Методички к занятию

такой опухоли в 47–51 раз выше, чем их сверстницы с неотягощенной наследственностью. Женщинам, имеющим отягощенный анамнез относительно рака молочной железы, не рекомендуется грудное вскармливание детей, употребление кофе, прием некоторых медикаментов, особенно резерпина и группы раувольфии. Доброкачественные опухоли молочной железы среди женщин, имеющих это заболевание в семейном анамнезе, встречаются в 4 раза чаще.

Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью и организации мероприятий по ее коррекции или устранению одновременно с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это направление приобретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также при лечении аутоиммунных заболеваний.

Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований.

Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%. Стратегической целью этого раздела профилактики рака является снижение онкологической заболеваемости населения.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики имеет применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования.

Злокачественные новообразования и предопухолевые заболевания

Рак желудка

В России в последние годы наблюдается снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, что соответствует общемировым тенденциям. В настоящее время он занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости после опухолей трахеи, бронхов легкого. Несмотря на падение уровней заболеваемости, в России в 2006 году впервые в жизни выявлено 39 459 больных с установленным диагнозом рака желудка. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения

составил 30,56. Отмечается убыль данного показателя за 10-летний период (1997 - 2006 гг.) на 14,48%. Из числа больных с установленным диагнозом 23,3% злокачественных новообразований желудка были диагностированы в I

– II стадии заболевания, у 29,1% больных диагностирована III стадия заболевания, у 41,7% - IV. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией заболевания - 5,9%. Одногодичная летальность составила -53,5%, активная выявляемость- 4,3%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 133 326 человек, из них 69 749 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска и их профилактика:

1. Исключение влияния факторов внешней среды, диеты и образа жизни.Снижение потребления солёных, копчёных, вяленых, маринованных

продуктов, перегретых жиров . Избыточное употребление поваренной соли и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов, приём антиоксидантов (витаминов А, С, Е, селена), пищевых волокон снижает смертность от рака желудка.

Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя 2. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний:

хронического атрофического гастрита, инфекции Helicobacter pylori (НР), пернициозной анемии, полипов желудка, язвенной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии.

Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудка. В течение жизни до 10% больных хроническим атрофическим гастритом заболевают раком. Понятие «хронический атрофический гастрит» объединяет группу заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют инфекция НР и пернициозная анемия.

Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита в настоящее время признана установленным этиологическим фактором рака желудка и внесена в список канцерогенов I группы. Популяционные исследования показали, что у лиц с положительными серологическими тестами на НР риск возникновения рака желудка повышен в 2,8–6 раз.

Эрадикация НР как метод профилактики рака желудка активно изучается. Рандомизированное исследование, проведённое в Китае, не выявило достоверного снижения риска возникновения рака желудка в группе здоровых носителей НР, получавших амоксициллин, клавуланат калия и метронидазол, после 7,5 года наблюдения, однако в группе без предраковых заболеваний желудка отмечено статистически достоверное снижение заболеваемости.

Пернициозная анемия – следствие хронического аутоиммунного воспаления, мишень которого – водород-калиевая АТФаза париетальных клеток желудка. Это заболевание ассоциировано с 2–3-кратным повышением

риска возникновения рака желудка кишечного типа. Лечение симптоматическое. Необходимо динамическое наблюдение.

Среди полипов желудка выделяют аденоматозные и гиперпластические. Аденоматозные полипы размером свыше 2 см имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и подлежат эндоскопическому удалению. Гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко.

Значение язвенной болезни в развитии рака желудка, несмотря на её связь с инфекцией НР, остаётся спорным. Крупное исследование в Швеции показало, что при язве тела желудка риск возникновения рака повышен в 1,8 раза, при язве антрального отдела не отличается от такового в основной популяции, а у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижен. Тем не менее любая язва желудка требует морфологического контроля, поскольку может быть проявлением первично-язвенной формы рака.

Пищевод Барретта – одна из ведущих причин возникновения рака кардии . Возрастание удельного веса рака проксимального отдела желудка в последние годы напрямую связано с увеличением распространённости пищевода Барретта. Причина этого явления до конца не установлена. Лица с пищеводом Барретта должны проходить регулярное эндоскопическое обследование. Изучают профилактическую эффективность различных методов эндоскопического лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия – ФДТ, лазерная терапия).

К группе риска по раку желудка относят также лиц, оперированных более 10–15 лет назад по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Риск развития рака оперированного желудка повышен в 1,5–3 раза в зависимости от региона и вида выполненного вмешательства. Профилактическое значение имеют рациональный выбор способа реконструкции, снижающего возможность рефлюкса жёлчи (пилоросохраняющие процедуры, Y-образная реконструкция по Ру), а также последующее наблюдение и эндоскопический контроль

Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффективным в большинстве стран, где изучались подобные программы скрининга. Проведение скрининга не оказало влияние на смертность от рака желудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затраты оказались высокими. Положительные результаты массового скрининга были получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка крайне высока.

В настоящее время признаётся целесообразность скрининга лиц, относящихся к группе риска. В группу риска по раку желудка включены следующие категории.

■ Лица с предраковыми заболеваниями желудка.

Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией,

ассоциированный с инфекцией НР.

Пернициозная анемия.

Аденоматозные полипы желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие).

Пищевод Барретта.

Лица, оперированные по поводу доброкачественных заболеваний желудка более 10–15 лет назад.

■ Лица с отягощённым наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к некоторым наследственным синдромам.

Синдром наследственного рака желудка диффузного типа. О наличии синдрома свидетельствуют следующие критерии: 1) два и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства, из которых по меньшей мере один диагностирован в возрасте до 50 лет; 2) три и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства независимо от возраста. Примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, приводящую к инактивации Е-кадгерина.

Наследственный неполипозный колоректальный рак. Один из типов данного заболевания (синдром Линча II) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка.

Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40–100% больных, в том числе и аденоматозных, что требует регулярного выполнения ЭГДСС. Формирование полипов желудка характерно и для других полипозных синдромов.

Синдром Гарднера.

Синдром Пейтца–Егерса.

Семейный ювенильный полипоз.

Синдром Ли Фраумени – синдром наследственного рака, при котором

у70% больных обнаруживают мутацию гена p53.

■ Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.

В качестве критерия отбора для скрининга в Японии предложено измерять уровень сывороточного пепсиногена (ПГ), а также соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%).

Симптомы опухолевой патологии: ухудшение общего самочувствия,

беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, отвращения к пище, стойкое снижение аппетита, потеря веса. Беспричинное прогрессирующее похудание, ощущение переполнения и тяжести в желудке

Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР.

Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия.

Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомой.

Прогноз лучше, чем при раке желудка.

■ Саркома желудка.

Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.

Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.

Для верификации диагноза необходима биопсия.

Рак пищевода

Рак пищевода является относительно редким заболеванием с тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза (62,4% в 2006г.). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака пищевода составило в 2006 г. в России 6 621 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода на 100 000 населения составил 4,99. Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996 - 2006 гг. на 12,2%. Из числа больных раком пищевода 23,2% пациентов имели I – II стадии заболевания. При этом у 40,6% больных диагностирована III стадия заболевания. Удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии составил 29,6%. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 6,6%. Показатель выявляемости рака пищевода при проведении профилактических осмотров составил - 2,9%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных с данной патологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 10 464 человек, из них 3 212 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированной с НР – инфекцией, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу дброкачественных заболеваний более 10 -15 лет назад.

Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Облигатным предраковым заболеванием считается пищевод Баррета, поэтому лица с этой патологией должны наблюдаться онкологом и регулярно проходить морфологическое и эндоскопическое обследование.

Симптомы опухолевой патологии: Ощущение прохождения пищи по пищеводу, затруднения при глотании. К другим часто наблюдаемым симптомам относятся снижение массы тела, боль за грудиной, ухудшение общего самочувствия, слабость.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр и пальпация, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких, средостения.

Эзофагогастроскопия, гистологическое и цитологическое исследования биоптата, консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ.)

Рак трахеи, бронхов, легкого

Злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимают первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака трахеи, бронхов, легкого составило в 2006 г. в России 53 670 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого на 100 000 населения составил 40,6.

Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996-2006 гг. на 9,66%. Из числа больных раком трахеи, бронхов, легкого 25,6% пациентов имели I – II стадию заболевания. При этом у 33,8% больных диагностирована III стадия, IV стадия - 34,7%, не установлена стадия у - 5,9%. Летальность на первом году составила -56,0%, активная выявляемость - 19,3%. На конец отчетного 2006г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 113 742 человек, из них 41 523 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска:

Немодифицируемые:

Возраст: риск рака лёгкого резко возрастает после 65 лет, средний возраст начала составляет 71 год.

Пол: мужчины имеют больше шансов заболеть раком лёгкого (без наличия других факторов риска вероятность женщины заболеть раком лёгкого составляет 1:16, мужчины 1:13).

Наследственность: риск заболеть при наличии родственников, больных раком лёгкого, возрастает примерно в 2 раза; чем больше родственников

болело, тем выше риск. Предположительно, это связано с 2 локусами в хромосомах – 6q23-25 и 15q24-25.

Загрязнение окружающей среды: рак лёгких чаще встречается в гоородской среде, чем в деревне.

Радон: проживание в местах с высоким его содержанием в воздухе более опасно для развития рака лёгкого.

Модифицируемые:

Курение: ответствено за 80-85% всех раков лёгкого. Зависимости от вида табака и сигарет нет. Есть отдельные данные, что сигареты с ментолом чаще вызывают рак. Прекращение курения в любом возрасте благоприятно сказывается на риске рака лёгкого (например, прекращение курения до 50 лет вне зависимости от стажа, снижает риск рака на 50% в ближайшие 15 лет).

Пассивное курение: увеличивает риск рака лёгкого на 20-30%.

Асбест: работа с ним увеличивает не только риск рака лёгкого, но и мезотелиомы.

Другие химические агенты: радиоактивные вещества (уран), вдыхание паров химических соединений (хрома, никеля, кадмия, бериллия и др.), бензиновые газы.

Рентгеновское излучение: лучевая терапия рака молочной железы, опухолей головы, шеи и грудной клетки увеличивает риск рака лёгкого.

Хронические воспалительные заболевания лёгких: ХОБЛ, лёгочный фиброз, туберкулёз, частые пневмонии. С ХОБЛ связано 10-12% рака лёгкого.

В соответствии с рекомендациями NCNN (National Comprehensive Cancer Network, USA, 2013) все пациенты с факторами риска должны быть разделены на три группы:

Группа высокого риска: возраст 55-74 года + стаж курения более 30 пачко-лет + прекращение курения менее 15 лет назад или возраст ≥50 лет + стаж курения ≥20 пачко-лет + ещё 1 фактор риска (перечислены выше). В этом случае пациентам рекомендуется проведение ежегодной КТ лёгких низкого разрешения.

Группа умеренного риска: возраст ≥50 лет + стаж активного курения ≥20 лет (пассивное курение ≥20 лет) без других факторов риска. Таким пациентам рутинное скриннинговое (КТ) исследование не рекомендуется, показана ежегодная флюорография.

Группа низкого риска: возраст <50 лет и/или стаж курения <20 пачколет. Также не рекомендуется КТ, показана ежегодная флюорография.

Симптомы опухолевой патологии: длительный кашель, сухой или с мокротой, кровохарканье, Изменение характера кашля у курильщиков. Одышка, боль в грудной клетке, слабость, беспричинное повышение температуры тела, общая слабость, похудание.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, рентгенологические методы с цифровой обработкой получаемых данных, трахеобронхоскопия с биопсией, трансторакальная биопсия опухоли, цитологическое и гистологическое исследования. Консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ.)

Колоректальный рак (КРР)

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 50 118 больных колоректальным раком. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения за период 1996 - 2006 гг. составил - 37,5. Выявляемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I – II) составила -37,0%. КРР в III стадии выявлен у 31,23% пациентов, IV стадии у - 28,16%. Одногодичная летальность - 33,05%, активная выявляемость - 5,0%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года составил 230 705 человек, из них 109 561 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска и их скрининг:

Немодифицируемые:

Возраст – старше 50 лет; более 90% раков выявляется именно тогда.

Колоректальный полип или рак в прошлом

Воспалительные заболевания кишечника – НЯК и болезнь Крона

наличие в семье одного или двух больных колоректальным раком родственников первого колена, у 1 из 5 пациентов с раком есть наследственность; вероятность заболевания увеличивается, если родственники заболели до 45 лет

наследственные синдромы: семейного аденоматозного полипоза, наследственного неполипозного КРР, синдромов Turco, Peutz-Jeghersа и MUTYH ассоциированный полипоз.

СД 2 типа

Модифицируемые:

Диета: Росту заболеваемости колоректальными карциномами в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины; уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпиренгидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены. Отмечено резкое снижение заболеваемости среди вегетарианцев.

Физическая активность: при низкой – риск развития рака больше

Ожирение: также увеличивает риск рака, особенно, у мужчин

Курение

Алкоголь: рекомендуется употреблять не более 2 дринков в день для мужчин и 1 – для женщин

Вероятные:

Работа в ночные смены, особенно, у женщин

В анамнезе лечение рака других локализаций

У лиц с клиническими проявлениями необходимо провести диагностическое обследование. Следует оценить персональные и семейные факторы. Положительный результат скрининга требует проведения срочной колоноскопии и последующего наблюдения.

Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, необходимо предложить провести скрининг для выявления аденоматозных полипов и рака с помощью одного из следующих методов:

■ежегодного исследования кала на скрытую кровь;

■гибкой сигмоскопии 1 раз в 5 лет;

■колоноскопии каждые 10 лет;

■ирригоскопии с двойным контрастированием плюс сигмоскопии каждые 5–10 лет.

Лицам, имеющим одного или двух родственников первой степени родства с КРР или аденоматозными полипами в возрасте до 60 лет, следует предложить скрининг, начиная с 40 лет, с помощью одного из указанных выше методов. Наличие у родственников семейного аденоматозного полипоза или наследственного неполипозного КРР - показание для проведения генетической консультации, возможного генетического тестирования и более интенсивного наблюдения в молодом возрасте.

Лицам с повышенным риском полипоза и КРР показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗС. Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже чем через 3 года.

Несмотря на положительные результаты некоторых зарубежных исследований, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале могут быть рекомендованы пока только в качестве научных программ на национальном уровне.

Скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным. Около 10% населения имеют генетическую предрасположенность к КРР, а 1% страдают наследственным КРР (аутосомнодоминантный тип наследования): 1) заболевание должно быть подтверждено у 3