Методички к занятию

Литература:

1.Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Бородулин В.И. Справочник по неотложной медицинской помощи. М.: Оникс, 2007 -560 с с ил.

2.Вялов С.С. Неотложная помощь. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО. М.: «МЕДпресс-информ», 2012 – 192 с. : ил

3.Вялов С.С., Чорбинская С.А. Общая врачебная практика: Неотложная помощь. Учебное пособие. М.: Медпресс-информ, 2009 г.. 112 с.

4.Дощицин В.Л. Купирование и предупреждение пароксизмальных аритмий сердца. Русский медицинский журнал. http://www.rmj.ru/articles_759.htm

5.Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М.: НИИ ОР РАМН, ГОУ ВПО МГМСУ, 2011, 48 с.

6.Национальные рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. http://www.scardio.ru/recommendations

7.Национальные рекомендации: Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. http://www.scardio.ru/recommendations

8.Руксин В. В. Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе : руководство для врачей . СПб.: ИнформМед,

2010. — 207 с.

9.Организация оказания скорой медицинской помощи населению.

Территориальный стандарт, Екатеринбург, 2008 г.

10.Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.

11.Явелов И.С. Лечение больных с суправентрикулярными нарушениями ритма сердца: современные рекомендации. Consilium-medicum. Т. 06,

N 112004

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Ведение больных с лихорадкой неясного генеза в амбулаторных условиях

Критерии лихорадки неясного генеза (ЛНГ):

наличие у больного температуры 38,3°С и выше;

длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;

неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов после 3-дневной госпитализации или после 3 визитов пациента.

Группы лихорадок неясного генеза:

1. Классический вариант, критерии которого представлены выше. Основными причинами, вызывающими классический вариант ЛНГ являются: инфекции (30-40%), аутоиммунные заболевания (10-20%), неопластические заболевания (10-30%), значительно реже другая патология (неврологические заболевания, эндокринная патология, воспалительные заболевания кишечника-до 3%, прием медикаментов и пищевых добавок, симуляция). На долю неустановленных причин приходится 5-15% случаев «классической ЛНГ».

Отдельно отметим, что более 30% случаев ЛНГ лиц в возрасте старше 50 лет относятся к заболеваниям соединительной ткани и васкулитам, причем гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются двумя основными нозологическими формами, на долю которых приходится до 50% случаев.

Очень маловероятно, что ЛНГ, сохраняющаяся в течение более одного года, связана с развитием инфекционного и неопластического процессов, в то время как вероятность гранулематозных заболеваний значительно возрастает и становится самой распространенной причиной в этих случаях. Пациенты с неустановленными причинами ЛНГ (5-15% случаев), как правило, имеют более благоприятные долгосрочные курсы, особенно когда лихорадка не

сопровождается существенной потерей веса или другими признаками тяжелого заболевания

2. Нозокомиальные ЛНГ. Критерии: температура более 38.3°C, лихорадка возникла более, чем через 24 часа от момента госпитализации и не связана с очевидным источником инфекции, который мог бы существовать до момента госпитализации, диагноз не установлен в течение 3 дней. Ведущими причинами нозокомиальных ЛНГ являются внутрибольничные инфекции, которые развиваются у 2—10% (в среднем 5%) больных, поступивших в лечебные учреждения общего профиля:

Инфекции мочевых путей составляют около 40% внутрибольничных инфекций и чаще являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках.

Раневые инфекции вызываются микроорганизмами (Str. или Staph. aureus), внедряющимися непосредственно в ткани во время проведения хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорганизмов являются представителями постоянной микрофлоры больного.

Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, хотя по частоте заболеваемости они занимают третье место. Чаще инфицирование происходит при аспирации. Применение ИВЛ также увеличивает риск инфицирования.

У пациентов с назогастральным или назотрахеальным катеторами следует предполагать возможность развития синусита также может быть причиной.

Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около 5% всех внутрибольничных инфекций.

Возможно внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции (чаще в педиатрических отделениях).

Особое внимание при антибиотикотерапии следует уделять развитию энтероколита, ассоциированного с Clostridium difficile.

Из основных неинфекционных причин, способных привести к развитию нозокомиальной лихорадки, относится тромбоэмболия легочных артерий.

3. ЛНГ на фоне нейтропений. Критерии: температура более 38.3°C, содержание нейтрофилов менее 500 в мм3, диагноз не установлен в течение 3 дней. В клинических ситуациях нейтропения чаще проявляется как инфекционный процесс, причем поражение слизистых стоит на первом месте по частоте. Кожа является второй наиболее распространенной локализацией инфекций при нейтропении. Также может быть затронута зона гениталий и периректальной локализации. Следует учитывать, что традиционные

признаки воспалительного процесса такие как локальное повышение температуры, отечность тканей могут отсутствовать, в связи с чем необходим тщательный целенаправленный осмотр пациента. Основными причинами данной ЛНГ является развитие оппортунистических инфекций: аспергиллеза, кандидоза, герпетической инфекции и проч.

4. ЛНГ, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией. Критерии: температура более 38.3°C, продолжительность лихорадки и отсутствие нозологического диагноза более 4 недель для амбулаторных больных и более 3 дней для стационарных пациентов, инфицирование ВИЧ подтверждено. Основными заболеваниями, вызывающими ЛНГ, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией являются инфекционная патология – до 75% (цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), злокачественные новообразования – 20-25% (саркома Капоши, лимфома), 0-5% лихорадок при ВИЧ обусловлены непосредственным пирогенным действием вируса иммунодефицита.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИДАКТИЧЕСКОЙ ЕДИНИЦЫ ПРЕДСТАВЛЕНО В ВИДЕ ПЛАНА И ОСВЕЩАЕТСЯ В ХОДЕ ЛЕКЦИИ.

I. Этапы диагностического поиска

II. Основная этиология лихорадок неясного генеза

Инфекционная патология. Бактериальная инфекция 1. Сепсис 2. Туберкулез

3. Риккетсиозы и эрлихиоз

4. Болезнь Лайма

5. Бруцеллез

6. Болезнь кошачьих царапин Вирусные инфекции

1.Инфекционный мононуклеоз

2.Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

3.ВИЧ-инфекция

3.1Пневмоцитоз

3.2Криптоспоридиоз

3.3Криптококкоз

3.4Изоспороз

3.5Балантидиаз

3.6Токсоплазмоз

3.7Гистоплазмоз Локальные инфекции

1. Абсцесс (брюшной полости, тазовый, стоматологический, внутримышечный)

2. Инфекционный эндокардит (ИЭ)/Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов самого высокого риска в зависимости от типа процедуры и риска 3. Другие локальные бактериальные инфекции

Паразитарные инфекции

1.Аскаридоз

2.Описторхоз

II. Ревматические болезни

1.Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

2.Системная красная волчанка (СКВ)

3.Болезнь Стилла взрослых

4. Гигантоклеточный артериит

5. Васкулиты сосудов среднего и мелкого калибра в дифференциальной диагностике ЛНГ: узелковый полиартериит (УП), микроскопический полиангиит (МП), гранулематозный ангиит Чарджа-Стросса (синдром Чарджа-Стросса, СЧС), гранулематоз Вегенера (ГВ)

III. Злокачественные новообразования 1.Лимфома 1.2 Лимфогранулематоз (ЛГМ).

2.Острые лейкозы

3.Солидные опухоли

IV. Прочие заболевания

1.Саркоидоз

2.Эндокринная патология 2.1 Тиреотоксикоз

2.2 Надпочечниковая недостаточность

3.Злокачественный гистиоцитоз

4.Воспалительные заболевания кишечника

5. Наследственные заболевания

.6. Эмболия легочной артерии

7.ЛНГ, связанная с приемом медикаментов

8.Симуляция

Литература:

1.Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Сепсис в начале ХXI века. Классификация, клинико-диагнос- тическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с. — (Серия «Практические руководства»).

2.Мишин В.Ю., Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Consilium-medicum, 2002: 4 (9).

3.Мишин В.Ю. Поражение плевры при туберкулезе органов дыхания. Consilium-medicum, 2006: 8 (3).

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Ведение больных с синдромом хронической боли в амбулаторных условиях

Актуальность

Боль является наиболее распространенной жалобой, предъявляемой более 20% населения земного шара. Чаще на боль жалуются женщины и лица пожилого возраста. Женщины отмечают более сильную, более частую и более продолжительную боль, чем мужчины. 10% населения земного шара регулярно принимают анальгетики. Не получают адекватной медицинской помощи по поводу болей 47-80% пожилых и старых людей среди общей популяции. Распространенность депрессивных расстройств среди больных с хронической болью составляет 55-60%.

КЛЮЧЕВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ (IASP, 1994):

Боль — неприятные ощущения и эмоции, связанные с действием раздражителя или возможным повреждением тканей, приводящие к существенным изменениям в организме, вплоть до выраженных нарушений его жизнедеятельности.

Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.

Болевое поведение – специфическое поведение пациента, позволяющее заключить окружающим (врачу), что он испытывает боль.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Боль всегда субъективна, несмотря на объективность ее существования.

Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения. Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.

Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.

Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо самому себе. В то же время, если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.

Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).

Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.

Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.

Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ - болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления. Особенности хронической боли:

-сохраняется дольше 3 месяцев; -нейроэндокринная реакция на стресс ослаблена;

-сопровождается нарушениями сна и аффективными расстройствами, ведущим из которых является депрессия;

-слабый ответ на стандартные дозы анальгетиков; -нарушение социальной адаптации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИДАКТИЧЕСКОЙ ЕДИНИЦЫ ПРЕДСТАВЛЕНО В ВИДЕ ПЛАНА И ОСВЕЩАЕТСЯ В ХОДЕ ЛЕКЦИИ.

1.Общие клинические особенности пациентов, страдающих хронической болью

2.Факторы риска развития хронической боли

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ:

1.Ноцицептивная:

2.Нейропатическая:

3.Психогенная.

3.Клиническое обследование пациента с болью. Основные направления терапии хронических болевых синдромов

4.Принципы терапии:

4.1Объяснение больному и его семье причин страдания.

4.2Изменение образа жизни больного.

4.3Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим,

ане симптоматическим.

4.4Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.

4.5Прием препарата «по часам» для поддержания постоянной терапевтической концентрации (нельзя допускать «прорыв» боли, которую потом труднее купировать в связи с отрицательным психологическим воздействием).

4.6Следует избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).

4.7Выбор препарата должен быть адекватен интенсивности болевого синдрома и проводится в зависимости от выраженности болевого синдрома (слабая боль, умеренная и сильная боль). В соответствии с этим подбирается анальгетик и препараты адъювантной терапии. Лекарство должно быть заменено на более сильное, как только становится неэффективным.

4.8При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.

4.9Предпочтительнее пероральная форма введения: это удобнее для больного и не ставит его в зависимость от кого-либо.

4.10Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

4.11Лечение бессонницы, поскольку нарушения сна усугубляют тяжесть течения хронического болевого синдрома.

4.12Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

4.13Применение адъювантов. Является обязательным компонентом при любой степени выраженности боли.

4.14Терапия побочных эффектов.

5. Фармакологический контроль болевых синдромов

5.1Анальгетики

НПВП

Ацетаминофен (парацетомол)

Катадолон (флупиритин)

Опиоидные анальгетики

5.2Адъювантная терапия

Антиконвульсанты

Антидепрессанты

Центральные миорелаксанты

Спазмолитики

Кортикостероиды

Препараты местного действия

Антирезорбтивные препараты

Блокада периферических нервов и сплетений

Другие регионарные методы

Нормализация сна

6.Фибромиалгия. Помощь пациентам на амбулаторном этапе

7.Хроническая боль в онкологической практике

Литература:

1.Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – М.Ж Боргес,

2007. – 192 с.

2.Кукушкин М.Л.,Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина,

2004.

3.Шухов В.С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. — М.: Союзмединформ, 1990. — 240 с.

4.Antidepressant medications and other treatment of depressive disorders: a CINP Task Force report based on review of evidence // www.cinp-antidepressants- task-force.de.

5.Burckhardt, C.S., Clark S.R., Bennett, R.M. (1991). The Fibromyalgia Impact Questionnaire: Development and validation. // Journal of Rheumatology. 18, 728-734.