Методички к занятию
.pdfФибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Это наиболее опасная аритмия у беременных, является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральных пороках. При этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения.
При обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроке позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.
Главные направления лечения фибрилляции предсердий: устранение модифицируемых факторов риска, которые могут повлиять на развитие аритмии, контроль ЧСС, купирование и профилактика рецидивов аритмии, профилактика тромбоэмболических осложнений. при устранении дефицита пульса. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий:
Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция
Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии
Назначение антитромботической терапии (антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты) в течение всего срока беременности.
Трепетание предсердий. Для купирования пароксизма используют те же препараты, что и при пароксизме фибрилляции предсердий; при отсутствии эффекта - ЭИТ.
Феномен и синдром WPW. При синдроме WPW, наряду с характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться различные нарушения ритма, чаще всего пароксизмальные. При частых нарушениях ритма беременность противопоказана. Лечение аритмий при WPW обычное, в данном случае избегают назначения дигоксина и верапамила при пароксизме мерцательной аритмии.
Нарушения проводимости: синоатриальные блокады в большинстве случаев протекают бессимптомно и не требуют специального вмешательства. При нарушении гемодинамики показана имплантация кардиостимулятора, в том числе, во время беременности. Препараты, содержащие атропин, беременным назначать не следует. При АВ-блокаде и синдроме синусного узла также необходима установка кардиостимулятора в сроке 26-28 недель.
Тактика ведения беременных женщин с бронхолёгочной патологией
Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию у женщин и встречаются у беременных с такой же частотой, что и у женщин репродуктивного возраста. Физиологические изменения в дыхательной системе при беременности находятся под влиянием женских половых гормонов и включают в себя следующее:
минутная вентиляция в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется;
функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на
20%;
возрастание вентиляции приводит к падению РаСО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению РаО2 до 95 – 105 мм Hg;
рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО2 и снижает РаСО2 вне зависимости от уровня вентиляции;
образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.
Таким образом, для неосложенной беременности характерны:
•снижение в крови РаСО2;
•повышение в крови РаО2;
•снижение содержания в крови бикарбонатов (до 20 мэкв/л);
•респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45);
•увеличение объема вдоха;
•постоянство ЖЕЛ.
Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:
1.Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
2.SaO2 при физической нагрузке менее 95%.
3.Повышение количества гемоглобина.
4.Тахикардия и тахипноэ.
5.Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
Во всех случаях появления патологической одышки женщина нуждается в дообследовании и выявлении причины.
Беременность и бронхиальная астма
Бронхиальная астма страдают 5-9% беременных женщин. Течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение. Как правило, астма с контролируемым течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Ухудшение течения астмы при беременности отмечено при
неконтролируемом течении. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности. Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.
Прогноз для ребёнка также зависит от контролируемости астмы: при благоприятном течении он не отличается от такового у здоровых матерей, при неконтролируемом – возможно развитие внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.
Учитывая возможные тяжёлые последствия гипоксии для плода, лечение должно быть направлено на достижение контролируемости астмы, а возможный побочный эффект препаратов значительно ниже этих последствий. Наиболее предпочтительны: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, препараты теофиллина и лейкотриены (особенно, монтелукаст). В настоящий момент нет данных об оказании ими какого-либо тератогенного или эмбриотоксического эффекта. Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести бронхиальной астмы. При обострении бронхиальной астмы его следует купировать как можно быстрее, используя для этого быстродействующие β2-агонисты, кислород и системные кортикостероиды (преднизолон) в тяжёлых случаях.
Показаниями для госпитализации пациентки являются:
устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки. Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии;
снижение РаО2 менее 70 мм Hg;
повышение РаСО2 более 35 мм Hg;
ЧСС более 120 в минуту;
частота дыхательных движений более 22 в минуту.
Беременность и пневмония
Частот развития пневмоний у беременных прежде всего связана с сопутствующими заболеваниями, такими как анемия, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и наркотическая зависимость. В связи с этим все беременные с пневмонией должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.
Этиология пневмонии во время беременности, не отличаются от таковой вне беременности: S. pneumoniae - 50%, вирус гриппа А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%. Большинство микроорганизмов не имеют тератогенного воздействия на плод.
Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы. Независимо от сроков беременности лечение пневмонии должно проводиться в полном объеме. Дозы антибактериальных препаратов, длительность лечения назначаются по общим принципам с учётом тератогенного действия некоторых групп. В 1 триместре беременности можно использовать пенициллины и макролиды, начиная со 2 триместра – защищённые пенициллины и цефалоспорины 2 поколения. Противопоказаны во все сроки - фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин.
Рентгенологическое исследование проводится при подозрении на пневмонию (поскольку риск для плода от не диагностированной пневмонии выше риска от проведенного исследования), но с обязательным использованием защитных фартуков. Также показанием для рентгенологического исследования могут быть подозрение на развитие гнойных осложнений или опухолевый процесс.
Беременность и острые инфекционные заболевания
Грипп и беременность
Наиболее опасным осложнением у беременных является угрожающая жизни пневмония. В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом приходилось на беременных.
Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероятны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.
Лечение - симптоматическое, при признаках пневмонии, которая у беременных течет тяжелее, необходима госпитализация. Применение при беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие.
Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями мочевыделительной системы
Пиелонефрит при беременности
Инфекции мочевыводящих путей встречается у беременных женщин в 2- 9% случаев. Они могут быть причиной развития серьёзных нарушений беременности и плода. Так, риск преждевременных родов повышается в 1,5-2 раза, а рождение детей с низкой массой тела или развитием пиелонефрита – в
20-30 раз.
Говоря об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), необходимо подразумевать не только пиелонефрит, но также цистит и бессимптомную
бактериурию, так как при беременности она требует антибактериальной терапии. Возбудителями ИМП у беременных часто являются условнопатогенные микроорганизмы: кишечная палочка (36-88%), протей (5-20%), клебсиелла, энтерококк и др. Другими возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также
Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,
анаэробные бактерии. Бессимптомная бактериурия считается значимой, если количество микроорганизмов в двух последовательных образцах мочи, собранных самостоятельно, превышает 105КОЕ/мл, или если в одном образце мочи, собранным катетером, количество микроорганизмов более 105КОЕ/мл. При наличии клинических проявлений значимой считается бактериурия в одном образце при любом методе сбора более 103КОЕ/мл.
Особенности клинической картины: появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Боль в пояснице появляется чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности.
Степени риска по развитию осложнений во время беременности и родов
1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности,
2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,
3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.
При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана.
План наблюдения (его кратность):
1.Консультация врача-терапевта (1-2 раза во время беременности)
2.Консультация врача-нефролога (1-2)
3.Клинический анализ мочи (в первую половину - 1 раз в месяц, на 26-32 неделе – еженедельно, затем 2 раза в месяц), крови (2-3)
4.Определение общего белка крови, мочевины, креатинина, холестерина
(2)
5.Исследование осадка мочи по Нечипоренко (1 раз в 4 месяца),
6.Исследование бактериальной флоры с шейки матки (1-3),
7.Выделение и идентификация возбудителей в моче и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (1-2),
8.УЗИ почек (1),
9.Цистоскопия - по показаниям (1),
10.Консультация уролога - по показаниям (1),
11.Офтальмоскопия (1 раз в 4 месяца).
Показания для госпитализации
1.Возникновение осложнений беременности,
2.Обострение пиелонефрита на любом сроке беременности (госпитализируют в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома),
3.Критические сроки (22-28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек,
4.При выявлении гипоксии или гипотрофии плода,
5.При возникновении показаний для урологической операции, когда сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке.
У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день после родов (критические сроки).
Лечение пиелонефрита
1.Основой лечения обострения хронического пиелонефрита являются антибиотики. Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин. Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам. При бессимптомной бактериурии или развитии цистита возможно применение фосфомицина трометамола (однократно в дозе 3г). Категорически противопоказаны тетрациклины, стрептомицин, левомицетин, фторхинолоны, сульфаниламиды. Длительность антибактериального курса составляет 2 недели, при бессимптомной бактериурии или цистите – 7 дней.
2.Дезинтоксикационная терапия.
3.Терапия, направленная на улучшение почечной гемодинамики (курантил, пентоксифиллин).
Гломерулонефрит при беременности
Распространенность гломерулонефрита у беременных составляет 0,1- 0,2%. Хронический гломерулонефрит и беременность являются взаимоотягощающими состояниями: для женщины опасность состоит в развитии тяжёлых акушерских осложнений, для плода – в развитии гипотрофии и внутриутробной гибели.
Противопоказанием для вынашивания беременности являются:
• обострение гломерулонефрита,
•гипертонический вариант,
•смешанный вариант,
•почечная недостаточность.
В этих случаях беременность необходимо прервать на любых сроках. При нефротическом варианте вынашивание беременности возможно при условии постоянного наблюдения за беременной врача-нефролога. Латентная форма – наиболее благоприятная, беременность возможна при постоянном наблюдении.
Основные принципы лечения:
1.Патогенетическая терапия гломерулонефрита цитостатиками при беременности обычно не проводится. Возможно применение глюкокортикоидов.
2.Необходимо проведение профилактики нефрологических, акушерских
иперинатальных осложнений. Обоснованно применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток: аспирин (50 - 125 мг/сут) в виде монотерапии или в сочетании с дипиридамолом (150-225 мг/сут) со срока беременности 1416 недель и до родоразрешения, трентал 300мг/сутки длительно.
3.Гипотензивное лечение назначают при уровне диастолического АД выше 90 мм рт.ст. во II триместре и выше 100 мм рт.ст. в III триместре, адекватная коррекция АГ особенно важна у женщин со сниженной функцией почек. Не рекомендуется снижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. (из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровотока). Если тяжелая АГ держится после 24-48 часов лечения, беременность следует прервать, особенно при развитии гипертонии после 34-й недели. Показаниями для немедленного родоразрешения также являются эклампсия, отек легких, нарушение функции печени, коагулопатия, ухудшение функции почек. (Используемые гипотензивные препараты – см. раздел «Артериальная гипертензия и беременность»).
Кратность наблюдения:
консультация врача-терапевта (2),
консультация врача-нефролога (1),
консультация врача-уролога - по показаниям (1),
консультация офтальмолога (1),
электрокардиография (1),
клинический анализ крови (2-3) и мочи (3-4),
определение общего белка крови, белковых фракций крови, мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, фибриногена, натрия и калия (1-2),
ПТИ (1),
суточная протеинурия (1),
проба по Зимницкому (1)
проба Реберга (1),
исследование осадка мочи по Нечипоренко (2-3),
УЗИ почек (1).
Показания для госпитализации:
1.До беременности или при установлении факта беременности (с целью установления функциональной активности почек и решения вопроса о возможности вынашивать беременность).
2.В сроке 22-28 недель, когда происходит максимальная нагрузка на органы мочевыводящей системы.
3.За две недели перед родами (для решения вопроса о способе родоразрешения).
4.При возникновении осложнений беременности (эклампсия, прогрессирование почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, гипотрофия или подозрение на гибель плода и проч.) - в неотложном порядке в любые сроки беременности.
Особенности течения беременности при других заболеваниях мочевыводящей системы.
Хроническая болезнь почек. У женщин с ХБП фертильность снижена. При наступлении беременности отмечают прогрессирующее нарастание креатинина, гипертензии, протеинурии к III триместру беременности. После родоразрешения в 43% наблюдалось связанное с беременностью ухудшение функции почек у матери, сохранявшееся в течение 6 месяцев после родов, а у 10% от общего числа ассоциировались с быстрым прогрессированием почечной недостаточности до конечной стадии в течение 12 месяцев после родов. Особенно высокий риск связанного с беременностью ухудшения функции почек наблюдался в группе женщин, у которых исходный уровень креатинина составлял 177 мкмоль/л и более. Таким образом, наличие ХБП выше С3 стадии является противопоказанием для вынашивания беременности.
Мочекаменная болезнь, как правило, у беременных не возникает, однако возможно обострение скрыто протекающего заболевания. Сама мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и развитие плода, но приблизительно у трети больных она осложняется пиелонефритом. Мочекаменная болезнь – не причина для прерывания беременности. Если возникла почечная колика, противопоказаны горячая ванна или грелки на область почек: они могут вызвать выкидыш. От хирургического лечения мочекаменной болезни по возможности
воздерживаются, прибегая к нему только по экстренным показаниям. При вынужденном хирургическом вмешательстве врачи стараются сохранить беременность.
Отсутствие одной почки. В результате хирургического удаления почка может полностью компенсировать функцию утраченного органа, на это уходит 1,5-2 года после операции. Беременность, наступившая раньше этого срока, может закончиться выкидышем. В тех случаях, когда единственная почка инфицирована, прогноз значительно хуже. Если необходимость удаления почки была обусловлена опухолью, беременность допустима лишь в тех случаях, когда после операции прошло более 5 лет и не было рецидива опухоли.
Реноваскулярная гипертензия. Беременность возможна, только если за год и более до беременности женщине была удалена больная почка и отсутствуют признаки почечной недостаточности.
Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями органов пищеварения
Язвенная болезнь и беременность
Беременность имеет благоприятное влияние на течение язвенной болезни в 80-85% случаях, что объясняется снижением секреторной и моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта и повышенным содержанием эстрогенов. Несмотря на это, возможно ее обострение в I и III триместрах. Обострение заболевания подтверждается клиническим и эндоскопическим методом. Эзофагогастродуоденоскопия не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и может использоваться. Влияние на плод антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса не изучено, возможно применение антацидов, репарантов, спазмоили М-холинолитиков.
Заболевания печени и беременность
Хронический вирусный гепатит (ХВГ). Течение ХВГ у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений, которые наблюдаются чаще в первой половине беременности или после ее разрешения. Факторами риска развития обострения или осложнений являются наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.
Наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием
активной вирусной инфекции у матери, является риск инфицирования ребенка вирусами гепатита. При наличии HBsAg и HBeAg риск перинатального инфицирования составляет 80-90%. В связи с более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции невелика.
Особенности ведения беременных, страдающих ХВГ: согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg и анти-HCV в сыворотке крови. Проведение противовирусной терапии во время беременности противопоказано. Но в случае наступления беременности на фоне продолжающейся терапии интерфероном-альфа не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию. Рибавирин обладает тератогенными эффектами, противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее, чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Данных о тератогенном влиянии ламивудина нет, но его применение должно быть ограничено в рамках соотношения «риск-польза».
Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBVинфекции – введение введение противовирусной вакцины и иммуноглобулина.. Наличие HBVили HCVинфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.
Аутоиммунный гепатит. Во время беременности отмечена редкость развития обострений заболевания, которые имеют место, как правило, в первой половине беременности, либо после родоразрешения. Во время обострения аутоиммунного гепатита беременность противопоказана. Беременность на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидными препаратами, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины при условии тщательного наблюдения, коррекции терапии, но при их применении в I триместре в 3-4 раза повышается риск рождения детей с незаращением твердого неба. Применение азатиоприна возможно лишь в тех случаях, когда заболевание матери не контролируется глюкокортикостероидами.
Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит
При холестатических формах поражения печени нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. В качестве основного патогенетического средства, по крайней мере во II-III триместрах, применяется урсодезоксихолевая кислота.