Методички к занятию

Хроническая болезнь почек: ведение больных в условиях амбулаторной практики

Понятие «Хроническая болезнь почек» (ХБП) впервые появилось в 2002г. и в настоящее время полностью заменило собой понятие хронической почечной недостаточности. Для сравнения приведём оба определения, однако в дальнейшем будет использовано только понятие ХБП. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это сипмтомокомплекс, развивающийся вследствие склерозирования почечной паренхимы и гибели нефронов и характеризующийся необратимым снижением экскреторной и инкреторной функции почек. ХБП – это наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Введение данного понятия в клиническую практику было обусловлено тем, что основными причинами развития ХПН в последние годы и соответствующая необходимость трансплантации были связаны не с заболеваниями почек, а с сердечно-сосудистой патологией – артериальной гипертензией и сахарным диабетом. С другой стороны, формирование почечной дисфункции должно рассматриваться как один из важных факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно изменениям, внесённым в МКБ-10, код N18 соответствует понятию «хроническая болезнь почек». Коды N18.1-N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП, N18.9 – для ХБП неуточнённого генеза. Вместе с тем, допускается использование термина «хроническая почечная недостаточность» с указанием стадии одновременно с указанием стадии ХБП. Ниже будут использоваться оба понятия, учитывая их близость по существу.

Актуальность

ХБП чаще наблюдают у взрослых. Заболеваемость составляет 5-10 случаев на 100тыс. населения в год, распространённость – 20-60 на 100тыс. Нефрология - это весьма затратная отрасль здравоохранения что, в основном, связано с высокой стоимостью проведения заместительной терапии – диализа и трансплантации почки. По некоторым оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно уходило 70-75 миллиардов долларов. Так, расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение заместительной терапии достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой.

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20тыс. человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5-7 раз

ниже, чем в странах Евросоюза и в 12 раз ниже, чем в США при сопоставимых затратах.

Классификация

Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1997) – приведена для сравнения с ХБП:

Классификация ХБП (Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012):

Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

и ККр. У взрослых наиболее широко используются формула КокрофтаГаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD

(Modification of Diet in Renal Disease Study).

Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD

Существует два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с сывороточным креатинином. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень креатинина сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.

Расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы:

(http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm,http://nkdep.nih.go v/professionals/gfr_calculators/index.htm).

Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)

выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

беременность;

заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

параплегия и квадриплегия;

вегетарианская диета;

быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

перед назначением нефротоксичных препаратов;

при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

больные с почечным трансплантатом.

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба РебергаТареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация

(Т).

Градация стадий альбуминурии (KDIGO, 2010):

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид заместительной терапии следует отмечать после описания нозологической формы.

Например, IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.

Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Объём исследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Проба Зимницкого

4.Проба Нечипоренко

5.Суточная протеинурия

6.Биохимический анализ крови

7.Электролиты

8.Изменение кислотно-щелочного состояния

9.Коагулограмма

10.По показаниям - железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность, ферритин сыворотки.

11.Определение СКФ – проводится при каждом измерении креатинина.

12.Радиоизотопная ренография: проводится для ранней диагностики.

13.УЗИ почек: уменьшение размеров почки.

14.КТ: по показаниям - определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.

15.Электрокардиография: удлинение PQ, аритмии, вольтаж Т.

16.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

17.Денситометрия: остеомаляция, остеопороз. Уровень паратгомона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и витамина Д в сыворотке крови.

18.По показаниям - УЗИ сердца.

19.Консультация врача отделения хронического гемодиализа (желательно до достижения уровня креатинина 600 мкмоль/л).

20.Консультация офтальмолога (ретинопатия).

Показания к консультации специалиста

Все пациенты с ХБП должны наблюдаться у нефролога с частотой, зависящей от стадии заболевания. Внеочередное направление к нефрологу показано при любом ухудшении самочувствия пациента, либо его лабораторных показателей. К ним относятся:

1.Прогрессирование почечной недостаточности (усиление симптомов интоксикации, нарастание уровня мочевины и креатинина).

2.Прогрессирование сердечной недостаточности.

3.Нарастание артериальной гипертензии.

4.Нарушения сердечного ритма и проводимости.

5.Инфекционные осложнения.

6.Прогрессирование водно-электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипергидратация).

7.Нарастание анемии.

Показания к госпитализации

Впервые выявленная ХБП С3а и большей степени.

Гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л).

Сердечно-сосудистые осложнения: отек легких, аритмии.

Гипертонический криз.

Инфекционные осложнения.

Внезапное снижение функции почек

Принципы и схемы лечения

Основные цели терапии: замедление темпов прогрессирования ХБП до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений. Большое значение в этом придаётся первичной и вторичной профилактике.

1. Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины. Все факторы риска ХБП подразделяются не модифицируемые и немодифицируемые. К первым относятся: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела

при гемодиализе – 7г. Рекомендуемое содержание макро- и микронутриентов представлено в таблице.

Кроме того, в диету больных ХБП рекомендуется добавлять смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов («Кетостерил») , объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез в среднем на

500мл.

5.Коррекция артериального давления: в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано. Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом. В качестве препаратов 2-ой линии могут использоваться β-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Дозы препаратов – от минимальных к максимально возможным.

6.Коррекция анемии: диагноз анемии при ХПН ставится при сочетании анемии с клубочковой фильтрацией < 30 мл/мин. и повышением креатинина

>0,2 ммоль/л у недиабетических пациентов и клубочковой фильтрацией < 45 мл/мин у диабетических пациентов. Лечение включает в себя:

Лечение ХПН (трансплантация почки, гемодиализ);

Эритропоэтин – 80–120 ед./кг в неделю п/к до повышения уровня Hb до 110–120 г/л, затем дозу снижают до 50–100 ед./кг в неделю п/к (неэффективность эритропоэтина может быть связана с дефицитом железа, фолиевой кислоты, гиперпаратиреозом).

Препараты рекомбинантного эритропоэтина:

– эритропоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин),

– эритропоэтин бета (Рекормон, Эритростим),

– эритропоэтин омега (Эпомакс),

– дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – препарат пролонгированного действия.

Больным на гемодиализе показаны:

–препараты железа (пероральная форма у этой группы пациентов плохо абсорбируется) – венофер – 1–3 г (в/в) в год под контролем концентрации ферритина;

–фолиевой кислоты;

При необходимости проводятся гемотрансфузии.

7.Лечение инфекционных осложнений: при внепочечной локализации инфекционного процесса предпочтение следует отдавать антибиотикам группы пенициллина, цефалоспоринам, при почечной – фторхинолонам и аминогликозидам с ограничением срока до 7-10 дней. Также коррекция дозы необходима при назначении противовирусных и противогрибковых препаратов.

8.Коррекция минерально-костных нарушений: нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением СКФ считается 60 мл/мин. Для коррекции гиперфосфатемии используют соли кальция (ацетат и карбонат), севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат. Для коррекции уровня паратгормона – кальцитриол, витамин Д, кальцимиметики. Важное значение имеет профилактика остеопороза – для этого назначаются препараты витамина Д3, а при установленном остеопорозе

–деносумаб или бифосфанаты.

9.Гиполипидемическая терапия: проводится по тем же принципам, что и при поражении сердца.

10.Иммуносупрессивная терапия: проводится при первичном и вторичном гломерулонефрите.

11.Своевременное направление больных на лечение гемодиализом. Показания к началу диализного лечения:

Уровень СКФ менее 10мл/мин при содержании креатинина более 8001000ммоль/л

Гиперкалиемия более 6,5мэкв/л, не корригируемая консервативно

Гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности

Прогрессирующая уремическая периферическая полинейропатия

Декомпенсированный метаболический ацидоз

Уремический перикардит

Белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм

12. Трансплантация почки: является наиболее эффективным методом лечения ХБП в поздних стадиях. Показания:

Плановая трансплантация – альтернатива гемодиализу

Плановая трансплантация как более эффективный метод – при дыхательной недостаточности, диализном амилоидозе

Ургентная – вследствие невозможности продолжения гемодиализа.

Показания к санаторно-курортному лечению

Санаторно-курортное лечение (на климатических и бальнеологических курортах) возможно только при С1 и С2 стадии ХБП преимущественно в санаториях своей климатической зоны.

Критерии эффективности и целевые показатели

1.Целевой уровень АД: систолическое 120-139 мм рт. ст., диастолическое

-< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией > 1,0 г/ сут, целевой уровень систолического АД – 120-129 мм рт ст., диастолического < 80 мм рт. ст.

2.Содержание гемоглобина в сыворотке крови: ≥130г/л у мужчин и ≥120г/л у женщин, сывороточный ферритин >500нг/мл.

3.Общий холестерин ≤4,5ммоль/л, липопротеиды низкой плотности ≤1,8ммоль/л.

4.Сывороточный кальций у пациентов на гемодиализе <2,6ммоль/л, фосфор <1,9ммоль/л, паратгормон на преддиализной стадии 35-130пг/мл, на диализной – 130-600пг/мл.

Экспертиза нетрудоспособности

При С1-С2 стадии ХБП трудоспособность преимущественно сохранена. Временная нетрудоспособность определяется основным заболеванием. Возможно рациональное трудоустройство через КЭК. Редко, при снижении квалификации (если профессия связана с воздействием нефротоксических факторов) устанавливается III группа инвалидности. При ХБП С3 стадии трудоспособность сохраняется только у лиц легкого физического труда и интеллектуального труда с умеренным нервно-психическим напряжением. Преимущественно больные признаются инвалидами III группы. Пациентам с ХБП С4 стадии может быть определена II группа инвалидности. При потере способности к самообслуживанию, терминальной ХПН- I группа.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с ХБП подлежат динамическому наблюдению врачом нефрологом. Кратность осмотров и объем обследования зависит от основной патологии, приведшей к развитию ХБП, стадии процесса, характера проводимого лечения. Частота осмотров больного: при ХБП С1-С2 стадии - не менее двух раз в год, при ХБП С3 - 4 раза в год, при ХБП С4-С5 стадиях – один раз в месяц.

Объем и кратность лабораторно-инструментальных обследований:

общий анализ крови - 2-4 раза в год, при гемодиализе – 1р/мес.

общий анализ мочи - 2-4 раза в год;

проба Зимницкого, Нечипоренко - 1 раз в год и чаще по показаниям;

уровень креатинина, мочевины, калия - 2-6 раз в год с обязательным вычислением СКФ;

мочевая кислота, холестерин - 1-2 раза в год;

кальций и фосфор – 1 раз в 1-6 мес., паратгормон и щелочная фосфатаза – 1 раз в 3-12 мес.

электрокардиография - не реже 2 раз в год;

рентгенологическое исследование грудной клетки - 1 раз в год;

УЗИ почек - 1 раз в год.

По показаниям перечень исследований может быть расширен.