снижения веса.

Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст. Оптимальный уровень ДАД точно не определен, однако снижение ДАД < 70 мм рт.ст. сопровождается плохим прогнозом.

Начальная доза у пожилых может быть снижена, вместе с тем, у большинства больных для достижения эффекта требуется назначение стандартных доз препаратов.

Следует обратить внимание на большую вероятность ортостатической гипотонии, в связи с чем следует измерять АД также в положении стоя.

Особенностью медикаментозной коррекции АГ в гериатрии является тщательный выбор препаратов с учетом сопутствующей патологии. В целом при лечении АГ в пожилом возрасте можно использовать антигипертензивные препараты разных классов.

ИБС. Стенокардия

Пожилые больные составляют большинство больных с ИБС. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС.

Особенности ИБС в пожилом возрасте:

атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий,

чаще встречается стеноз левой коронарной артерии,

сниженная сократительная функция левого желудочка,

нередко имеется сопутствующая патология – сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ,

выше распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда.

Особенности диагностики:

нужно особенно тщательно соблюдать анамнез, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, высокую распространенность атипичных форм стенокардии (эквивалентом стенокардии может быть одышка),

значение нагрузочных проб ограничено из-за сопутствующей патологии дыхательной и опорно-двигательной систем, а также исходных изменений комплекса QRST ,

риск осложнений при плановых инвазивных вмешательствах у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не является противопоказанием для направления больного на КАГ.

Лечение больных ИБС пожилого возраста соответствует общепринятым стандартам. Следует отметить, что пожилые больные подвержены большему риску побочных явлений при приеме лекарственной терапии, в связи с чем при наличии показаний назначать препараты следует с минимальной дозы, увеличивая постепенно, контролируя побочные явления.

ХСН

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено большим количеством факторов:

наличие изменений, формирующих так называемое старческое сердце, основным субстратом которого является накопление амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, что меняет их структуру и функцию,

склероз и атрофия миокарда, возникающие вследствие возрастных функциональных и обменных нарушений.

Особенностью клинических проявлений ХСН у пожилых служит наличие атипичной клинической картины, что позволяет выделить несколько «масок» ХСН:

«аритмическая» - центральное место занимают нарушения ритма и проводимости сердца и связанные с ними жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение редкого его биения,

«абдоминальная» - центральное место занимают жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в верхней половине живота, метеоризм, запоры, которые обусловлены застойными явлениями в ЖКТ,

«легочная» - доминирующими жалобами являются одышка, кашель, связанный с физической нагрузкой,

«церебральная» - симптомы, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга (слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, дезориентация и др.),

«почечная» - олигурия, небольшое количество белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

Сучетом атипизма клиники ХСН большое значение приобретает метод эхокардиографии, позволяющий выявить нарушение как систолической, так

идиастолической функции ЛЖ.

Основные принципы лечения ХСН у пожилых соответствуют таковым у лиц более молодого возраста. С учетом большего риска побочных явлений при приеме лекарственной терапии следует назначать препараты с минимальной дозы, увеличивая постепенно, контролируя побочные явления.

Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями мочевыделительной системы

С возрастом все органы мочеполовой системы претерпевают изменения структурного и функционального характера:

Значительно снижается пролиферация почечных клеток, интенсивность их деления, а количество нефронов и масса почек к 70-80 годам уменьшается на одну треть.

Происходит удлинение мочеточников, снижается тонус гладкой мускулатуры, местный и общий иммунитет, возникают рефлюксы на разных уровнях мочевыводящей системы.

После 60 лет снижаются эффективный почечный плазмоток, кровоток до 42%, повышается сосудистое сопротивление в почках и уровень фильтрационной фракции.

При физиологическом старении нарушение выделительной функции не достигает степени развития хронической почечной недостаточности (концентрация мочевины в крови не превышает 5 ммоль/л).

В процессе старения наступает некоторая атония мочеточников, мочевого пузыря.

При некоторых заболеваниях изменяется состав мочи: сахарный диабет, подагра, мочекаменная болезнь.

Хронический гломерулонефрит

У гериатрических больных преобладают гипертонический и нефротический варианты ХГН.

Пиелонефрит

Острый пиелонефрит – частое, а хронический – наиболее распространенное заболевание у пожилых и старых людей.

Острый пиелонефрит обычно протекает латентно, атипично. Проявляется общей слабостью, адинамией, апатией. Симптом Пастернацкого, боль при бимануальной пальпации почек мало выражены. Температура тела повышена до субфебрильных цифр, в крови умеренный лейкоцитоз, часто повышенная СОЭ. Наиболее типичные и постоянные признаки – дизурические явления, лейкоцитурия, незначительная гематурия

ицилиндрурия, длительное течение.

Впожилом возрасте наблюдается рост заболеваемости хроническим пиелонефритом. У женщин это обусловлено изменениями в период менопаузы: происходит замещение лактобактерий кишечной палочкой (E.coli), что связано со снижением продукции эстрогенов. У мужчин пиелонефрит чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с гипертрофией простаты.

Хронический пиелонефрит у пожилых и старых больных отличается в большинстве случаев монотонным с отсутствием четких периодов обострения и ремиссии течением, редкими и менее выраженными отеками. Болезнь часто длительное время не привлекает внимания больного и врача, легко просматривается и проявляется обычно поздними симптомами – артериальной гипертонией, анемией, хронической почечной недостаточностью.

Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна более высокая распространенность «осложненных инфекций мочевыводящих путей» - инфекций, развивающихся на фоне анатомических, метаболических, гормональных нарушений, иммунодефицита или при инфицировании нетипичными, устойчивыми микроорганизмами. Так наличие инфекции мочевых путей (ИМП) у мужчин, а также неэффективность антибиотикотерапии короткими курсами характеризует инфекцию мочевых путей как осложненную.

В этиологии осложненных ИМП основное значение сохраняется у E. coli, однако более часто выделяются Pr. mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp.

Особенности терапии осложнённых ИМП:

1.Лечение подразумевает восстановление нормальной уродинамики и, по возможности, коррекцию других осложняющих факторов.

2.Антибактериальная активность доказана у следующих групп пероральных препаратов:

амоксициллин/клавуланат

цефподоксима проксетил, цефтибутен

фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин)

3. В случаях легких или среднетяжелых осложненных ИМП достаточно назначения пероральных препаратов, пациенты с тяжелыми формами должны быть госпитализированы для назначения парентеральных форм.

4. Эрадикационная терапия. Осложненные ИМП требуют назначения более длительных курсов: при инфекции нижних отделов мочевыводящих путей – 10-14 дней, верхних отделов – 14-21 день. Профилактика заключается как в предотвращении развития, так и обострения ХПН, и идентична профилактике хронического пиелонефрита в более молодой возрастной группе

ХБП

Одной из важных характеристик ХБП у пожилых и старых людей является ее многофакторность как в морфологическом плане с частым обнаружением сочетанных почечных процессов (например, сочетание пиелонефрита с ангионефросклерозом или с диабетической нефропатией,

гломерулонефрита с пиелонефритом или амилоидозом почек или даже сочетание трех морфологических процессов - ангионефросклероза, диабетического гломерулосклероза и пиелонефрита), так и в плане функциональном, с отчетливым в ряде случаев влиянием на ее течение нарушений уродинамики, состояния центральной гемодинамики, медикаментозных воздействий и т. д.

Ангионефросклероз - наиболее частая нозологическая форма поражения почек у лиц старших возрастов, хотя он и не находит пока адекватного своей частоте отражения в клинических диагнозах. Наличие выраженного системного атеросклероза при хотя бы минимальных нарушениях функциональной способности почек является достаточным основанием для диагностики атерогенного ангионефросклероза. Для этого вида патологии характерна относительная стабильность ХБП, при ней крайне редки терминальные стадии, требующие активных, в том числе экстракорпоральных, методов лечения. В то же время гипертонический нефросклероз чаще приводит к развитию терминальных стадий ХБП, и больные с этим видом патологии все чаще становятся пациентами центров хронического гемодиализа. Вместе с тем изолированная ХБП у людей преклонного возраста является и одним из показаний для проведения биопсии почки, при которой находят и гломерулонефриты различных гистологических типов, и тубулоинтерстициальный нефрит, и диабетический гломерулосклероз.

У пожилых и старых больных не выявлено каких-либо особенностей течения ХБП по сравнению с ее течением у более молодых людей, но ведение этих больных должно быть относительно более щадящим.

Медицинские подходы к старческой патологии характеризуются увеличением количества обследований, в том числе инвазивных и инструментальных, нарастанием количества лекарственных назначений, в связи с чем предъявляются новые, иногда слишком высокие, требования к гомеостазу и почкам как одному из главных органов его поддержания, что ставит таких людей в экстремальные ситуации чаще, чем молодых. В этом плане особенно опасна полипрагмазия.

Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями опорно – двигательного аппарата

Ревматоидный артрит, поражающий около 1% взрослого населения, преимущественно старшего возраста, имеет особенности клиники при его дебюте у пожилых. Среди признаков неблагоприятного прогноза при РА

одно из первых мест отведено непосредственно пожилому возрасту.

Особенностями РА у пожилых являются:

острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом преимущественно крупных (коленных, плечевых) суставов по типу ассиметричного олигоартрита с резким ограничением движений,

часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей веса,

суставной синдром нередко сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр с присоединением внесуставных признаков: лимфаденопатии, ревматоидных узлов, полинейропатии (у 1\3 больных), ульцерации кожи.

рентгенологическое исследование на ранней стадии болезни нередко свидетельствует о несоответствии между выраженностью эрозивного процесса и функционального состояния пациентов,

быстрый деструктивный процесс в суставах характерен для РА у пожилых в сочетании с пролиферативно - анкилозирующими изменениями,

течение болезни осложняется большим количеством сопутствующих

сопутствующая патология затрудняет интерпретацию лабораторных показателей - СОЭ, СРБ, РФ.

Наиболее вероятными причинами хронического полисуставного поражения в пожилом возрасте являются следующие заболевания, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с РА:

1.ОА: для РА характерно снижение силы сжатия кистей (симметричное), синовит (наличие внутрисуставной жидкости), гипотрофия межкостных мышц кистей, или мышц, прилежащих к воспаленным суставам; утренний акцент выраженности суставных болей.

2.Кристаллические артропатии, особенно подагра, которая может проявиться при частом использовании диуретиков и псевдоподагра.

3.При наличии внесуставных проявлений (похудание, лихорадка) требуется провести онкопоиск для исключения паранеопластического полиартрита.

4.Ревматическая полимиалгия.

5.Серонегативные варианты РА необходимо дифференцировать с ремиттирующим серонегативным симметричным синовитом с выраженным отеком (характерен для лиц старше 70 лет), для которого характерно острое

начало с симметричным поражением мелких суставов кистей, запястий, суходильных влагалищ сгибателей, с выраженным отеком тыла кисти, серонегативный характер поражения, костных эрозий не бывает. Хорошая динамика при лечении малыми дозами преднизолона.

Особенности лечения РА в пожилом возрасте:

1.При назначении препаратов учитывать возможный риск развития побочных реакций, токсического эффекта из-за нарушения метаболизма и клиренса препаратов и их метаболитов, избегать полипрагмазии, учитывать совместимость препаратов и наличие сопутствующей терапии.

2.ГКС использовать для купирования воспаления, учитывая снижение функции надпочечников в старшей возрастной группе, крайне нежелательно превышать суточную дозу 7,5 мг для женщин и 10 мг для мужчин.

3.Проводить противоостеопоретическую терапию (для больных ревматоидным артритом в менопаузе характерна быстрая потеря минеральной плотности костной ткани).

4.Обучать больных режиму активности и отдыха рациональному питанию реабилитационным навыкам.

5.Риск развития осложнений при приеме НПВП, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, нарастает с возрастом. Риск развития гастропатии, нефропатии снижается при использовании ЦОГ-2 ингибиторов. При назначении НПВП лицам в возрасте старше 65 лет (фактор риска) обязательно назначении ингибиторов протонной помпы на все время приема НПВП.

6.При приеме аминохинолиновых препаратов у пожилых возрастает риск развития ретинопатии, дегенеративных изменений макулярной области. Наличие катаракты затрудняет контроль за офтальмологическими нарушениями.

7.При приеме метотрексата, азатиоприна по индексу токсичности возрастных различий не отмечено. Но при приеме азатиоприна отмечено более частое развитие оппортунистических инфекций у пожилых больных, чем у пациентов молодого возраста. По данным биопсии почек, нефропатия при лечении циклофосфаном развилась в 20% случаев у лиц пожилого возраста и лишь у 1% 20-летних больных ревматоидным артритом.

8.У пожилых больных РА нецелесообразно сочетание: солей золота и антималярийных препаратов, увеличивающее частоту дерматита; солей золота и Д-пеницилламина - из-за взаимного их связывания; солей золота и НПВП, что способствует поражению почечных канальцев. Увеличивает гастротоксичность сочетание метотрексата с диклофенаком.