Методички к занятию

II. Есть начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах необходимо выключение потуг и родоразрешение щипцами.

III. Застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.

IV. Застой в обоих кругах кровообращения резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, возможен асцит.

V.Дистрофическая стадия.

В III-V стадиях беременность категорически противопоказана.

При повышении давления в лёгочной артерии выше 50 мм.рт.ст. показано назначение кардиоселективных β-блокаторов, при сохранении опасности отёка лёгких – хирургическая коррекция (до 24 недели): закрытая митральная комиссуротомия или чрескожная балонная митральная вальвулопластика. Если комиссуротомия проводилась до беременности, то оптимальный срок для её наступления – 1-2 года после операции.

Недостаточность митрального клапана (НМК). При отсутствии клинических симптомов даже при наличии кардиомегалии на рентгенограмме беременность не противопоказана. При выраженной кардиомегалии (конечный диастолический размер левого желудочка более 5 см) и рефрактерных признака сердечной недостаточности беременность противопоказана и подлежит прерыванию в любые сроки. Из препаратов для коррекции СН используют сочетание диуретиков (за исключением спиронолактонов) и вазодилататоров (антагонисты кальция, нитраты длительного действия).

Пролапс митрального клапана (ПМК). При первичном ПМК вследствие миксоматозной дегенерации створок беременность в подавляющем большинстве случаев протекает благополучно и заканчивается нормальными родами. Беременные с вторичным ПМК не нуждаются в специальном наблюдении и лечении. При упорных жалобах показана седативная терапия, иногда приходится назначать небольшие дозы бетаблокаторов.

Недостаточность аортального клапана (НАК). При нерезко выраженной НАК, после исключения активного ревматического или септического процесса, отсутствии признаков сердечной и коронарной недостаточности беременность можно разрешить. Если женщина, страдающая НАК, имеет значительные проявления сердечной или коронарной недостаточности или увеличение конечного диастолического размера левого желудочка более 5,5 см беременность противопоказана.

Аортальная недостаточность сифилитической природы – противопоказание к зачатию и сохранению беременности. Противопоказанием к беременности является также перенесенная операция протезирования аортального клапана.

Аортальный стеноз. Приобретенный аортальный стеноз чаще всего имеет ревматическую этиологию и нередко сочетается с аортальной недостаточностью и митральными пороками. Тактика ведения соответствует врожденному пороку сердца.

Врожденные пороки сердца и беременность

Частота врожденных пороков сердца не превышает 3-5% всех пороков сердца у беременных женщин. Степени риска (И. Манухин, 1997):

I степень - беременные без признаков сердечной недостаточности; изменения внешнего дыхания обнаруживаются только при физической нагрузке (I стадия дыхательной недостаточности). Беременность допустима, женщины могут рожать самостоятельно;

IIстепень - беременные с признаками сердечной недостаточности; имеется повышение сосудистого тонуса в легочной артерии; дыхательная недостаточность II стадии характеризуется несоответствием между минутным объемом дыхания и коэффициентом использования кислорода. Желательно прерывание беременности. Если беременность не была прервана

вранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганц, поскольку прогноз зависит от степени выраженности легочной гипертензии;

IIIстепень - симптомы сердечной недостаточности наблюдаются и в состоянии покоя; толерантность к физической нагрузке резко снижена; высокая легочная гипертензия; дыхательная недостаточность III стадии. Беременность противопоказана.

Классификация врожденных пороков сердца

1. Пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки - 23%, открытый артериальный проток - 23%, дефект межжелудочковой перегородки - 18%).

В родах и послеродовом периоде у больных с септальными дефектами возможна эмболия в сосуды большого круга кровообращения, в том числе, в мозг. Наибольшая опасность возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца может вызывать извращение шунта.

Дефект межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана женщинам, у которых порок протекает с недостаточностью кровообращения, выраженным цианозом, легочной гиперволемией, легочной гипертензией или кардиомегалией (чаще при первичном дефекте). При вторичном пороке изменения, как правило, выражены незначительно и беременность не противопоказана, родоразрешение проводят естественным путём с исключением потуг. Наилучший вариант – ушивание дефекта в возрасте 5-10 лет с восстановлением нормальной гемодинамики. У таких женщин беременность и роды протекают как обычно.

Дефект межжелудочковой перегородки. Прогноз определяется величиной отверстия и расположением дефекта. Недостаточность кровообращения, легочная гипертензия развиваются при высоком расположении дефекта (в мембранозной части), а также если дефект превышает 1,5 см в диаметре. При низко расположенном дефекте изменения менее выражены и при незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I ст. беременность не противопоказана. При умеренной и высокой легочной гипертензии - пролонгирование беременности противопоказано.

Открытый артериальный (боталлов) проток. У большинства больных, перенесших успешную операцию перевязки артериального протока, беременность и роды протекают благополучно. При недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите беременность противопоказана. Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности.

2. Пороки со сбросом крови справа налево и артериальной гипоксемией (тетрада Фалло - 10%, комплекс Эйзенменгера - менее 2%);

Пороки группы Фалло (триада, тетрада, пентада). При всех формах порока Фалло беременность противопоказана. При проведении паллиативной операции – создание аорто-лёгочного анастомоза – вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально.

Комплекс Эйзенменгера - это наличие шунта справа налево или в обоих направлениях в сочетании с легочной гипертензией и возникающим вследствие этого цианозом. Подобная ситуация возможна при незаращении артериального (боталлова) протока, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Хирургическое лечение комплекса Эйзенменгера противопоказано. Беременность у больных женщин противопоказана в связи с высокой материнской (52%) смертностью.

3. Пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии - 11%, стеноз устья аорты - 4 %, коарктация аорты - 2% среди всех пороков).

Коарктация аорты. У неоперированных женщин беременность противопоказана. Материнская смертность достигает 3,5%. Опасность беременности и родов у женщин с коарктацией аорты заключается в угрозе разрыва аорты, сосудисто-мозговых осложнениях (кровоизлияния), инфекционном эндокардите, самопроизвольном выкидыше, гипотрофии плода. Тактика у оперированных больных зависит от давности операции: при наличии операции менее 1 года и сохранении симптомов СН рекомендуется кесарево сечение. При незначительно выраженных изменениях возможны естественные роды с исключением потуг.

Стеноз устья аорты. Беременность при этом пороке нежелательна в принципе из-за возможного прогрессирования порока и развития осложнений: острая левожелудочковая недостаточность, хроническая СН, фатальные нарушения ритма и проводимости, острая коронарная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение мозгового кровобращения. Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности, с хорошим результатом также способствует благополучному течению и исходу беременности и родов.

Стеноз легочной артерии. При легкой степени стеноза беременность и роды протекают обычно благополучно. Хирургическое лечение порока (вальвулопластика), примененное до или во время беременности, способно улучшить состояние больных, ликвидировать явления недостаточности кровообращения, и тогда становится возможным благополучное течение гестационного периода. Стеноз легочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности кровообращения является противопоказанием для сохранения беременности.

Первичная легочная гипертензия. Характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением "заклинивания", что указывает на затруднение легочного кровотока проксимальнее легочных капилляров, результатом чего является уменьшение сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка. Клинически проявляется одышкой, болями в груди, глубокими обмороками. Материнская летальность достигает 53%, при этом смерть чаще наступает в результате острой сосудистой, а не правожелудочковой недостаточности. Беременность противопоказана и должна быть прервана в 1-ом триместре. Если беременность не была прервана и была доношена, то критическим моментом является ранний послеродовой период, в связи с резким увеличением оттока венозной крови. Кроме того, имеется повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому рекомендуется проводить в ранний послеродовой период лечение антикоагулянтными препаратами.

Синдром Марфана. Это заболевание соединительной ткани (мезодермальная дисплазия), наследуемость при котором составляет 50%.

У беременных с протезированными пороками сердца при операционных вмешательствах показано проведение антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.

Беременность и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия во время беременности – самая частая экстрагенитальная патология у беременных (7-30%) и основная причина материнской и перинатальной смертности. Это связано с осложнениями АГ при беременности: фетоплацентарная недостаточность, перинатальная смертность, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная и сердечная недостаточность, преэклампсия и экламптическая кома, ДВСсиндром и кровоизлияние в мозг.

Гипертензивные состояния у беременных представлены либо развившимися на фоне беременности, либо существовавшими до неё. Выделяют следующие виды АГ:

1.Хроническая артериальная гипертония (ХАГ): это уровень АД выше 140/90мм.рт.ст., выявленный до или после 20 недели беременности и не исчезающий через 12 недель после родов.

2.Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся в виде повышения АД выше 140/90мм.рт.ст. Развивается после 20 недели и не проходит в течение 12 недель после родов. Осложняет около 6% всех беременностей. В случае присоединения протеинурии развивается предэклампсия.

3.Преэклампсия/эклампсия. Выделяют две формы предэклампсии (ПЭ) – умеренную и тяжёлую. При умеренной показана госпитализация и наблюдение за женщиной, возможно пролонгирование беременности. При тяжёлой показано срочное родоразрешение после стабилизации состояния беременной. Эклампсия – судорожное состояние, не связанное с поражением головного мозга, развивается на фоне ПЭ.

4.Преэклампсия на фоне ХАГ: это ПЭ после 20-й недели у пациенток с ХАГ или резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых протеинурии раньше не было, а АД контролировалось антигипертензивными препаратами. Показана госпитализация, при развитии осложнений - экстренное родоразрешение. Факторы риска развития ПЭ: ХАГ, возраст <18

и>40 лет, первая беременность, многоплодная беременность, возниконовение ПЭ при предыдущих беременностях, наличие ПЭ в семейном анамнезе, ИМТ>35, сахарный диабет, патология почек.

Диагностика АГ: АД необходимо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю. АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение систолического АД (во время беременности) на 30 мм.рт.ст., а диастолического АД - 15 мм.рт.ст. от исходного (до беременности),

Принципы лечение АГ у беременных

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Все лечебные воздействия подразделяются на нефармакологические и фармакологические.

Фармакологическая коррекция:

1.Препарат первой линии для лечения АГ – метилдопа (Допегит) по 5002000мг/сутки в 2-3 приёма.

2.Антагонисты кальция, в частности, нифедипин в дозе 40-90мг/сутки в 1-2 приёма. Может использоваться амлодипин 5-10мг/сутки.

3.β-адреноблокаторы: предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Это метопролол 25-100мг/сутки, бисопролол 5-10мг/сутки, небивалол 2,5- 5мг/сутки, карведилол 2,5-10мг/сутки.

4.Препараты третьей линии, назначение которых должно проводиться с осторожностью – диуретики и нитраты пролонгированного действия. Диуретики (петлевые, тиазиды) могут применяться при развитии отёка лёгких и мозга.

Препараты, применение которых во время беременности запрещено: ингибиторы АПФ и АРА, спиронолактон, резерпин, дилтиазем.

При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.

Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности

•Злокачественное течение АГ,

•При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст., установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель),

•Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель),

•Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах),

•Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД,

•Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях необходимо в возможно более ранние сроки.

Хроническая сердечная недостаточность

Наличие хронической сердечной недостаточности является неблагоприятным предиктором прогноза исхода беременности. В зависимости от функционального класса, материнская смертность колеблется от 0,1 до 6%, а перинатальная смертность (вместе с искусственным прерыванием беременности) может достигать 30%.

Исходы беременности в зависимости от функционального класса ХСН

Показания для госпитализации - появление или прогрессирование признаков ХСН: кашель с хрипами при аускультации, невозможность выполнять обычную домашнюю работу, усиление одышки при нагрузке, тахикардия более 100 уд/мин.

Лечение сердечной недостаточности при беременности (систолическая дисфункция):

•I-II ФК - ограничение физических нагрузок, ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки.

•III ФК – рекомендуется прерывание беременности, при отказе от него могут использоваться

1. Дигоксин - при тахикардиальной форме фибрилляции предсердий в дозе 0,125-0,25мг/сутки. Назначение сердечных гликозидов противопоказано:

при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),

при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),

при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),

при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,

у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.

2. Мочегонные средства при беременности следует назначать с осторожностью, только при явной гиперволемии и застойных явлениях. Не следует большими дозами форсировать диурез (не более 2-3 л в сутки), т.к. это чревато тяжелыми осложнениями (фибрилляция желудочков, тромбозы и т.д.). рекомендуется использовать петлевые диуретики (диувер 5-10мг/сутки) или тиазиды (гидрохлортиазид 6.25-12.5мг/сутки).

3. Кардиоселективные β-блокаторы в очень небольших дозах ( метопролол, карведилол, небивалол, бисопролол).

4. Ингибиторы АПФ и блокаторы А2-рецепторов противопоказаны при любом сроке беременности (если предполагается сохранение беременности).

• IV ФК при отказе от прерывания беременности необходима госпитализация на весь срок беременности.

Беременность и нарушения ритма и проводимости

Прежде чем начинать лечение аритмий у беременных следует взвесить риск этой терапии для здоровья женщины и плода в сравнении с риском самой аритмии. Большинство антиаритмических препаратов токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3-4 месяца беременности.

Синусовая тахикардия: определяется при частоте сердечных сокращений 100 и более. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается.

Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов калия, небольших доз β-блокаторов.

Экстрасистолия: в подавляющем большинстве случаев не представляет опасности, при гемодинамически значимых экстрасистолах необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию, седативная терапия, препараты калия. При суправентрикулярной экстрасистолии назначают β-блокаторы, верапамил.

Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия бывает у здоровых беременных женщин, но чаще она встречается при наличии какойлибо патологии. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее. Для купирования приступа наряду с вагусными пробами используют АТФ, изоптин, дигоксин, новокаинамид. При неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных).

Желудочковая тахикардия: встречается при тяжелом органическом поражении миокарда и у беременных бывает редко. В лечении используют лидокаин, новокаинамид, для постоянного приёма назначают β-блокаторы и, в крайних случаях, амиодарон. При отсутствии эффекта - электроимпульсную терапию.