Методички к занятию

варикозных вен не сопровождается высоким риском венозной тромбоэмболии (1). Иммобилизация вследствие острой травмы, острого заболевания или паралича ассоциируется с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (4). Продолжение использования комбинированных гормональных контрацептивов должно быть пересмотрено, рекомендовано применение альтернативных методов контрацепции до восстановления подвижности.

7. Клапанные болезни сердца

1)Без осложнений (2)

2)Осложненные: легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе (4).

8. Болезнь Рейно

1)Первичная (1)

2)Вторичная а) Без волчаночного антикоагулянта (2)

б) С волчаночным антикоагулянтом (4) 9. Системная красная волчанка (скв)

1)Результат теста на антифосфолипидные антитела положительный (или не известен) (4)

2)Тяжелая тромбоцитопения (2)

3)Иммуносупрессивная терапия (2)

4)Ничего из вышеперечисленного (2)

Лица, страдающие системной красной волчанкой (СКВ), имеют повышенный риск развития ишемической болезни сердца и венозной тромбоэмболии. Если у женщины, больной СКВ, присутствуют названные заболевания сердечно-сосудистой системы, категория приемлемости должна соотноситься с указанной в разделе таблицы «Сердечно-сосудистые заболевания». Для всех категорий СКВ классификации основаны на предположении, что других факторов риска для развития сердечнососудистого заболевания у женщины нет. Данные классификации должны быть модифицированы, если такие факторы риска имеются. В целом же доступные данные говорят о том, что многие женщины с СКВ могут применять большинство методов контрацепции, включая методы гормональной контрацепции.Наличие антифосфолипидных антител связано с более высоким риском развития как артериального, так и венозного тромбоза.

10 Ревматоидный артрит вне зависимости от приема цитостатиков - категория 2.

11. ВИЧ-инфицированные

1)не получающие антиретровирусную терапию (1)

2)получающие антиретровирусную терапию (1-3).

Большинство исследований, посвященных оценке изменения количества CD4 клеток, вирусной нагрузки или выживания, не выявили повышения риска прогрессирования ВИЧ при использовании гормональных контрацептивных средств. Исследования риска заражения ИППП среди ВИЧ-

инфицированных женщин, использующих КОК, показали результаты, в целом сопоставимые с уровнем заболеваемости среди женщин, не инфицированных ВИЧ. Одно прямое исследование не выявило связи между использованием гормональных контрацептивных средств и повышением риска передачи ВИЧ неинфицированным партнерам; Результаты нескольких непрямых исследований были противоречивы в отношении выявления ассоциации между гормональной контрацепцией и повышением риска выделения ДНК ВИЧ 1 или РНК из половых путей. Необходимо дополнительно использование барьерных методов контрацепции.

12. Туберкулез (1) Если женщина принимает рифампицин, следует обратиться к разделу о лекарственных взаимодействиях: рифампицин, вероятно, снижает эффективность КОК. Необходимо дополнительно использование барьерных методов контрацепции.

13. Сахарный диабет

1)Гестационный диабет в анамнезе (1)

2)Без поражения сосудов

(а) инсулинонезависимый (2) (б) инсулинозависимый (2)

3)Сахарный диабет тяжелого течения (микро- и макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия) (3/4)

4)Длительность диабета более 20 лет (3/4)

14.Болезни щитовидной железы (1)

15.Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) (2/3). У пациенток с ремиссией хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) в отсутствие других факторов риска тромботических осложнений преимущества использования КОК/Пл/К превосходят возможные риски (Категория 2). Однако у женщин с ХВЗК с повышенным риском тромбозов (активное заболевание, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация, применение глюкокортикоидов, витаминодефицит, потеря жидкости) риски применения КОК/Пл/К превосходят возможные преимущества (Категория 3).

16.Холестаз:

1)Связанный с беременностью (2). Связанный с беременностью холестаз может быть предиктором увеличения риска развития этого нарушения при приеме КОК.

2)Связанный с приемом КОК (3)

17. Вирусный гепатит:

1)Острый или обострение хронического (3/4)

2)Носительство (1)

3)Хронический (1)

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у женщин с хроническим гепатитом использование КОК не повышает частоту и тяжесть фиброза печени, обусловленного циррозом, и не увеличивает риск гепатоцеллюлярного рака. Для женщин, которые являются носителями,

использование КOК, вероятно, не вызывает недостаточности печени или тяжелой дисфункции. Относительно использования КOК во время активного гепатита данные ограничены.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации от 2 октября 2009 г. N 808н.

2.Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных/клинические рекомендации, М., 2010г.

3. Диагностика и сердечно-сосудистых заболеваний у беременных/Клинические рекомендации под ред. Р. И. Стрюка, М., кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010 9(6).

4.С. Кречмери, Дж. Хромек, Д. Демесова. Лечение инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных, М. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001, Том 3, № 4.

5.Г. В. Волгина. Бессимптомная бактериурия – соверменная тактика диагностики и лечения/Лекция, М.:Нефрология и диализ, 2012, Т. 14, №1.

6.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких (пересмотр 2011г.)/пер. с англ. Под ред. А. С. Белевского.-М.:Российское респираторное общество, 2012г.

7.Global Strategy for Asthna Management and Prevention (updated 2011).

8.М. М. Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, М.:Триада-Х, 2005г.

9.Ревматология/национальное руководство под ред. Е. Л. Насонова, М.:ГЭОТАР, 2011г.

10.http://www.antibiotic.ru/ab/pregnant.shtml

11.Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012(рабочий вариант). - Москва,- 2012.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.

Актуальность

В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. На конец 2005г. в России на учете в онкологических учреждениях состояло 2 386 766 больных, из них 1 201 985 пациентов пять лет и более. Выявлено 469 195 новых случаев злокачественных новообразований. Абсолютное число умерших от злокачественных новообразований в 2005 году составило 285 402 человек. Прирост «грубого» показателя заболеваемости за 1995-2005гг. составил 17,4%. Особенно высокий прирост за 10-летний период наблюдается при раке предстательной железы (129,4%), щитовидной железы (79,3%), меланоме кожи (49,7%), раке ободочной кишки (37,9%), молочной железы (33,8%), прямой кишки (32,6%). Прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин.

Данная ситуация характерна и для других стран. Например, по оценкам Американского Ракового Общества в США прогнозируемое число новых случаев рака ободочной кишки в 2013 году составит 102 480 случаев, рака прямой кишки – 40 340 случаев, число смертей от колоректального рака – 50 830 случаев.

Правовые основы

С учетом онкоэпидемиологической ситуации в стране первоочередной задачей врача общей практики на всех этапах контакта с пациентом является максимальное проявление онкологической настороженности для ранней диагностики и профилактики онкопатологии.

В России утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, который регулирует вопросы организации медицинского обслуживания пациентов с подозрением и установленными диагнозами злокачественных новообразований в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении

порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях»).

Порядком предусмотрено оказание больным с онкологическими заболеваниями следующих видов медицинской помощи:

—плановой первичной медико-санитарной помощи:терапевтической,хирургической,онкологической;

—плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи:

онкологической;

скорой медицинской помощи.

Документом определены задачи (функции) для каждого уровня оказания медицинской помощи онкологическим больным, рекомендуемые штаты и оснащение структурных подразделений, входящих в эту систему, порядок и условия взаимодействия врачей-специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Оказание плановой медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения. Первая задача врачей общей практики (семейных врачей) и участковых врачей-терапевтов — выявить риск развития онкологических заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.

Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждены Методические рекомендации «Алгоритмы выявления онкологических заболеваний в работе врача общей практики»2, в которых представлены основные факторы онкориска, симптомокомплексы и методы первичной диагностики злокачественных новообразований различных локализаций, а также применяемые методы специального лечения. Отражена тактика врача общей практики при подозрении или выявлении злокачественной опухоли у пациента, а также в процессе дальнейшего его наблюдения. Представлены сопутствующие и фоновые заболевания, являющиеся причиной развития злокачественных новообразований. Изложены понятия о первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований.

Таким образом, основной задачей врача-терапевта в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак (факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачественных новообразований».

При первичном клиническом осмотре пациента врачом-терапевтом или профильными специалистами обязательному обследованию подлежат:

кожные покровы,

полость рта,

молочные железы,

половые органы,

прямая кишка,

щитовидная железа,

лимфатические узлы.

Срок рекомендуемых обследований для врача-терапевта не должен превышать 5–7 дней. После уточнения диагноза больной подлежит направлению в онкологическое учреждение для проведения уточняющей диагностики и лечения (в соответствии с Порядком — в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение).

Для оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению введен критерий — «отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3–4 клинических стадиях».

Ещё одно направление деятельности врачей-терапевтов, связанной с профилактикой онкопатологии – направление посетителей поликлиники в смотровой кабинет, разъяснение им важности прохождения профилактических осмотров.

Роль смотрового кабинета

Смотровые кабинеты подразделяются на женские и мужские. Основной задачей смотровых кабинетов является проведение профилактического осмотра мужчин возрастной группы от 30 лет, а женщин от 18 лет (что обусловлено высоким процентом воспалительных и фоновых гинекологических заболеваний в данной возрастной группе) с целью раннего выявления злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний визуальных локализаций (наружные половые органы, молочная железа, щитовидная железа, прямая кишка, губы, органы полости рта, кожные

покровы, периферические лимфатические узлы). Эти органы доступны осмотру и пальпации, а также могут быть обследованы с помощью цитологического метода. Опухоли наружных локализаций, которые можно обнаружить в ходе профилактических осмотров, составляют 30% среди всех злокачественных опухолей у лиц обоего пола и почти 40% - у женщин. Рекомендуемая периодичность посещения смотрового кабинета для женщин

– 1 раз в 2 года, для мужчин – 1 раз в 3 года. Осмотр в смотровом кабинете проводит специально подготовленная по диагностике злокачественных новообразований медицинская сестра (акушерка), фельдшер или врач. Профилактический осмотр женщин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, инструментальный метод, бимануальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала. Профилактический осмотр мужчин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, пальцевое исследование прямой кишки и области предстательной железы мужчинам старше 30 лет.

Основным критерием работы смотрового кабинета служит выявляемость предопухолевых заболеваний и рака, а также процент активного выявления рака.

Пациенты с подозрением на злокачественное новообразование или с предраковыми заболеваниями относятся к следующим группам больных:

Iа - Больные с заболеваниями, с подозрением на злокачественные заболевания. Документ - амбулаторная карта N 025/у, контрольная карта N 030/у. Тактика по отношению к больным - диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на лечение в др. ЛПУ, то лечащий врач обязан проверить через 10 дней уехал ли больной на лечение. При подтверждении диагноза заполняется информационная карта N 30-б-РР. Больной учитывается по II классификационной группе.

I6 - Больные с предраковыми заболеваниями. Документ – амбулаторная карта N 030/у. Тактика ведения - лечение амбулаторно или в стационаре. Излеченные находятся под диспансерным наблюдением до 1 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца. При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение года больные снимаются с учета.

Также врачи-терапевты наблюдают пациентов из IV группы:

IV - Больные с запущенными опухолями. Документы: если запущенная стадия диагностирована при первом обращении, заполняются : 1) информационная карта 30-б-РР, 2) выписка 027/ly (выписной эпикриз), 3) протокол запущенности 027/2у. Тактика ведения - проводится симптоматическое лечение по месту жительства участковым терапевтом.

Вызову на контрольные осмотры не подлежат. Наблюдаются участковым терапевтом. План лечения согласовывается с онкологом. С учёта снимаются после смерти.

Группы II и III наблюдаются участковыми врачами-онкологами, а при переходе их в другие группы – терапевтами.

Принципы профилактики в онкологии

Комплексная профилактика злокачественных новообразований включает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую).

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.

Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен, и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются образ жизни и питание человека.

Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80–90% у мужчин и - 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря. Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. Установлена отчетливая связь между стрессовыми ситуациями (событиями) в жизни человека и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы.

Важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать невысокое количество жиров, особенно насыщенных, не более - 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата

продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными выше и является достаточно обширным.

Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Так, например, общеизвестна роль нитратно-нитритного загрязнения окружающей среды в развитии, прежде всего злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта, который является основным путем их проникновения в организм человека. При среднем потреблении с водой и пищевыми продуктами 1 миллимоля этих химических соединений в сутки смертность от рака желудка составляет 6 на 100 000 населения в год (США), а при нагрузке в 4,5 миллимоля в сутки этот показатель возрастает до 43 на 100 000 населения (Япония). Канцерогенное воздействие воды и пищи возрастает также в случае загрязнения водоисточников соединениями мышьяка, галогенов, а также загрязнения воздушной среды различными химическими веществами и особенно асбестовой пылью, бластомогенное действие которой при поступлении ее в организм ингаляционным путем в настоящее время является общепризнанным. Канцерогены химического происхождения окружают человека и в бытовой обстановке: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и окислы азота - при сжигании газа, формальдегид и смолы содержатся в пластиках, нитросоединения появляются в дыму при жарении пищи и т.д. Биохимическому направлению в профилактике онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация возможностей этого направления представляется сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг. Теоретически эффективность мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оценивается снижением онкологической заболеваемости на 70–80%. По данным МАИР 80–90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами.

К числу других направлений профилактики злокачественных новообразований относится медико-генетическая профилактика путем выделения семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее значение имеют эндокринные факторы. Так, дочери матери, больной раком молочной железы, имеют риск заболеть этим заболеванием в 4,5 раза выше, чем их сверстницы, не имеющие такого анамнеза. Сестры больной раком молочной железы, если их мать страдала этим же заболеванием, имеют вероятность возникновения