Методички к занятию

периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара.

3.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

ТАХИАРИТМИИ.

На догоспитальном этапе при тахиаритмиях, возникших впервые, неотложную антиаритмическую терапию следует проводить только при наличии абсолютных показаний. При затруднении диагностики аритмии или наличии осложнений показаны консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологической бригады. В большинстве случаев показана катетеризация крупной периферической вены. Экстренная госпитализация показана как в случаях сохранения аритмий, так и при восстановлении синусового ритма.

Неотложная помощь

1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

При неосложненном пароксизме:

Пробы, стимулирующие блуждающий нерв (эффективны только при предсердной форме пароксизмальной тахикардии).

1.Проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе.

2.Проба Ашнера–Даньини – умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении больного, не более 30 с!

3.Проба Чермака–Геринга – механическое давление на область

каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), не более 30 с! 4. Погружение лица в ледяную воду.

Медикаментозная терапия

При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами

QRS

1.Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют таблетки (разжевать!):

Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг.

Атенолол ( Атенолол ) 25-50мг.

Верапамил ( Изоптин ) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!)

2.При отсутствии эффекта от указанных механических приемов следует ввести аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно быстро струйно в дозе 20 мг, если нет указаний на синдром слабости синусового узла (СССУ) и типичный синдром WPW.

3.При отсутствии эффекта в случае стабильной гемодинамики можно прибегнуть к внутривенному введению верапамила в дозе 10 мг быстро струйно.

4.В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы Новокаинамид 3–5–10 мл 10% раствора в/в, медленно, Пропранолол (анаприлин, обзидан) 5 мл 0,1% раствора в/в (по1 мл через каждые 5 мин) под контролем АД, до достижения эффекта или Амиодарон в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков .

При ПНТ с широкими комплексами QRS тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях (ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид ( Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) .

При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин (АТФ) (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ).

Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил, дилтиазем, β- блокаторы (пропранолол, атенолол, надолол, метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.

У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон и электроимпульсная терапия (ЭИТ).

III.Тактика

1.Вызов бригады СМП

2.При впервые возникшем пароксизме тахикардии – госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

3.Транспортировка на носилках в положении лежа.

Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии 2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

1.При умеренно выраженных признаках нестабильной гемодинамики следует отдать предпочтение внутривенному введению амиодарона в дозе 150 мг за 10 минут, затем 300 мг в течение 2 часов с последующей медленной инфузией до 1800 мг в сутки.

2.Альтернативой может служить струйное введение лидокаина в дозе до 200 мг в течение 5 минут. При отсутствии эффекта и усугублении гемодинамических нарушений показана ЭИТ.

3.При стабильной гемодинамике купирование лучше начинать с введения лидокаина в указанной выше дозе, а при отсутствии эффекта использовать новокаинамид в дозе до 1,0 г в течение 10–20 минут

Рис. 2. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

III. Тактика

1.Вызов бригады СМП

2.Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

3.Транспортировка на носилках в положении лежа.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция, мерцание предсердий) – расстройство ритма сердца, полностью дезорганизованная электрическая и механическая работа предсердий с частотой крупных или мелких волн мерцания более 350 колебаний в минуту.

Неотложная помощь При плохо субъективно переносимой тахисистолической форме аритмии

со стабильной гемодинамикой могут быть целесообразны попытки восстановить синусовый ритм с помощью внутривенного введения антиаритмиков. При приступах, сопровождающихся критическими нарушениями гемодинамики, а также при пароксизмах с резко выраженной тахикардией и широкими комплексами QRS у больных с синдромом WPW показана экстренная ЭИТ, однако такие случаи встречаются нечасто. При менее выраженных нарушениях гемодинамики может быть использован амиодарон внутривенно струйно и капельно в дозе до 1,5 г в сутки или дигоксин с последующей (при необходимости) плановой антиаритмической терапией или ЭИТ.

Имеется ряд состояний, при которых попытки экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких

случаях лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.

III. Тактика

1.Вызов бригады СМП

2.Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

3.Транспортировка на носилках в положении лежа.

Рис. 3. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков).

Пароксизмальное трепетание предсердий

Трепетание предсердий являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того,

выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное).

Тактика лечения пароксизмов трепетания предсердий в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств и самочувствия больного. Данная аритмия, даже при значительной тахисистолии желудочков, нередко не вызывает резких нарушений гемодинамики и мало ощущается пациентом. К тому же такие пароксизмы обычно трудно купируются внутривенным введением антиаритмиков, которые могут даже вызвать ухудшение состояния больного. Поэтому в таких случаях экстренная терапия, как правило, не требуется.

Диагностика трепетания предсердий основана на данных ЭКГ. Тактика:

1.Вызов бригады СМП

2.Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (мерцание желудочков) – нарушение ритма сердца, характеризующееся полной дезорганизованностью (асинхронностью) сокращения миофибрилл желудочков, что ведет к прекращению насосной функции сердца.

Неотложная помощь Мероприятия, эффективные в первые 4 минуты

1. Реанимационные мероприятия: а) электрическая дефибрилляция; б) непрямой массаж сердца; в) искусственное дыхание.

2.При неэффективности дефибрилляции или выявлении асистолии: адреналин 0,5–1 мл 0,1% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в (если были катетеризированы крупные вены) или в интубационную трубку с последующими несколькими раздуваниями легких для распыления препарата по бронхам и попыткой дефибрилляции.

3.Лидокаин 80–100 мг в/в струйно с последующей попыткой дефибрилляции.

4.При асистолии в/в или интубационно – атропина сульфат 1 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

После успешной реанимации – лидокаин в/в инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг в 1 мин.

III. Тактика

Срочная госпитализация в отделение реанимации.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПРИСТУП

Приступ бронхиальной астмы – осложнение этого заболевания, в основе которого лежит спазм гладкой мускулатуры бронхов, характеризующееся приступами удушья с затрудненным выдохом.

Неотложная помощь Ингаляция кислорода.

•Сальбутамол, Вентолин 2–4 вдоха.

•Оценка результата через 15 мин.

•Беродуал 2–3 мл (40–60 капель) + натрия хлорида 0,9% 3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления.

•Пульмикорт 1,0–2,0 мг (1–2 небулы) добавить через 3 мин в Беродуал.

•Преднизолон 60–120 мг в/в.

При недостаточном эффекте:

• Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно.

СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК.

Судороги - это непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся внезапно в виде приступов и продолжающиеся различное по длительности время.

Неотложная помощь:

1)Во время припадка:

по возможности упредить падение больного т.к. падение нередко приводит к более тяжелым последствиям, чем собственно сам припадок

необходимо уложить (повернуть) больного на бок и подложить чтонибудь мягкое под голову (одежда, сумка, подушка, одеяло и др.), удерживать голову аккуратно, без применения большой силы

нельзя с силой удерживать конечности – может произойти вывих или повреждение связок

обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка. С этой целью рекомендуется между коренными зубами вставить ручку столовой ложки, обернутую бинтом, или, при ее отсутствии, небольшой деревянный предмет.

недопустимо вставлять металлические предметы, особенно между передними зубами, так как это может вызвать поломку зубов и при их

попадании в верхние дыхательные пути — ОДН.

Для купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно. Если в течение 5—10 минут вышеуказанная первоначальная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат.

2) После припадка:

Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка путем прижатия (больной находится в состоянии оглушения или в сопоре, что позволяет вытянуть язык и прижать края раны салфеткой или полотенцем).

Проверить пульс, АД, ЧДД, выявить очаговые и менингеальные симптомы

Ввести 2,5 г сульфата магния или диазепам (реланиум, седуксен, сибазон)

— 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно (диазепам можно вводить для купирования судорожного

синдрома, эпистатуса).

III.Тактика:

1.Оценить травмы, полученные во время припадка (особенно травмы головы).

2.Вызвать бригаду соматической скорой помощи с учетом данных обследования:

-при удовлетворительном состоянии – обычную бригаду,

-при нестабильности витальных показателей, наличии неврологической симптоматики – реанимационную бригаду.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ.

Внезапной смертью принято считать случаи смерти в течение 1 ч после возникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причине у лиц, находящихся в стабильном состоянии. Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является внезапная остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков и реже - асистолия.

I. Клинические признаки:

Внезапная смерть сопровождается следующими неоспоримыми признаками:

Отсутствие сознания.

Отсутствие самостоятельного дыхания.

Отсутствие пульсации на центральных артериях (сонной, бедренной).

Расширение зрачка и отсутствие реакции на свет.

II.Неотложная помощь:

1.Проверить в сознании ли пациентгромко спросить «Как Ваше самочувствие? Вы в порядке?» При отсутствии реакции повернуть больного на спину и открыть

дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка

– рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок

Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии – это недостоверный метод!

2. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек.

Отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) – признаки остановки кровообращения - показания к началу сердечно-легочной реанимации!

3.Попросить окружающих вызвать СМП и при необходимости помочь в проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР); при наличии дефибриллятора – принести его.

4. Начать компрессии грудной клетки:

•встать на колени сбоку от пострадавшего;

•расположить основание одной ладони на сосковую линию в середине грудины

•расположить основание другой ладони поверх первой ладони;

•сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины;

•расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см;

•обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;

•продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин; считать вслух!

•компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;

•компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности.

5. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами (“изо рта в рот”, “изо рта в нос”):

•после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано выше;

•зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;

•открыть рот, подтягивая подбородок;

•сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего;

•произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха);

в условиях поликлиники возможно использование мешка Амбу: его следует прижимать к бедру.

Избегать форсированных вдохов!

•поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;

•сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 5 сек.

6. После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее продолжать СЛР в соотношении компрессии: вентиляции 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами.

Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, либо при их эффективночти, а именно:

а. при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

b. при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.

c. при приезде бригады СМП

d. появление признаков восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения Реанимационные мероприятия не проводятся:

a.при наличии признаков биологической смерти;

b.при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

c.при наличии крови на груди или голове пациента Возможно проведение СЛР 2 лицами (спасателями):

Один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой – искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму

спасателю на выполнение 2-х вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин.

II.Тактика.

1.Вызов реанимационной бригады СМП

2.Проведение СЛР