Методички к занятию

Комитет ВОЗ дал определение медицинской реабилитации: реабилитация инвалидов - активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально — оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Реабилитация включает мероприятия по предотвращению инвалидности в период заболевания и помощь индивидууму в достижении максимальной физической, психической, социальной, профессиональной и экономической полноценности.

В последние годы в реабилитацию введено понятие “качество жизни, связанное со здоровьем”. Именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую ориентируются при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов.

Т.о., медицинская реабилитация — совокупность последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий, гигиенического обучения и воспитания пациентов, пропаганды здорового образа жизни, направленных на восстановление здоровья, боеспособности и трудоспособности, нарушенных или утраченных пациентами в связи с болезнью или травмой. Медицинская реабилитация проводится в комплексе с психологической, физической и профессиональной реабилитацией.

Основные принципы медицинской реабилитации инвалидов

изложены одним из ее основоположников К.Ренкером (1980): Реабилитация должна осуществляться, начиная с возникновения болезни до полного возвращения человека в общество. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, должна быть доступной для всех кто в ней нуждается, должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур. Медицинский аспект — включает вопросы лечебного, лечебнодиагностического и лечебно-профилактического плана.

Физический аспект — охватывает все вопросы связанные с применением физических факторов (физиотерапия, ЛФК, трудотерапия), с повышением физической работоспособности.

Психологический аспект — ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.

Профессиональный - профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; у инвалидов — по возможности, восстановление трудоспособности; трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения переквалификации.

Социальный аспект — вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношение больного и семьи, общества и производства.

5

Экономический аспект - изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при разных способах восстановительного лечения.

Основные этапы медицинской реабилитации: госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный.

Задачи госпитального этапа - выработка рациональной программы реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах; определение лечебно-двигательного режима; разработка диетических рекомендаций; предупреждение возможных осложнений; достижение компенсации нарушенных функций; военно-врачебная экспертиза; разработка рекомендаций по дальнейшей реабилитации.

Задачи амбулаторно-поликлинического этапа - оценка эффективности медицинской реабилитации; повышение уровня физических возможностей человека; профессиональное восстановление специалиста; диспансерное динамическое наблюдение; санаторно-курортный отбор.

Амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации является основным в системе реабилитации.

Задачи санаторного этапа - повышение трудоспособности больных путем использования природных и физических факторов; проведение мероприятий для достижения психической реадаптации; подготовка больных к профессиональной деятельности; предупреждение прогрессирования заболевания, осложнений путем проведения на фоне санаторно-курортного лечения медикаментозной терапии и осуществления вторичной профилактики.

Реабилитационная программа является индивидуальной, составляется реабилитационной комиссией санатория, поликлиники в составе лечащего врача, начальника отделения, специалистов по лечебной физкультуре, функциональной диагностике, психотерапевта и др. В ней определяются основные и вспомогательные методы, сроки восстановительного лечения, методы контроля и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

В соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 13.11.2008 г. № 1198-ПП «Об утверждении Положения о взаимодействии и координации деятельности органов управления, учреждений и организаций в сфере реабилитации инвалидов в Свердловской области" основные направления реабилитации инвалидов включают в себя: создание доступной среды жизнедеятельности для инвалидов (доступ к информации и объектам инженерной, транспортной и социальной инфраструктур); медицинскую реабилитацию; профессиональную реабилитацию, социальнопсихологическую реабилитацию, психолого-педагогическую реабилитацию, обеспечение техническими средствами реабилитации, санаторно-курортным лечением.

Организация санаторно-курортного лечения Санаторно-курортное лечение - вид лечебно-профилактической помощи, оказываемой в стационарных учреждениях, основана на применении

6

природных лечебных факторов (климата, минеральных вод, лечебных грязей и др.) и методов физиотерапии, массажа, иглорефлексотерапии, что позволяет свести до минимума употребление лекарственных препаратов.

В комплекс курортных факторов входят также перемена обстановки и "выключение" больного из привычных условий труда и быта, особенности природных условий и ландшафта курортов; важную роль играют лечебная физкультура, диетотерапия, санаторный режим и т. д. Для большинства больных пребывание на курорте - лишь этап в процессе лечения заболевания; эффективность его особенно высока на ранних стадиях болезни, в связи, с чем оно играет важную роль в предупреждении перехода болезни в хроническую стадию, а также в профилактике ее обострения и осложнений.

Порядок отбора на санаторно-курортное лечение, распределения и выдачи путевок, приема, выписки и продления срока лечения регламентируется Инструкцией о порядке санаторно-курортного обеспечения в России.

Организация санаторно-курортного лечения в Вооруженных Силах России, а также работы военных санаториев определяется начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации*.

*Приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года № 360. Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 1999 года. Регистрационный № 1941.

Санаторно-отборочные комиссии в своей работе руководствуются Перечнем медицинских показаний и противопоказаний для направления больных и отдыхающих в санатории. При решении вопроса о выборе курорта учитываются диагноз, стадия заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, сезон, климат, особенности бальнеологического, грязевого и других видов курортного лечения. Климатические курорты. Биологическое действие климата многообразно: успокаивает и тонизирует нервную систему, улучшает регуляцию жизненных процессов.

Бальнеологические курорты. Под бальнеотерапией понимается совокупность лечебных методов, основанных на использовании минеральных вод, которые образуются в недрах земли под влиянием различных геологических процессов, содержат различные соли в ионизированном виде (гидрокарбонатные, хлоридные, сульфидные нитратные воды и др). По газовому составу различают воды углекислые, сероводородные, радоновые, азотные. В зависимости от химического состава выделяются воды, содержащие биологически активные микроэлементы, йодобромные, железистые, кремнистые, мышьяковистые.

Грязевые курорты. В санаториях средней полосы России и Подмосковья используются сапропелевые грязи, в которых в большом количестве содержатся соли и органические вещества. Эффективны такие санатории для лечения бронхита. С помощью торфяной грязи активно применяется

7

очищение организма в санаториях Моршино на Украине. Курорты Одессы, Пятигорска и Крыма славятся своими иловыми грязями, которые позволяют эффективно проводить лечение простатита.

С 1999 г. в России официально введена новая Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), которая также использована при разработке Показаний.

Вразделе "Болезни системы кровообращения" расширены показания в местные кардиологические санатории для больных с более тяжелыми формами ИБС, ГБ, нарушениями ритма. Включены показания и противопоказания для направления больных с инфарктом миокарда в местных кардиологических санаториях; разрешено направление в местные кардиологические санатории больных с искусственным водителем ритма.

Вразделе "Болезни органов пищеварения" уточнены показания и сроки направления на санаторно-курортное лечение больных, перенесших различные хирургические вмешательства на органах пищеварения (оперированных по поводу осложненного течения язвенной болезни желудка, после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни; страдающих синдромом раздраженной толстой кишки).

Вразделе "Болезни нервной системы" показания расширены за счет включения экстрапирамидных и других двигательных нарушений и дегенеративных болезней нервной системы. Противопоказанием к санаторнокурортному лечению является деменция (выраженные нарушения когнитивных функций), психоорганический синдром, сопровождающий ряд патологических состояний и заболеваний центральной нервной системы.

Вразделе болезней костно-мышечной системы уточнены показания и сроки направления на санаторно-курортное лечение после эндопротезирования суставов.

Вразделе "Болезни органов дыхания" уточнены показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных пневмонией, дополнительно включены пневмосклерозы, вызванные радиационным излучением, больные с трахеобронхиальной дисфункцией.

Вразделе "Болезни мочеполовой системы" сокращены сроки направления больных на курорты после обострения воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств на органах женской половой системы.

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории: острая стадия, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом, острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; венерические заболевания в заразной форме, болезни крови в острой стадии, кахексия любого происхождения, злокачественные новообразования, заболевания, требующие стационарного лечения, хирургического вмешательства, неспособность к самообслуживанию, эхинококкоз, повторяющиеся кровотечения, беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые

8

курорты, а на климатические курорты, начиная с 26-й недели, при этом дополнительно прилагается обменная карта, все формы туберкулеза. Санаторно-курортное лечение должно быть связано с предшествующим лечением в поликлинике. Заключение о нуждаемости в санаторно-курортном лечении и выбор санатория делаются с учетом результатов предшествующего обследования и данных диспансерного динамического наблюдения. Для обеспечения преемственности, наиболее эффективного использования срока лечения и исключения повторного обследования в санатории вместе с больным направляется санаторно-курортная карта. В санаторно-курортных картах в обязательном порядке отражаются результаты следующих диагностических исследований и консультаций специалистов: ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорография; для женщин — заключение гинеколога. При сопутствующей патологии, для исключения противопоказаний проводятся дополнительные исследования.

Медицинский отбор больных в специализированные отделения санаториев осуществляется санаторно-отборочными комиссиями после амбулаторного обследования и заключения соответствующего специалиста (хирурга, дерматолога, эндокринолога, уролога, гинеколога и др.).

В поликлинических условиях медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляет врачебная комиссия (Приказ № 256 “О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение” в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н).

Перед направлением больного в специализированное отделение военного санатория в санаторно-курортной карте отражаются результаты специальных диагностических исследований.

При заболеваниях органов пищеварения: исследования желудочной секреции, рентгенологического или эндоскопического исследования желудка, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эндоскопии дистального отдела толстого кишечника.

При урологических заболеваниях: обзорной и экскреторной урографии при мочекаменной болезни, УЗИ почек.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата: рентгенографии костей и суставов.

При гинекологических заболеваниях: кольпоскопии; гистеросальпингографии при вторичном или первичном бесплодии.

Заявки на путевки в специализированные отделения санаториев направляются санаторно-отборочными комиссиями в адрес начальников санаториев. В них указываются диагноз основного и сопутствующего заболеваний, особенности течения, результаты лечения на предшествующих этапах с приложением результатов функциональных, лабораторных и специальных методов исследования по профилю заболевания.

9

Всанатории заявки рассматриваются в 3-дневный срок. На основании решения врачебной комиссии санатория в адрес председателя санаторноотборочной комиссии высылаются путевки для оформления их установленным порядком. При отказе в лечении заявка возвращается обратно с обоснованием причины отказа.

При положительном решении вопроса пациенту выдается “Справка для получения путевки” форма № 070/у-04, которую заполняет лечащий врач, а при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение и после необходимого обследования заполняется “Санаторно-курортная карта” форма № о72/у-04.

По прибытии в санаторно-курортную организацию (СКО) больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. В первый день производится первичный осмотр пациента лечащим врачом СКО. Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет: наличие противопоказаний для лечения; возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения; необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства; необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д.

Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления.

Вслучае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах: один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.* * Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 г. Москва «О порядке медицинского отбора и направления больных на СКЛ».

Санаторно-курортная документация.

После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную (курортную) книжку, в которую вносится диагноз и записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании, и переносимости лечебных процедур.

По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная (курортная) книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни, которые больной обязан

10

представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторнокурортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.

Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.

Отпуск для санаторно-курортного лечения предоставляется на весь срок лечения и на время проезда в санаторий и обратно, если необходимость санаторно-курортного лечения установлена лечащим врачом совместно с заведующим отделением или главным врачом, а также если путевка выдана фабрично-заводским, профсоюзным комитетом либо вышестоящей профсоюзной организацией за счет средств государственного социального страхования бесплатно или с оплатой части ее стоимости.

Продолжительность СКЛ больных туберкулезом, обозначенная в путевке, вместе с поездкой на курорт и обратной дорогой может оказаться больше трудового отпуска больного. В этих случаях для полного использования путевки на недостающие дни ему выдается листок нетрудоспособности непосредственно в санатории; подписывают его лечащий врач и главный врач санатория.

Если рабочий или служащий, уже использовавший отпуск, получает путевку на санаторно-курортное лечение, то администрация предоставляет ему отпуск для лечения без сохранения заработка.

Пребывание больного во всех специализированных санаториях, кроме противотуберкулезных, сверх срока путевки допускается лишь в том случае, если он к моменту окончания срока пребывания на курорте оказался нетрудоспособным вследствие возникновения у него острого заболевания или обострения основной болезни, при которых выписка его из санатория противопоказана, а перевод в больницу нецелесообразен. Продление пребывания в санаторно-курортном учреждении в подобном случае оформляется листком нетрудоспособности, подписанным комиссией в составе главного врача (председателя), лечащего врача и, по возможности, консультанта.

Введомственных санаторно-курортных учреждениях продление лечения и выдача больничного листа производятся врачебной комиссией данного учреждения с участием лечащего врача, а при отсутствии такой комиссии — главным врачом территориального лечебного учреждения (больницы, поликлиники) и лечащим врачом санаторно-курортного учреждения.

Вслучае временной нетрудоспособности, наступившей в санаторнокурортном учреждении и совпавшей с периодом очередного или дополнительного отпуска, листок нетрудоспособности выдается на все дни временной нетрудоспособности за вычетом того времени, на которое у больного уже имеется листок нетрудоспособности, выданный в связи с

11

направлением в данное санаторно-курортное учреждение. На дни временной нетрудоспособности, совпавшие с отпуском без сохранения заработной платы, листок трудоспособности не выдается.

Центры здоровья

Задачи, поставленные перед медицинскими работниками по формированию ЗОЖ, заключаются в устранении либо смягчении действия факторов риска развития заболеваний, информировании населения о вреде употребления табака и алкоголя; предотвращении социально значимых заболеваний, достижении увеличения продолжительности активной жизни.

Для решения указанных задач на популяционном уровне в регионах РФ согласно приказу Минздравсоцразвития России "Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака" от 19.08.2009 № 597н начали работать Центры здоровья, созданные на базе региональных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Основная цель деятельности Центров здоровья - сохранение здоровья, повышение уровня знаний, информированности и практических навыков по ведению ЗОЖ у населения.

В Центре здоровья человек сможет измерить содержание никотина, определить уровень холестерина в крови, оценить выраженность избыточного веса тела, контролировать АД, оптимизировать физическую активность и составить индивидуальную программу оздоровления.

Основные функции Центров здоровья:

•информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;

•групповая и индивидуальная популяризация ЗОЖ, профилактика возникновения и развития факторов риска различных заболеваний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.) и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей и близких;

•формирование у населения принципов "ответственного родительства";

•обучение граждан, в т. ч. детей, гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, в частности помощь в отказе от потребления алкоголя и табака;

•обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний с учетом возрастных особенностей;

•динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития неинфекционных заболеваний;

•оценка функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья;

•консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям

12

физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;

•разработка индивидуальной программы по ведению ЗОЖ, в т. ч. с учетом физиологических особенностей детского возраста;

•осуществление мониторинга реализации мероприятий по формированию ЗОЖ, факторов риска развития заболеваний.

ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Это медицинская профилактическая технология, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение приверженности пациентов к лечению для профилактики осложнений заболевания, улучшения прогноза и повышения качества жизни.

Почему сегодня Школы здоровья обсуждаются как новая медицинская технология?

Развитие школ для пациентов позволяет реализовать один из основополагающих принципов реформирования здравоохранения — обеспечение единства врача и пациента в достижении качества и медицинской эффективности оказываемой пациентам помощи.

Сегодня школы для пациентов представляют собой не просто информационные технологии, передающие определенные знания. Ушли в прошлое «лектории» и лекции по санпросвету, безликие, нередко формальные. Школа — это новые информационно-мотивационные технологии, и они должны способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность пациента за здоровье как своей личной собственности. При достижении этих целей школы обеспечивают качество профилактической помощи населению, что содействует реализации профилактической направленности деятельности службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования.

Партнерство между врачом и пациентом

Обучение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, к числу которых следует отнести и сердечно-сосудистые (гигиеническое воспитание и обучение), включает различные информационные технологии и предполагает участие различных секторов общества, а не только работников здравоохранения. Вместе с тем совершенно очевидно, что наиболее авторитетным источником медицинской информации для больных людей является именно врач. Вот почему перед здравоохранением стоит задача внедрения обучающих технологий в реальную практику, особенно в

13

При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, в частности, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как информированное согласие и участие пациента и в лечебном, и в профилактическом процессе является основой успешного контроля здоровья и болезни.

Позиция пациента

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты — это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника)

Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) — дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность

14