Методички к занятию
.pdfрежима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неврозоподобная симптоматика нередко маскирует клинику основного заболевания. В результате больные обращаются к специалистам различного профиля, однако облегчение от назначенного лечения наступает не всегда, что обостряет их невротическую и ипохондрическую настроенность. Таких больных необходимо своевременно выявлять и направлять к специалисту (психоневрологу, психиатру), однако делать это надо очень осторожно, чтобы не вызвать у пациента недоверия или обиды.
Этика пациента.
В специальной литературе проблеме этики пациента не уделяется должного внимания. Сложилось превратное представление о том, что пациент всегда прав, что врач не должен ни словом, ни делом усугублять и без того тяжелое положение попавшего в беду человека. Искажение гиппократова принципа “ Не вреди ” привело к всепрощенчеству в медицине, при котором во всех конфликтах виновными остаются врач и его помощники. Между тем, врачевание – обоюдно связанный процесс, и многое в лечении и профилактике зависит от усилий обеих сторон. В силу невоспитанности, низкой санитарной культуры части населения еще не редки случаи бестактности отдельных категорий пациентов. Грубость, фамильярность, ничем не обоснованные притязания на получение того или иного вида медицинской помощи, а то и хулиганские выходки – далеко не полный перечень нарушений лиц, обратившихся за помощью к медицинским работникам.
К сожалению, мало здесь может помочь и закон, в соответствии с которым “пациент имеет право на выбор врача, в т. ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования” («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ст. 30, п. 2). В соответствии с ним, право на самостоятельный выбор лечащего врача ограничено существенной оговоркой: пациент имеет право обратиться за консультацией к другому врачу только с согласия последнего. Фактически наличие этой оговорки лишает пациента шансов наблюдаться у выбранного им врача, так как в современных условиях, когда врачи-терапевты обычно работают на 1,5-2 участка, согласия наблюдать кого-либо ещё они не дают.
Таким образом, проблема взаимоотношений врача и пациента является сложной и должна решаться в каждом случае индивидуально.
Наиболее конфликтным моментом во взаимоотношениях врача и пациента является совершение врачебной ошибки или развитие ятрогений. Рассмотрим их более подробно.
Врачебная ошибка
Это добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определенный ущерб здоровью больного. Активно практикующий врач может иногда допустить ошибку, ибо в медицине без определенного риска зачастую нет возможности достичь желаемого терапевтического эффекта, невозможен прогресс. В связи с этим познание и признание ошибок представляют собой акт профессиональной честности, нравственное кредо в условиях сложности развития медицины и в то же время являются самым верным путем их устранения. Непризнание же ошибок представляет собой недеонтологический акт, несущий вред врачу и больному.
Если технический прогресс способен умножить источники ошибок, то он же способствует более легкому их обнаружению и устранению, а соответствующий врачебный деонтологический разбор помогает избежать их в будущем. Аристотель утверждал, что осторожность является самым полезным профессиональным актом предотвращения ошибок. Таким образом, профессиональная медицинская осторожность представляет собой умение направлять принятый риск в полезное пациенту и медицинскому прогрессу направление.
Существует множество классификаций ошибок. По Г. Скрипкару и Т. Чорня (1983), выделяют следующие их виды:
комиссивные (когда делают что-то) и омиссивные (когда не делают того, что надо);
несомненные и сомнительные;
доброкачественные и злокачественные;
фактические (которые относятся к природе медицинского факта, к характеру работы и могут способствовать развитию медицины) и нормативные (которые относятся к неправильному профессиональному поведению врача и, как правило, приносят ущерб больному и медицине).
Фактическая ошибка относится к области профессионального сознания, вменяется в вину врачу и приравнивается к правонарушению. Это касается тех случаев, когда кто-нибудь умышленно пренебрегает общепринятыми техническими правилами относительно определенного медицинского явления. Если фактическая ошибка исключает возможность предвидения ее отрицательных последствий, то это не значит, что она не поддается моральному анализу и тем самым профессиональной оценке.
Как правило, под не вменяемой в вину врачу ошибкой понимают ситуацию, когда те или иные выводы делаются в согласии с условием
развития явления, когда речь идет о неадекватном познании фактической ситуации, развивающейся в условиях соблюдения профессиональных технических норм. Ошибка, совершенная в таких условиях, чаще всего объясняется несовершенством медицинской науки в данный конкретный момент, индивидуальной реактивностью больного, интеллектуальными или иными особенностями врача. Совершает не вменяемую в вину ошибку любой врач, который в тех или иных условиях работы является жертвой тех же самых препятствий или непредвиденных ситуаций.
Ошибка считается вменяемой в вину в ситуации, в которой любой другой медик был бы в состоянии избежать ее, так как она была вызвана неумением или некомпетентностью врача, отсутствием его внимания, неосторожностью, превышением своей компетентности, поверхностной оценкой случая, то есть несоблюдением норм профессионального поведения. Такие ошибки являются нормативными и не снимают с врача ответственности.
По Герлингу, источники вменяемых и не вменяемых в вину ошибок состоят в:
недостаточности знаний (проблемы в знаниях);
отсутствии опыта;
дефиците трудовых возможностей;
ошибочно выработанных суждениях (поспешная оценка случая, предвзятое мнение, тщеславие или профессиональный снобизм, чрезмерное доверие некоторым медицинским авторитетам, погоня за первенством, пробелы в ведении документации, чрезмерный оптимизм или пессимизм);
недостатках техники;
лабораторных артефактах или ошибочных оценках лабораторных данных;
множестве лабораторных исследований, которое влечет за собой неуверенность в собственных суждениях и создает риск обойти исследования, дающие максимальный шанс для постановки верного диагноза;
пренебрежении тем, что именно клиническая проверка устанавливает истинность лабораторных обследований.
С гносеологической точки зрения источники ошибок могут быть:
объективными (связанными с болезнью, пациентом, его реактивностью, несовершенством науки в определенный момент, ограничением возможности поставить правильный диагноз);
субъективными (связанными с врачом).
К объективным источникам ошибок следует относить сложность болезни, неправильную информацию, полученную от больного, сложности клинического осмотра, симптоматическую скудность болезни. Превращение указанных возможностей ошибки в действительную ошибку всегда зависит только от врача, который сам может оказаться жертвой профессиональной
ошибки ввиду незнания, неполной проверки полученной информации или неадекватного суждения.
Источники профессиональных ошибок могут рассматриваться как:
фактические (полное или частичное несовпадение с действительностью фактов, установленных позже),
логические (нарушение правил медицинской логики).
С медицинской точки зрения диагностическая ошибка как полное или частичное несовпадение с действительностью может выразиться в неполном или ошибочно оформленном заключении о диагнозе. При этом фактическая ошибка диагноза состоит в неверном определении характера болезни, а логическая — в неадекватном оформлении диагноза.
Причины ошибок в диагностике многочисленны. Одной из наиболее частых причин является непрочное овладение своей профессией. Не менее часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучением болезни (из-за спешки, поверхностного осмотра или халатности). В связи с этим деонтологические правила подлинно научного диагноза вытекают из соблюдения ряда принципов, одним из которых является «торопиться нужно медленно», исключения составляют неотложные состояния. Правильно оценивая анамнез, недостаточному практическому опыту следует противопоставлять кропотливость и максимальное внимание. Нужно вырабатывать клиническое чувство, которое подразумевает способность целостной, быстрой и правильной оценки ситуации и которое не может быть развито без постоянной клинической практики и собственных наблюдений.
Когда идет речь о высших ценностях человека — жизни и здоровье, должен быть принят во внимание даже малейший риск, а необходимый риск нужно измерить и тщательно контролировать, сводя его к нулю. К риску следует прибегать всегда, когда это в интересах больного, когда он обоснован научными данными и клинической практикой, когда положительного результата в лечении невозможно достичь иначе и к нему прибегают с согласия пациента.
Прибегая к риску, необходимо решить вопрос о согласии пациента с лечением, соблюдая суверенное право каждого человека на информацию о собственном теле. Согласие нужно стремиться получить в условиях благоприятного деонтологического климата, учитывая как риск чрезмерного предупреждения, так и риск введения в заблуждение. Первый иногда влечет за собой отказ от лечения. Обязанность врача — всегда персонализировать лечение путем соответствующей оценки риска тех или иных манипуляций.
Профилактика риска и терапевтических ошибок требует:
полной компетентности (по отношению к применяемым методам, способам и средствам лечения) как высшей формы профессиональной честности;
необходимости постоянного внимательного отношения к пациенту (не только в случае тяжелых заболеваний);
рациональной осторожности и соблюдения принципа «не навреди», что на сегодняшний день является особенно важным, учитывая широкий арсенал фармакологических препаратов;
способности принимать меры и решения в самых сложных ситуациях (риск в интересах пациента);
постоянной добросовестности по отношению к профессиональным обязанностям.
Впрофилактике врачебных ошибок следует исходить из определенных деонтологических критериев. Необходимо научно сопоставлять конкретные реальности медико-биологического факта с абстрактным характером этикоюридических норм и принципов.
Вменяемыми в вину врачу диагностическими ошибками считаются:
Не проведение тщательного или полного обследования больного;
неиспользование дополнительных методов обследования для установления диагноза;
отказ от консультации с другими необходимыми специалистами по личной инициативе врача или по просьбе родственников пациента.
Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считают:
вмешательство без диагноза или с ошибочным диагнозом;
незнание свойств и механизма действия какого-либо примененного медикаментозного средства;
не взятие согласия пациента на предлагаемый план лечения, а ограничение простым информированием;
не наблюдение за ходом лечебных мероприятий.
Разграничение вменяемых и не вменяемых в вину терапевту ошибок должно осуществляться путем конкретного анализа условий его работы. В подобных случаях всегда следует ставить и решать вопрос о том, существовали ли необходимые условия для того, чтобы диагноз был поставлен максимально точно, и сделал ли врач все возможное для пациента в соответствии с этими условиями. Только в таком случае будут сделаны правильные выводы юридического и деонтологического характера.
Всегда следует помнить, что лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством. В частности, Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность врача за неоказание помощи больному, если
это повлекло причинение по неосторожности вреда здоровью. В соответствии со статьёй 124 УК РФ:
1.Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.
2.То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Ятрогенные заболевания
Это понятие тесно связано с врачебной ошибкой. Это психогенные и соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.
По И.А. Кассирскому, ятрогенными заболеваниями принято считать «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача»:
1.психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм так называемой «психической асептики»);
2.неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение медикаментозных средств и др.
В данном случае действия врача могут быть:
ошибочными (необоснованными);
правильными (на сегодняшний день);
вынужденными (умышленно направленными на создание процесса).
Классификация ятрогений:
1-я группа: ятрогения, связанная с профилактическими мероприятиями.
2-я группа: ятрогения, связанная с процессом диагностики заболевания.
3-я группа: ятрогения, связанная с видами проводимого лечения (медикаментозная и т. д.).
4-я группа: ятрогения, связанная с проведением реанимационных мероприятий.
5-я группа: ятрогения, связанная с изменением психики больного в связи с неблагоприятным влиянием медицинского персонала.
6-я группа: ятрогения, связанная с дефектами в организации процесса оказания медицинской помощи.
7-я группа: ятрогения, связанная с бездействием, то есть неоказанием медицинской помощи.
8-я группа: ятрогения «псевдоболезни», связанная с ошибочным диагнозом и развитием нового заболевания вследствие лечения или нелечения.
Следующая профессионально-этическая проблема, возникающая при работе врача, в т. ч. Амбулаторно – коллегиальная.
Коллегиальная проблема
Конфликтующие стороны: врач – врач. Пример: врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой.
При рассмотрении проблемы этики поведения в системе врач — врач необходимо выделить основные и общие принципы, которые следует соблюдать независимо от того, где трудится медицинский работник, а также частные, которые следует соблюдать с учетом специфических условий поликлиники.
В общих вопросах условно можно выделить два основных:
соблюдение принципов внутренней культуры — правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному имуществу, дружелюбия и чувства коллегиальности;
соблюдение принципов внешней культуры поведения — правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, отсутствие излишеств в украшениях и косметике). К правилам внешней культуры относятся также форма приветствия и умение держать себя среди коллег, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям, взаимная вежливость, сдержанность и чувство такта в отношениях
сколлегами.
При возникновении конфликтных ситуаций следует разрешать их исключительно с профессиональной позиции, нельзя апеллировать к личным качествам врача, вовлекать в конфликт других сотрудников больницы.
Бригадная проблема
Конфликтующие стороны: врач – младший персонал. Пример: несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим приходаухода с работы.
Долг каждого врача — проявлять заботу об авторитете среднего медицинского персонала (медицинских сестер и младших медсестер), помня, что они являются ближайшими его помощниками.
Одной из важнейших задач медицинской сестры является создание благоприятной обстановки для пациентов в поликлинике. Средний медицинский персонал должен осуществлять внимательный уход за больными с учетом их жизненных потребностей. Это особенно важно для больных, которые не могут посещать поликлинику и наблюдение за ними проводится на дому.
Взаимоотношения врача и среднего медицинского персонала должны строиться с учетом того, что они заинтересованы в результате общего дела — в успешном лечении пациента. Очень важным является тактичное отношение врача к младшему персоналу. Требуя должной дисциплины, он обязан разъяснять медицинским сестрам их обязанности и необходимое поведение с пациентами. Внешний вид медицинской сестры также имеет значение. Прежде всего, опрятность в одежде с учетом установленной формы. При выполнении своих служебных обязанностей от среднего медицинского персонала необходимо требовать исключительной внимательности, обязательности и четкости исполнения назначений и указаний врача. Все эти качества имеют непосредственное отношение к правильному лечению больных. В случае, когда у медицинской сестры имеются какие-либо сомнения в отношении назначений или распоряжений врача, она ни в коем случае не должна высказывать их в присутствии больного. Когда пациенты видят соблюдение должной субординации, у них возникает ощущение, что в лечебном учреждении, где они присутствуют, существует необходимый порядок. Четкая работа среднего медицинского персонала, внимательное и заботливое отношение к больным благоприятно влияют на психику пациентов, повышают доверие больных к действиям врачей, способствуют соблюдению лечебно-охранительного режима.
Общественная проблема
Конфликтующие стороны: врач-население. Пример: проведение профилактической работы.
Кроме непосредственно лечебной и диагностической работы, врач должен проводить профилактику социально-значимых и наиболее распространённых заболеваний на вверенной ему территории. Осуществляется это путём создания школ по различным заболеваниям,
проведения лекций и общения с пациентами на приёме. К сожалению, в силу занятости врача амбулаторного звена практически это неосуществимо и профилактика заболеваний не проводится.
Административная проблема
Конфликтующие стороны: врач – администрация поликлиники. Пример: дежурства в выходные дни.
Результаты труда коллектива зависят не только от профессионального мастерства его членов, но и от материальных условий труда, организации процесса и морального климата в учреждении. Если в коллективе устанавливаются доброжелательные и доверительные отношения, творческий подход к делу и принципиальность в оценке труда, сочетающиеся с высокой требовательностью, хорошей организацией труда и достойной оплатой, то человек в этих условиях может реализоваться в полном объеме и выполнять свою работу качественно.
Коллективная проблема
Конфликтующие стороны: врач – коллектив. Пример: врач не согласен с решением коллектива об отказе в рекомендации ему следующей категории.
Успешная работа любого коллектива складывается из двух основных моментов. Первым является трудолюбие каждого из его участников. Вторым следует рассматривать трудовую дисциплину.
Каждый медицинский коллектив должен ценить, беречь и укреплять лучшие традиции, настойчиво прививать их каждому новому сотруднику, вливающемуся в его ряды. Следует помнить, что во врачебном коллективе не должно существовать более или менее важных дел, заданий и обязанностей. Все в одинаковой степени важны и все равно значимы. В связи с этим и отношения в коллективе между его членами должны складываться на основе равенства, взаимоуважения, взаимопомощи и взаимного доверия. В нерушимости нормальных коллегиальных отношений должен быть заинтересован каждый из представителей коллектива. Иногда это достигается путем преодоления личных симпатий или антипатий. В интересах общего дела всегда необходимо проявлять максимум такта, взаимопонимания, взаимной вежливости и самодисциплины.
Взаимное уважение всех представителей медицинского коллектива невозможно без доверия и искренности. Каждому из практикующих врачей случается допускать какие-либо погрешности, промахи и недочеты в работе. В большинстве случаев в спаянном и дружном коллективе с помощью более опытных коллег и руководителей все ошибки могут быть исправлены без причинения вреда пациенту и делу. При этом необходимо подчеркнуть, что подобное позитивно направленное развитие ситуации возможно лишь в том случае, когда ошибка вовремя замечена, не скрыта и не утаена.
Социальная проблема
Конфликтующие стороны: врачебное сообщество – население. Пример: соблюдение врачебной тайны.
Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами общественных медицинских организаций:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
Международным кодексом медицинской этики, принятым 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, 1949 г.), дополненным 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, 1968 г.) и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983);
12 принципами предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятыми 17-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Нью-Йорк, США, 1963 г.), дополненными 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983 г.)
В международных документах о здравоохранении и правах человека освещаются этические и правовые вопросы жизни человека, связанные с оказанием лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, проведением научных исследований и клинических испытаний, внедрением в практику новых методов и подходов к лечению тех или иных заболеваний. Современная ситуация оказывает влияние на «врачебную тайну». Существует мнение о том, что способы хранения медицинской документации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и пациента. Медицинская информация о больном в некоторых случаях становится доступной лицам, не имеющим медицинского образования (программисты, системные администраторы). Важными социальноэтическими проблемами является эвтаназия и проведение клинических испытаний с участием людей.
Несомненно, что в дальнейшем в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, не зависимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, должен руководствоваться принципом «не вреди».
В заключение приводим текст основных документов, регулирующих работу врачей во всём мире.