Методички к занятию

тем, что нет однозначной связи между клиникой, морфологией, этиологией и патогенезом заболевания: один гистологический вариант может иметь разную этиологию и клинику, а один этиологический фактор может вызвать абсолютно разные по морфологии типы гломерулонефрита.

Клиническая классификация (Тареев Е.М., 1958) основана на ведущем синдроме и чаще используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.

Латентный ГН

Гематурический ГН

Нефротический ГН

Гипертонический нефрит

Смешанный ГН

Морфологическая классификация основана на данных пункционной биопсии, разделяет все гломерулонефриты на следующие группы:

1.Минимальные изменения клубочков. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма. экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.

2.Фокально-сегментарный гломерулосклероз - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией,

уполовины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

3.Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуно-гистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.

4.Мезангиопролиферативный ГН, в том числе IgA-нефропатия. характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.

Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом -гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах.

5.Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с

помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков, и характерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний (о полулунном нефрите речь пойдет далее). У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляется при ряде других заболеваний. Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных

6. Экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия и др.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или идиопатический, БПГН.

Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 75%.

Гломерулонефрит может быть идиопатическим, но достаточно часто наблюдаются вторичные формы ГН.

1. Минимальные изменения:

-Лекарства, особенно НПВП

-Лимфогранулематоз

2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз:

-Внутривенное введение наркотиков

-СПИД

-Опухоли

-Лечение литием

3.IgA-нефропатия:

-Цирроз печени

-Целиакия

-Герпетиформный дерматит

-Серонегативный артрит

-Туберкулез

4.Мембранозная нефропатия:

-Опухоли – 15-30 % случаев (с возрастом частота возрастает)

-Лекарства (особенно золото и пеницилламин)

-Инфекции: гепатит В, сифилис, малярия

-Системная красная волчанка

-Серповидно-клеточная анемия

5.Мезангиокапиллярный ГН:

-Опухоли и хронический лимфолейкоз

-Инфекции: эндокардит, гепатит В, шистосомоз

Осложнения: ХПН, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевых путей), тромбозы, нефротический шок (гиповолемический шок у больных с нефротическим синдромом). Отдельно рассматриваются осложнения от иммуносупрессивной терапии: цитопения, инфекционные процессы, остеопороз.

Объём исследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Проба Нечипоренко.

4.Суточная протеинурия

5.Общий белок крови и протеинограмма

6.Гиперлипидемия

7.Креатинин

8.Иммунологические исследования (по показаниям)

9.ЭКГ

10.Исследование глазного дна

11.УЗИ почек: обычно гладкие контуры, почки не изменены или уменьшены в размерах, эхогенность почечной ткани повышена

12.Радиоизотопная ренография, КТ, МРТ, сцинтиграфия – по

показаниям

13.Пункционная биопсия

14. Консультация нефролога, ЛОР-врача, стоматолога, по показаниям – ревматолога, гинеколога, кардиолога

Показания к консультации специалиста

Любое обострение хронического гломерулонефрита, а также:

1.Усиление выраженности мочевого синдрома (нарастание протеинурии, особенно суточной).

2.Развитие нефротического синдрома.

3.Резкое повышение артериального давления.

4.Развитие недостаточности кровообращения.

5.Увеличение эритроцитурии в 10 раз и больше, появление макрогематурии.

6.Острый нефритический синдром.

7.Быстрое снижение функции почек.

Показания для госпитализации

Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефротический, нефритический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза и исключение альтернативных заболеваний.

Обострение гломерулонефрита

Впервые выявленная почечная недостаточность или её прогрессирование у больного с ХГН.

Принципы лечения

Замедление процессов прогрессирования в ХПН или достижение ремиссии, что достигается сочетанным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессивной терапии.

Лечение осложнений ХГН

Профилактика и лечение последствий иммуносупрессивной терапии

Схемы лечения

1.Диета: стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка в пище – на уровне 0,8-1г/кг/сут. При наличии артериальной гипертензии – ограничение соли до 5 г/сут, при гиперлипидемии - продуктов, богатых холестерином. Объём выпитой за сутки жидкости не должен превышать объём выделенной мочи более, чем на 200мл.

2.Коррекция иммунного воспаления проводится в соответствии с рекомендациями нефролога. Общие положения иммуносупрессивной терапии можно найти в рекомендациях: «Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов // KDIGO Clinical

Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 (http://www.kidney-international.org http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20GN%20Russia n%20Full%20Text.pdf).

При достижении ремиссии по рекомендации нефролога пациент переводится на поддерживающую терапию меньшими дозами иммуносупрессивных препаратов или осуществляется переход на менее токсичные лекарственные средства (например, замена циклофосфамида азатиоприном, микофенолата мофетилом).

Участковый терапевт должен помнить о необходимости мониторирования побочных эффектов терапии, с этой целью:

-ежемесячно показан ОАК и ОАМ (исключить развитие цитопений), а при терапии циклофосфамидом 1 раз в 1-2 недели; при снижении лейкоцитов ниже 2500 в мкл или тромбоцитов ниже 100 в мкл показана отмена циклофосфана до восстановления показателей крови.

-1 раз в 3 месяца – АСТ, АЛТ, билирубин,

-1 раз в год – контроль сахара крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

-при назначении глюкокортикоидов до начала терапии и в последующем 1 раз в год - проведение денситометрии.

3.Антигипертензивная терапия: препараты первого выбора – ингибиторы АПФ и АРА. Они обладают антипролиферативным, гипотензивным эффектом, способны снижать уровень протеинурии, поэтому показаны всем больным хроническим гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний (гиперкалиемия, выраженная ХПН и сердечная недостаточность, стеноз почечных артерий, беременность). В терапии более предпочтительными являются (т. к. имеют двойной путь метаболизма)

• фозиноприл (среднесуточная доза 20-40 мг в два приема),

• рамиприл (среднесуточная доза 10 мг в два приема).

Начинают лечение с минимальных доз, титруя до максимально переносимой.

4.Пациентам показана ренопротективная терапия: курантил в суточной дозе 225 мг (в три приема) в течение 2-3 месяцев 2 раза в год, а при сниженной функции почек до 8 мес. Лечение начинают с небольших доз, увеличивая на 25 мг каждые 3-4 дня. При непереносимости препарата - трентал в той же дозировке.

5.Диуретики: используются с осторожностью при стационарном лечении нефротического синдрома, чтобы не привести к гиповолемии, поскольку даже на фоне массивных отёков объём циркулирующей крови может быть

снижен. На амбулаторном этапе применение диуретиков ограничено гипертоническим вариантом ГН. Наиболее предпочтительный вариант – петлевые диуретики (торасемид 5-10мг/сут). Калийсберегающие диуретики не показаны из-за опасности гиперкалиемии.

теплого и сухого климата, инсоляции. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма. В России это курорты климатические приморские - Тинаки (Астраханская обл.), побережье Каспийского моря, курортная зона Махачкала, Дербент, и курорты климатобальнеологические с особыми факторами: Янгантау, санаторий "Барнаульский" (Алтайскийкрай), курорты Трускавца и Минеральных вод. Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек. Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгангау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 месяцев.

В санатории нефрологического профиля направляются больные ОГН с остаточными явлениями (микропротеинурия и микрогематурия), а также больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.) формами, в том числе с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Также возможно направление больных с нефротическим синдромом в фазе ремиссии при удовлетворительном функциональном состоянии почек с сохраненной азотовыделительной функцией, без анемии, выраженных отеков, высокой протеинурии и гипопротеинурии.

Экспертиза нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность: при остром гломерулонефрите при благоприятном течении процесса минимальный срок нетрудоспособности (с учетом стационарного лечения) составляет 45-50 дней. В дальнейшем в течение 1-2 лет противопоказан тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами (трудоустройство через ВК). При ХГН сроки различаются в зависимости от формы:

•14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней (с учетом стационарного лечения) при более выраженном синдроме

•в необходимых случаях (тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами - свинец, ртуть и др.) больные подлежат трудоустройству через КЭК

•гипертоническая форма - 3-4 недели (25-30 дней).

•нефротический синдром и смешанная форма - до 4 месяцев, с возможным последующим направлением на МСЭК.

Показания для направления на МСЭК

1.БПГН при определении клинического и трудового прогноза, по достижении срока 4 месяцев пребывания на больничном листе (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

2.ХГН: гипертоническая форма - при наличии злокачественной артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции гипотензивными препаратами (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

3.ХГН с нефротическим синдромом: продление больничного листа до 8 месяцев (в случае регресса нефротического синдрома), для определения степени стойкой утраты трудоспособности (при персистирующем или прогрессирующем течение заболевания).

4.Присоединение ХПН II A и выше степени (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности) При ХПН I степени, если трудоустройство вызывает потерю основной профессии, также возникают основания к направлению на МСЭК.

5.ХГН с изолированным мочевым синдромом (у лиц тяжелого физического труда, работа которых связана с неблагоприятными микроклиматическими условиями, профессиональными вредностями, если нет возможности трудоустройства).

Противопоказанные виды и условия труда:

1) абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с воздействием на организм вибрации, токов высокой частоты; ненормированный рабочий день, ночные смены;

2) относительные: физический труд средней тяжести, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением.

Диспансерное наблюдение

Динамическому наблюдению подлежат все пациенты, перенесшие острый гломерулонефрит в течение 3 лет, а также больные хроническим гломерулонефритом. Диспансерное наблюдение должно проводиться совместно с нефрологом.

Объем необходимого обследования после перенесенного ОГН:

1.Общий анализ мочи и крови в первые два месяца один раз в 10-14 дней,

азатем один раз в 1-2 месяца в течение года. В последующие два года - 1 раз в 3-6 месяцев и дополнительно после интеркуррентных инфекций.

2.Два раза в год: исследование мочи по Нечипоренко, клубочковой фильтрации, исследование крови на содержание креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия.

3.Один раз в год обследование больного с участием окулиста, отоларинголога, уролога, гинеколога,

Объем необходимого обследования при ХГН.

При ХГН сроки и объем выполнения необходимых исследований зависят от клинической формы заболевания и его течения. Динамическое наблюдение за больными с латентной и гематурической формой осуществляется 2 раза в год, гипертонической формой - 1раз в 1-3 месяца, нефротической и смешанной формой – 1 раз в 1-2 месяца. Необходимые исследования:

1.Общий анализ мочи и крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

2.Суточная протеинурия (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

3.Проба по Нечипоренко - 2 раза в год.

4.Креатинин, калий, натрий плазмы крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

5.Протеинограмма, липидограмма 2 раза в год.

6.УЗИ почек 1 раз в год.

7.СРБ (при появлении признаков обострения хронического гломерулонефрита).

8.Консультации специалистов:

офтальмолога (исследование глазного дна при наличии артериальной гипертензии и почечной недостаточности),

ревматолога (при вторичных гломерулонефритах, осложняющих течение системного васкулита либо системного заболевания соединительной ткани),

врача отделения хронического гемодиализа (при выявлении хронической почечной недостаточности - ХПН IIА-Б ст. по С.И. Рябову),

отоларинголога (при наличии частых ангин),

стоматолога.

Профилактика

Первичная – предупреждение и лечение антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН: санация очагов инфекции верхних дыхательных путей, иммунизация против вируса гепатита В, ограничение инсоляции и работы с рядом химических соединений (растворители, тяжелые металлы и их соли).

Вторичная – своевременная диагностика и лечение заболевания. Третичная – своевременное наблюдение пациента у специалистов,

обучение пациентов самоконтролю за балансом жидкости, диетой, режимом