Методички к занятию

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы (данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам).

*Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.

2. Целевые показатели липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом

* Перевод из ммоль/л в мг/дл:

Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л × 38,6 = мг/дл. Триглицериды: ммоль/л × 88,5 = мг/дл.

**< 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3.Показатели контроля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом

Литература:

1. Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

1. Дополнительная:

Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врачатерапевта участкового. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 апреля 2007 г. N 282.

2.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск // Сахарный диабет. Приложение к журналу,

2011. - № 3.

3.Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. – М., 2011.

2.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Деонтология и психология общения с пациентами амбулаторного участка. Геронтологический больной в амбулаторных условиях.

Актуальность

Проблемы взаимоотношений врача и пациента также стары, как и профессия врача. Однако до настоящего времени многие вопросы медицинской деонтологии и этики остаются нерешёнными или они должны решаться по-новому в современных условиях.

Под медицинской деонтологией (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) понимается совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы деонтологии имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Эти принципы определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь

которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.

В современных условиях вопросам деонтологии во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, Германии, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), Сиднейскую декларацию (1969), принципы предоставления медицинской помощи, принятые Всемирной медицинской ассамблеей.

Несмотря на развитие технической стороны оказания медицинской помощи – совершенствование методов диагностики и лечения – основным остаётся именно общение пациента с врачом. Доказательство тому – опрос, проведённый Ассоциацией американских колледжей. В опросе пациентов клиник спрашивали, какими критериями они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность

В России вопросы деонтологии стоят особенно остро ввиду постоянной интенсификации труда врачей, особенно, амбулаторного звена и связанного с этим сокращения количества времени общения пациента с врачом, формализации осмотра и опроса больного и постоянного увеличения числа судебных претензий к качеству оказания медицинской помощи. Как правило, большая часть этих претензий и жалоб в своей основе имеет недовольство пациента врачом – его невнимательностью, неумением выслушать, разъяснить причины и последствия заболевания и необходимость терапии. Со своей стороны врач, будучи ограничен жёсткими временными рамками и необходимостью выполнения нагрузки (приём определённого числа пациентов в день) физически не может уделить каждому пациенту достаточно времени. Таким образом, вопросы медицинской деонтологии и психологии являются крайне актуальными и их решением должны заниматься не только практикующие врачи, но и руководители здравоохранения.

С философских позиций врачебная этика включает в себя:

общие вопросы поведения врача;

нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе;

взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности.

У врачей всех специальностей, в том числе терапевтов, прямое отношение к исполнению профессионального долга имеют их общемедицинская подготовка, владение современными методами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, психотерапевтическое искусство, строгое соблюдение правил внутренней (отношение к труду, дисциплина, дружелюбие и чувство коллегиальности) и внешней (приличие, хороший тон и соответствующий внешний вид, то есть внешняя опрятность) культуры поведения. Эти слагаемые составляют медицинский этикет и касаются всех членов медицинского коллектива.

Все этические проблемы в терапии можно разделить на два вида:

морально-этические;

профессионально-этические.

Морально-этическая сфера врача-терапевта зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера терапевта так или иначе связана с профессиональной деятельностью. Существует классификация профессионально-этических проблем по П.А. Леусу (1997), в соответствии с которой выделяют индивидуальную, врачебную, коллегиальную, бригадную, общественную, административную, коллективную и социальную проблему. Ниже они будут рассмотрены отдельно применительно к работе участкового врача-терапевта.

Индивидуальная проблема

Конфликтующие стороны – врач в себе. Пример – врач знает о допущенной им ошибке, но коллеги и пациент о ней не знают. Здесь необходимо обратить внимание на качества, которыми должен обладать современный врач:

Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения. Это связано с тем, что врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Наблюдательность, способность увидеть, запомнить и с медицинской точки зрения оценить не только малейшие изменения в физическом и психологическом состоянии человека, но и процессы, происходящие во внешней среде. Это особенно актуально для врача амбулаторного звена, так как он наблюдает пациента в течение нескольких лет и должен уметь адекватно оценивать происходящие изменения.

Решительность и самообладание в ситуациях, требующих принятия незамедлительного решения, а также в конфликтных ситуациях, если они возникают.

Оптимизм необходим, так как врачу-терапевту часто приходится сталкиваться с пациентами, которым он не в силах вернуть полное здоровье,

аможет лишь частично облегчить их состояние, помогая избавиться от тех или иных симптомов.

Врачебная проблема

Конфликтующие стороны: врач-пациент. Пример: врачебная ошибка или ятрогения. Опыт многолетних изучений и наблюдений, в том числе и в странах Западной Европы, убеждает, что ни один доктор не застрахован от ошибок. Однако их вероятность наиболее высока в тех случаях, когда не были установлены хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом.

Многочисленными исследованиями доказано, что в случаях, когда больные начинают критиковать своих лечащих врачей, они значительно реже касаются их профессиональной компетентности, а чаще жалуются на неадекватность общения с врачом. Именно ограниченность информации и неадекватное её представление лежит в основе отрицательного отношения пациента к врачу.

Известно, что модель взаимоотношений формируется на основании личностных качеств врача, его такта и интуиции. В настоящее время целые творческие коллективы разрабатывают научные подходы к построению правильного с учетом современных представлений диалога между врачом, больным и его родственниками. Согласно О.М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента: активнопассивная, покровительственная, информационная, интерпретивная, совещательная (договорная). Наиболее часто в условиях амбулаторного приёма используются первые две модели, однако это не совсем правильно. Рассмотрим подробнее:

Активно-пассивная модель основана на представлении, что врач лучше знает, что нужно. При этом врач выполняет свою работу без участия пациента, а пациент не участвует в принятии решений, касающихся его здоровья.

Покровительственная модель основана на том, больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима. Врач выполняет роль наставника и объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему.

Информационная модель, когда врач доносит до больного всю информацию, а больной сам принимает решение. Врач играет роль компетентного технического эксперта. При этом неважно, способен ли больной принять правильное решение.

Интерпретивная модель, согласно которой предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам. Врач выполняет роль советника. Эта модель мало отличается от информативной.

Совещательная (договорная) модель – самая разумная для большинства пациентов. Она исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение. При этом врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Ответственность за принятие решения в данном случае лежит и на враче, и на пациенте.

Однако, применяя данные модели на практике, следует помнить, что в некоторых случаях совещательная модель неприемлема. В частности, для малообразованных людей больше подходит интерпретивная модель, в ситуациях, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции или реанимационных мероприятиях

– покровительственная модель.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления. Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что

врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 4550% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Еще один ключевой момент: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным?

Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.

Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.

Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.

Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.

Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).

Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, прогулки, небольшая физическая активность – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Сложной проблемой была и остаётся категория больных, с которыми трудно наладить взаимоотношения. Их условно можно отнести к нескольким категориям:

больные, не склонные к сотрудничеству с врачом;

больные, имеющие цели, отличные от лечения;

больные, с которыми трудно наладить взаимопонимания;

больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.

Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую” помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств – один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.

Распознать больного скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогают простые реплики типа: “ Я Вас внимательно слушаю ”, или “Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будете сами”.

Особую категорию составляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом, они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с

врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моей жене”, “Это у меня из-за него депрессия”. В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь сулит больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения “официального подтверждения” своего состояния.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать “сутяжным”. Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Главный совет, который можно дать врачу в данной ситуации – ведение предельно четкой документации.

Особенностью общения с пациентами амбулаторного участка является продолжительность лечения (нередко годы и десятилетия) и комбинация нескольких заболеваний. В некоторых случаях наличие нескольких нозологий (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем), отсутствие положительного эффекта от лечения, тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений усложняется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных. Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение