Методички к занятию

родственников, один из которых является кровным; 2) заболевание должно быть зарегистрировано в двух последовательных поколениях; 3) опухоль должна проявиться в возрасте моложе 50 лет; 4) первичная множественность опухоли может проявляться как в пределах кишки, так и в других органах. Необходимо стремиться к выявлению соответствующих генетических дефектов. В группах повышенного риска колоноскопия показана каждые 3 года до возраста 75 лет.

Гемоккульт-тест – эффективный способ выявления опухолей толстой кишки при профилактических осмотрах населения. Поскольку РТК развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемоккульт-теста, этот метод можно рассматривать как способ не только раннего выявления рака, но и профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки – важное профилактическое мероприятие по снижению рака прямой и ободочной кишок.

Симптомы опухолевой патологии: клинические проявления рака толстой кишки достаточно многообразны, что в первую очередь определяется локализацией и степенью распространения опухолевого процесса. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки доминирующая причина направления пациентов к врачу – железодефицитная анемия, более редкая – проявления частичной кишечной обструкции. Напротив, большинство пациентов ректальным раком и раком сигмовидной кишки предъявляют жалобы на примесь крови в кале и изменение частоты дефекаций или появление ложных позывов на стул.

Кровотечение из прямой кишки у пациентов КРР развивается без анальных симптомов в более чем 60% случаях.

В зависимости от степени выраженности симптомов КРР все пациенты могут быть разделены на группы по факторам риска.

Группа высокого риска: сюда необходимо включать больных с новыми или постоянными клиническими проявлениями, которые будут подвергнуты интенсивному обследованию. В эту группу должно входить 70–80% больных КРР диагностированным амбулаторно.

Группа низкого риска: сюда следует включать пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, а также пациентов, длительно получающих терапию, не приводящую к улучшению, либо больных, у которых вновь наступило обострение ранее леченного заболевания. Всех их необходимо подвергнуть диагностическому обследованию.

Критерии включения больных в группу низкого риска КРР.

■Кровотечения из прямой кишки с анальными проявлениями.

■Кровотечения из прямой кишки с визуально определяемой патологией (ректальная трещина, ректальный пролапс).

■Изменения ритма дефекации в сторону урежения или затруднение акта дефекации в течение менее 6 нед.

■Боль в животе, не связанная с факторами высокого риска

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, трансректальное УЗИ, КТ или МРТ для выявления поражения других органов, гистологическое и цитологическое исследования. Определение РЭА в сыворотке крови. Консультация онколога (уточняющая диагностика).

Дифференциальная диагностика: её следует проводить со следующими заболеваниями.

■Воспалительные заболевания толстой кишки – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

■Дивертикулярная болезнь.

■Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.

■Геморрой.

■Опухоли малого таза: опухоли предстательной железы, яичников, миома матки.

■ Синдром раздражённой толстой кишки

Рак почки

В 2006 г. в России было выявлено 16 032 случаев рака почки. Удельный вес злокачественных новообразований почек в структуре онкологической заболеваемости составляет 4,0%. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 11,1%, стандартизованный показатель – 7,64. Прирост данного показателя за период 1996-2006 гг. достиг 37,1%. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в 2006 году составил–10,69. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения злокачественными опухолями почки достиг–5,6. Активный рост заболеваемости отмечается с 35-39 лет и достигает максимума (4,53) в возрастной группе 50-54 года.

Факторы риска: хронические заболевания почек, кистозное перерождение почек, доброкачественные опухоли. Образ жизни: курение, ожирение, артериальная гипертензия, длительный (более 30 лет) приём мочегонных препаратов.

Симптомы опухолевой патологии: боли и тяжесть в поясничной области Появление крови в моче (гематурия), задержка мочеиспускания, неприятные ощущения при мочеиспускании. Общие симптомы: слабость, похудание.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, осмотр уролога, пальпация. Общий анализ мочи, оценка симптома Пастернацкого. УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенологическое исследование мочевыделительных органов проводится по назначению уролога. Консультация онколога (уточняющая диагностика - пункция под контролем УЗИ, цитологическое исследование – по показаниям, КТ).

Опухоли гепатобилиарной системы

Наибольшее значение из них имеет гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

ГЦК занимает пятое место среди наиболее распространённых опухолей и третье место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Заболеваемость ГЦК составляет 5б0тыс случаев в год, из которых 550 тыс приводят к летальному исходу. До 80% новых случаев ГЦК регистрируются у жителей Восточной Азии и Африки. Доля ГЦК среди всех опухолей печени составляет 85-90%. Чаще болеют мужчины (в среднем 2:1), в Европе соотношение достигает 6:1. Россию относят к странам со средним уровнем заболеваемости ГЦК, который составляет в среднем 3,73 случая в год. Показатель смертности в России равен 5,77 на 100 тыс населения. По данным последних эпидемиологических исследований, выражена тенденция к снижению заболеваемости в регионах, где она была традиционно высокой, и

увеличению там, где заболеваемость ГЦК не считают серьёзной проблемой здравоохранения.

Факторы риска:

HBV-инфекция: считается, что для развития ГЦК необходим временной интервал в 20-30 лет. Темпы прогрессирования хронической HBV-инфекции до стадии распространенного фиброза, цирроза и ГЦК зависят от множества факторов: от спектра вирусных маркёров, состояния иммунной системы пациента, возраста, пола, генетической предрасположенности больного и т.д.

Факторы, влияющие на риск развития ГЦК у носителей HBV

Мужской пол.

Возраст пациента к моменту инфицирования.

Длительность течения инфекции.

Принадлежность пациента к азиатской или африканской расе.

Наличие цирроза печени,

Семейный анамнез по ГЦК.

Контакт с афлатоксином.

Злоупотребление алкоголем и курение.

Коинфекция вирусами гепатитов С и D.

Наличие HBEAg.

Вирусная нагрузка HBV-ДНК >100 000 копий/мл.

Генотипы вируса HBV С2 и Се.

Появление у больных гепатитом В антител к HBsAg и HBЕAg (сероконверсия) на фоне лечения или без него считают хорошим клиническим показателем, говорящим о высокой вероятности разрешения инфекции. Развитие ГЦК редко у реконвалесцентов после перенесённой HBV-инфекции. Частота возникновениия ГЦКу HBsAg-отрицательных больных составляет 5 на 100тыс случаен, тогда как у HBsAg-положительных больных этот показатель равен 495 на 100 тыс. населения.

HCV-инфекция: согласно исследованиям, проведённым в период с 1980 по 2001 г., сроки развития цирроза печени у HCV-инфицированных пациентов составили 13-23 года, сроки диагностики ГЦК — 17-31 год. Путь инфицирования HCV — независимый фактор, определяющий частоту цирроза печени и ГЦК. Для пациентов, инфицированных компонентами крови, частота цирроза и ГЦК составляет 14 и 1 на 1000 больных в год соответственно. Через 25 лет после заражения частота цирроза печени достигает 3-35%, частота ГЦК 0-13%. Характеристики самого пациента (возраст, пол, сопутствующие заболевания) и окружающей среды влияют на сроки развития цирроза печени и ГЦК, но не на свойства самого HCV.

Коинфекция вирусами гепатитов В и С: результаты метаанализа 32 исследований «случай-контроль» показали значительное возрастание риска

развития ГЦК у коинфицированных больных. Риск развития ГЦК у HCVинфицированных равен 17%, у HBV-носителей 23%, в группе HBV/HCVположительных 65%.

Алкоголь: к механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые служат мишенями для Т-киллеров, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных кислородных радикалов, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Усиливать сопутствующая вирусная инфекция онкогенный потенциал алкоголя может.

Афлатоксин В1: исходная молекула афлатоксина не канцерогенна. При обезвреживании в печени происходит образование высокореактивного метаболита афлатоксина В1 - 8,9-эпоксида, который в избыточных количествах оказывает мутагенное действие.

Другие заболевания печени: неалкогольный стеатогепатит, ПБЦ, генетический гемохроматоз, аутоиммунный гепатит.

Согласно рекомендациям NCNN (2009), скринингу подлежат категории пациентов с перечисленными выше факторами риска. Им необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости и определять уровень α-фетопротеина каждые 6-12 месяцев.

Симптомы опухолевой патологии: проявления декомпенсации цирроза печени (асцит, желтуха, прогрессирующая энцефалопатия, увеличение размеров печени) всегда требуют исключить развитие у больного ГЦК. Типичные симптомы ГЦК: лихорадка; потеря массы тела; боли в правом подреберье. Патогномоничные, но редкие признаки: шум над проекцией сосудов печени; шум трения капсулы печени.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, УЗИ и КТ брюшной полости, биопсия с цитологическим и морфологическим исследованием, фиброэластография, определение уровня АФП.

Рак поджелудочной железы (РПЖ)

И настоящее время РПЖ в реестре летальности от онкологических заболеваний в США переместился с пятого на четвёртое место, причём за последние годы данный показатель не имеет даже тенденции к снижению, вызывая ежегодно только в США более 24 000 летальных случаев. Аналогичную картину наблюдают и в ряде европейских стран. В странах Европы наибольшую заболеваемость отмечают в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшую — в Испании, Португалии, Греции. РПЖ наиболее распространён в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания. Заболевание возникает в среднем в 55 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. Во всём мире ежегодно

включать УЗИ брюшной полости 2-3 раза в год, исследование крови на СА 19-9. У больных наследственными раковыми синдромами целесообразно проводить КТ, ЭУС )эндоскопическая ультрасонография) или МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) 1-2 раза в год.

Симптомы опухолевой патологии: в большинстве случаев симптомы возникают поздно. Наиболее ранние связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Это эпигастральное вздутие, общая слабость, недомогание, запор; далее появляются боли и диспептические явления различной степени выраженности, астения, анорексия, раннее насыщение. К поздним жалобам относятся интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спины, которые уменьшаются при приведении ног к животу (уменьшается давление на солнечное сплетение). При прорастании опухолью головки поджелудочной железы нарушается отток панкреатического секрета и желчи, что приводит к клинике острого панкреатита и механической желтухи. При раке тела и хвоста ПЖ часто бывают эндокринные нарушения по типу сахарного диабета.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр и опрос, определение СА19-9, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография, биопсия, лапароскопия.

Онкомаркёры

Ниже приводится общая информация о видах и методах определения онкомаркёров при различных опухолевых заболеваниях.

Опухолевые маркёры (онкомаркёры) – это специфические вещества (разной химической природы), являющиеся продуктами жизнедеятельности злокачественных клеток или клеток, ассоциированных со злокачественным ростом, и обнаруживающимися в крови и/или моче онкопациентов. Онкомаркёры можно подразделить на различные классы:

Ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним (определяемые методом иммунологического анализа)

Продукты распада опухоли белковой природы

Гормоны

Ферменты

Продукты азотистого обмена

Нуклеиновые кислоты

Специфические белки плазмы крови

Определение онкомаркёров позволяет не только диагностировать онкозаболевание на ранних стадиях, но и судить об эффективности и тактике проводимого лечения, о прогнозе заболевания. Определение онкомаркёра в динамике имеет несравненно большую ценность, чем единичное определение.

В настоящее время известно более 20 соединений, относящихся к онкомаркёрам, однако диагностическую значимость приобрело определение около 20 биологически важных веществ.

Согласно рекомендациям ВОЗ, частота взятия проб крови для определения уровня онкомаркёров должна составлять:

1 раз в месяц в течение первого года после лечения

1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения

1 раз в 3 месяца в течение третьего года после лечения

В течение последующих 3-5 лет – дважды в год либо ежегодно

После 6 лет – ежегодно

Кроме того, определение онкомаркёра рекомендуется при подозрении на онкозаболевание

Рекомендуемые и дополнительные исследования онкомаркёров при заболеваниях различной локализации

СА 19-9++

СА 50++

Ферритин

Необходимо помнить, что определение уровня онкомаркёров должно проводиться с другими методами исследования и учитывать, что есть доброкачественные заболевания и состояния, при которых уровень онкомаркёров повышается.

β2МГ (β2-микроглобулин) – повышается при острых вирусных инфекциях, хронических воспалительных процессах при ВИЧ, повреждении почек с ограничением гломерулярной фильтрации, отторжении трансплантата почки

СА 125 (углеводный раковый антиген) – повышается при доюрокачественных гинекологических опухолях, воспалительных процессах с вовлечением придатков яичников, 1 триместре беременности, аутоиммунных заболеваниях, хроническом панкреатите, циррозе печени.

СА 15-3 – доброкачественные опухоли молочной железы, мастопатия, цирроз печени.

СА 19-9 – некробиотические процессы в печени, хронический панкреатит с холестазом, заболевания желчевыводящих путей.

СА 50 – цирроз печени, заболевания поджелудочной железы неопухолевого характера, хронические гепатиты, панкреатиты, эндометриоз, аутоиммунные заболевания, беременность.

СА 549 – мастопатии, доброкачественные заболевания печени.

CYFRA 21-1 (цитокератиновый фрагмент) – доброкачественные заболевания печени, почечная недостаточность.

SCCA (антиген плоскоклеточного рака) – воспаление лёгких, нарушение функции почек и печени.

АФП – гепатиты, цирроз печени, заболевания желчевыводящих путей, беременность.

МРА (муциноподобный раковый антиген) – беременность (с 4 месяца) и лактация, доброкачесвтенные опухоли яичников и молочной железы, эндометриоз, гепатиты и цирроз печени, фиброз лёгких.

НСЕ (нейронспецифическая енолаза) – септический шок, пневмония, травма ЦНС.

ПКФ (простатическая кислая фосфатаза) – ДГПЖ, простатит, инфаркт предстательной железы, болезнь Гоше.

ПСА (простатспецифический антиген) - ДГПЖ, простатит.

РЭА (раковый эмбриональный антиген) – цирроз печени, хронические гепатиты, панкреатиты, язвенные колиты, пневмонии и бронхиты, туберкулёз, эмфизема лёгких, муковисцидоз, аутоиммунные заболевания.

Сиаловые кислоты – острая ревматическая лихорадка, эндокардит, туберкулёз, инфаркт миокарда.

Ферритин – гемохроматоз, гемосидероз, гемотрансфузии, анемии, гепатиты, алкогольное поражение печени, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, цирроз печени, аутоиммунные заболевания (РА, СКВ), заболевания, связанные с нарушением кровообращения (ОНМК, ОИМ), лёгочные инфекции, остеомиелит, хронические инфекции мочевых путей, ожогт, лихорадка, отравление оловом.

ХГЧ (хориогонадотропин) – беременность.

Туберкулёзная настороженность в практике терапевта

Актуальность

В конце XX в. увеличение заболеваемости туберкулёзом во многих странах вызвало озабоченность мирового сообщества. В 1991 г. Всемирная ассамблея здравоохранения объявила туберкулёз одним из самых опасных заболеваний. В 2010 году в мире зарегистрировано 10 млн новых случаев туберкулёза, из них 95% в развивающихся странах, 3 млн смертей от туберкулёза. По подсчётам ВОЗ, Россия является одной из 22 стран с наибольшим числом больных туберкулёзом, суммарный вклад которых в мировую расчётную заболеваемость составляет 80%. Распространённость туберкулёза в России в последние годы (по данным ВОЗ) составляет в среднем 135-140 (в 2010136) человек на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 105-110 (в 2010 – 106) на 100 тыс. в год. Для сравнения, средние показатели для западноевропейских стран составляют 5-15 и 4-10 на 100 тыс. населения в год соответственно.

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в России, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза и составляет в ряде территорий России около 3% всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008г. составила 864,8 на 100тыс. контактов, детского – 541,0, соответственно).