Методички к занятию

извещение для территориального Центра гигиены и эпидемиологии. Основную работу в эпидемическом очаге проводит врач-фтизиатр.

Социальная профилактика направлена на улучшение экологической обстановки, борьбу с бедностью, на повышение материального благосостояния, общей культуры и социальной грамотности граждан. Существует обратная зависимость между уровнем благосостояния и заболеваемостью туберкулёзом: чем он выше, тем заболеваемость ниже.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2.АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

УНАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов. М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2009.

3.Елманова Т. В. Роль врача общей практики (семейного врача) в медицинском обслуживании онкологических больных. – СВОП №9, 2010.

4.Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. – Методические рекомендации. - М.:

2010.

5.Colorectal Cancer Screening.- NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2012.

6.Lung Cancer Screening. - NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

– 2013.

7.Al B. Benson III, Thomas A. Abrams, Edgar Ben-Josef, P. Mark Bloomston, et al. Hepatobiliary Cancers.- J Natl Compr Canc Netw 2009;7:350-391.

8.Камышников В. С. Онкомаркёры: методы определения, референтные значения, интерпретация тестов. – М,:МЕДпресс-информ, 2012.

9.Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.

10.Выявление туберкулёза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулёзного антигена – ДИАСКИНТЕСТ®. Методические рекомендации НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. – М, 2011.

11.http://apps.who.int/ghodata/?vid=16600&theme=country

(статистические данные о заболеваемости)

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Целевые показатели в практике врача участкового терапевта. Реабилитация пациентов с направленностью на достижение цели

лечения

I. ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ВРАЧА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

1.Стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения.

2.Снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению.

3.Увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью.

4.Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.

5.Полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения:

-против дифтерии - не менее 90% в каждой возрастной группе;

-против гепатита B - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет;

-против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет;

-выполнение плана профилактических прививок против гриппа.

6.Стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому:

-при сердечно-сосудистых заболеваниях;

-при туберкулезе;

-при сахарном диабете.

7.Снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни.

8.Стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:

а) туберкулез:

- число вновь выявленных больных;

-полнота охвата флюорографическим обследованием лиц - более чем на 90% от числа подлежащих;

-полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц - более чем на 90% от числа подлежащих;

-отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза;

-отсутствие запущенных случаев туберкулеза;

б) артериальная гипертония:

-число вновь выявленных больных артериальной гипертонией;

-снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца;

-снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта;

-снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов; в) сахарный диабет:

-число вновь выявленных больных сахарным диабетом;

-число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом - более 50% от всех стоящих на учете лиц;

-снижение числа осложнений сахарного диабета;

г) онкологические заболевания:

- отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях.

9.Полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения.

10.Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

11.Выполнение функции врачебной должности врачей-терапевтов участковых, которая рассчитывается по следующей формуле:

Ф уч год = Ф1 год + Ф2 год, где:

Ф1 год - функция врачебной должности в год на приеме (в посещениях); Ф2 год - функция врачебной должности в год на дому (в посещениях).

Ф1 год = (Д раб х В р пр - Ч празд) х 60 мин / Н пр, где:

Д раб – количество рабочих дней в году; В р пр – ежедневное время работы на приеме (в часах);

Ч празд – предпраздничные часы (количество предпраздничных дней * на 1 час);

Н пр – нагрузка врачебного персонала на 1 человека на приеме (в минутах)

Ф2 год = (Д раб х В р дом - Ч празд) х 60 мин / Н дом, где:

Д раб – количество рабочих дней в году; В р дом – ежедневное время работы на дому (в часах);

Ч празд – предпраздничные часы (количество предпраздничных дней * на 1 час)

Н дом – нагрузка врачебного персонала на 1 человека на дому (в минутах)

II.ЧАСТНЫЕ КРИТЕРИИ

Для всех заболеваний критериями эффективности являются уменьшение количества и продолжительности временной нетрудоспособности, а также реабилитация при наличии группы инвалидности.

1.КАРДИОЛОГИЯ

Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми:

– не курить,

– соблюдать принципы здорового питания,

– физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день,

– индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения,

– АД < 140/90 мм рт.ст.,

– ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл),

– ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл),

– глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).

Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести):

– АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,

– ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний,

– ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл),

– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа

с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE):

– АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,

– ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня,

– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

2.ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

3.ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

1.Бронхиальная астма

Цель – достижение контролируемости бронхиальной астмы (при невозможности – критериев частичного контроля):

Уровни контроля над БА

2.ХОБЛ

-Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)

-Лечение обострения: устранение симптоматики и уменьшение побочных эффектов терапии.

-Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов, и по

возможности, улучшение показателя ОФВ1), т.е.переход в более легкую подгруппу (по GOLD-2011).

-Предотвращение осложнений, требующих госпитализации

4. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Терапия большинства гастроэнтерологических заболеваний преследует следующие цели:

1.Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)

2.Лечение острой стадии болезни

-Устранение симптоматики и уменьшение побочных эффектов, а также длительных побочных действий

– По возможности, восстановление нормальной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

3.Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов)

4.Предотвращение осложнений, требующих госпитализации

ихирургического лечения

5.РЕВМАТОЛОГИЯ

1.Остеоартроз

1.1.Снижение при лечении интенсивности болевого суставного синдрома не менее, чем на 20% (оценка по ВАШ).

1.2.Купирование и предупреждение симптомов реактивного синовита или периартрита

2.Остеопороз

2.1.Увеличение минеральной плотности кости

2.2.Снижение частоты переломов (только в популяционном исследовании)

3.РА

3.1Достижение ремиссии (в ряде случаев – минимальной активности РА).

Критерии ремиссии: DAS-28 – менее 2,6

или совокупность:

Число болезненных при пальпации суставов ≤1

Число припухших суствов ≤1

С-реактивный белок ≤1 мг/дл

Общая оценка пациентом (0-10 баллов) ≤1

Индекс SDAI (Simplified Disease Activity Index) ≤3,3, где

SDAI = ЧБС + ЧПС + ООАЗП + ООАЗВ + СРБ;

ЧБС — число болезненных суставов (0–28), ЧПС — число припухших суставов (0–28), ООАЗП — общая оценка активности заболевания пациентом, оцененная по ВАШ в см (0–10), ООАЗВ — общая оценка активности заболевания врачом, оцененная по ВАШ в см (0–10), СРБ — содержание С-реактивного белка в мг/дл.

4.Подагра

4.1.Достижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови <360 ммоль/л, при тофусной подагре, нефролитиазе < 300 ммоль/л.

4.2.Отсутствие приступов подагры.

4.3.Уменьшение (исчезновение) тофусов, нефролитиаза.

5.Аксиальный спондилоартрит

5.1.Улучшение индексов ASDAS и BASDAI более чем на 50%

5.2.Достижение критериев ремиссии (обязательно должны присутствовать 5 признаков из 6 в течение 2 последовательных месяцев) .

6.Псориатический артрит

•Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, теносиновит, энтезит, спондилит, минимальное псориатическое поражение кожи и ногтей).

•Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев:

-ЧБС≤1;

-ЧПС≤1;

-PASI≤1 или BSA≤3;

-ОБП≤15;

-ОЗП≤20;

-HAQ≤0,5

-число воспаленных энтезисов≤1

6.НЕФРОЛОГИЯ

1.Хронический пиелонефрит

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

Ранние (48-72 часа) – улучшение клинической симптоматики: снижение лихорадки, уменьшение проявлений интоксикации, улучшение общего самочувствия, нормализация функционального состояния почек, стерильность мочи через 2-3 дня от начала лечения

Поздние (14-30 дней) – стойкая положительная клиническая динамика: отсутствие лихорадки, отсутствие ознобов в течение 2 недель после антибиотикотерапии, нормальная моча через 3-7 дней после окончания антибиотикотерапии

Окончательные (до 3 мес.) – отсутствие рецидивов инфекций мочевыводящих путей через 12 недель после антибиотикотерапии

2. Хронический гломерулонефрит Критерии эффективности и целевые показатели

Снижение уровня протеинурии: полная ремиссия – менее 300мг/сутки, частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного уровня. Такой уровень объясняется тем, что при суточном белке менее 0,5г не происходит повреждения подоцитов.

Артериальное давление: 130/80мм.рт.ст., а при уровне протеинурии более 1г/сутки – 125/75мм.рт.ст.

Общий холестерин менее 4,5ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – менее 1,8ммоль/л.

Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие отрицательной динамики.

Отсутствие осложнений.

7. ГЕМАТОЛОГИЯ

1. Железодефицитная анемия

пациентов)

2. Анемия хронического заболевания

8.ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

1.Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по

HbA1c*

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.