Методички к занятию
.pdfII. Острый цистит у беременных
Микробиологическая диагностика обязательна: до начала терапии и после окончания терапии
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7 дней:
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч
Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)
III.Рецидивирующий цистит
Рецидивирующая ИМП - это 3 эпизода ИМП за 12 месяцев или 2 эпизода за последние 6 месяцев.
Диагностика: см. острый цистит
Дополнительное обследование:
Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
УЗИ почек и органов малого таза
Глюкоза в крови
Лечение:
Достаточный прием жидкости
Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника)
Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта
Применение иммуноактивных фракций E.coli (Уровакс)
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7–дней:
Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
Профилактика рецидивов ИМП.
а) При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:
Пефлоксацин 400 мг
Норфлоксацин 400 мг
Ципрофлоксацин 250 мг
Ко–тримоксазол 480 мг
б) Профилактическое назначение препарата (длительность 6 мес – 1 год), прием на ночь:
Нитрофурантоин 50 мг/сут
Ко-тримаксозол 40/200 мг/сут
Фосфомицина трометамол 3 г/10 дней
Норфлоксацин 200-400 мг/сут
Ципрофлоксацин 125 мг/сут
IV. Бессимптомная бактериурия
Критерии диагноза: бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.
У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.
Показания к скринингу и последующему проведению антибактериальной терапии:
Девочки подросткового возраста
Беременные
Люди старческого возраста, проживающие в домах престарелых
Лица с поражением спинного мозга
Пациенты с постоянным мочевым катетером
Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы
Сахарный диабет
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 3 дней (У больных сахарным диабетом целесообразен 5- 7-дневный курс терапии.) :
диатермогрязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами.
Противорецидивное лечение хронического пиелонефрита должно проводиться круглогодично и включать в себя следующее:
1.Соблюдение диеты, мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения, самоконтроль артериального давления, санация очагов хронической инфекции, ограничение показаний к катетеризации мочевого пузыря.
2.Что касается ранее использовавшегося назначения профилактических курсов антибактериальной терапии, то в настоящее время не получено достоверных данных, свидетельствующих об эффективности такой меры. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов. Профилактическое назначение показано при рецидивирующих ИМП (см. выше).
3.Ренопротективная терапия: для улучшения почечной гемодинамики и микроциркуляции показано назначение курантила или трентала курсами до 2-3 месяцев 2 раза в год.
4.Фитотерапия: несмотря на отсутствие достоверных доказательств её эффективности, к ней следует относиться благожелательно, так как она способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьёзных нежелательных явлений. Действие препаратов основано на следующих эффектах: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья берёзы), противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов
иарбутина (листья брусники, толокнянки), антисептическое действие, обусловленное с фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Возможно и применение стандартизованных готовых фитопрепаратов, например, канефрона. В его состав входит трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина; используемая доза – по 2 драже/50 капель 3 раза в сутки.
5.Восстановление уродинамики: в первую очередь оно необходимо при мочекаменной болезни, рефлюксах мочи, нефроптозе, аденоме простаты. Лечение проводить совместно с урологом.
6.Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики.
7.Для лечения начальных проявлений собственно инфекции мочевыводящих путей у женщин можно рекомендовать посткоитальный приём антибактериальных препаратов (триметоприм 160 мг, нитрофурантоин 50 или 100 мг, ципрофлоксацин 125 мг).
Показания к выдаче больничного листа
1. Появление признаков активности инфекционно-воспалительного процесса в почках (лихорадка, ознобы, боли в поясничной области, дизурия, лейкоцитурия бактериурия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).
2.Обострение симптоматической артериальной гипертензии.
3.Снижение функционального состояния почек.
Показания для госпитализации
1.Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения хронического пиелонефрита в течение 3-4 дней (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
2.Выраженная интоксикация у больных с обострением хронического пиелонефрита (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
3.Выраженный болевой синдром (в урологическое или нефрологическое отделение).
4.Обострение хронического пиелонефрита у беременной (в нефрологическое отделение, а с 20 недели - в отделение патологии беременности).
5.Необходимость уточнения причин артериальной гипертензии, или уточнение причин отсутствия эффекта антигипертензивной терапии (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
6.Впервые выявленная почечная недостаточность I-II стадии по С.И. Рябову у больного с хроническим пиелонефритом (в нефрологическое отделение).
7.Развитие уросепсиса.
Показания к санаторно-курортному лечению
Санаторно-курортное лечение возможно у больных с хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм.рт.ст.). Курорты (обычно питьевые): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Янган-Тау, Обуховский, Карловы Вары. Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях.
Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией, с явлениями хронической почечной недостаточности II A степени и выше санаторно-курортное лечение противопоказано. Не следует направлять больных хроническим пиелонефритом на климатические курорты, так как эффекта от этого обычно не наблюдается.
Критерии эффективности и цели лечения
1.Клинико-лабораторное выздоровление: исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи.
2.Эрадикация возбудителя (абактериурия) и отсутствие рецидивов.
3.При невозможности эрадикации – нормализация клиниколабораторных показателей активности.
4.Предупреждение и устранение осложнений.
Экспертиза нетрудоспособности
Продолжительность пребывания на больничном листе зависит от тяжести обострений, клинической формы заболевания, распространенности процесса в почках. При неосложнённом обострении хронического пиелонефрита временная нетрудоспсобность составляет 10-14 дней. При среднетяжелом и тяжелом обострении продолжительность нахождения на больничном листе (с учетом стационарного лечения) составляет 30-60 дней, при проведении оперативного лечения – от 1 до 3-4 месяцев.
Больным, перенесшим тяжелое обострение хронического пиелонефрита, на ближайший год противопоказан тяжелый труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство проводится через КЭК. Показания для направления на МСЭ:
•Непрерывно рецидивирующее течение пиелонефрита в течение 4 месяцев (для решения вопроса о продлении больничного листа или степени стойкой утраты трудоспособности).
•При рациональном трудоустройстве, связанном со снижением квалификации.
•Злокачественная артериальная гипертензия (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).
•ХПН IIА по С.И. Рябову (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).
Диспансерное наблюдение
Осуществляется совместно с нефрологом или урологом (при обструктивном пиелонефрите). Необходимые обследования:
•общий анализ мочи 1 раз в 2-3 месяца в течение первого года после обострения, а затем 2 раза в год и обязательно после интеркуррентных инфекций
•проба Нечипоренко - с той же частотой
•посев мочи - по показаниям
•проба по Зимницкому 1раз в год
общий анализ крови 2 раза в год
ценка скорости клубочковой фильтрации 1 раз в год o УЗИ почек 1 раз в год
o обзорная и контрастная урография или радиоизотопная ренография
обязательна при первичном обследовании больного, в последующем повторяется при наличии показаний (по рекомендации нефролога или уролога)
•Консультации специалистов: - нефролог - 1-2 раза в год
- уролог - 1-2 раза в год (при обструктивном пиелонефрите) - гинеколог - 1-2 раза в год
•исследование глазного дна (при наличии артериальной гипертензии) 1 раз в год
•по показаниям - консультация стоматолога, отоларинголога
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:
Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,
2013. – 688 с.
Дополнительная:
1.Нефрология. Национальное руководство/Под ред. Н. А. Мухина- М.:ГЭОТАР, 2009г.
2.Urological infections. European association of urology, 2014г.
3.http://www.antibiotic.ru/ab/106-109.shtml
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим гломерулонефритом. Хроническая болезнь почек, ведение больных в
условиях амбулаторной практики.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - собирательное понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным механизмом поражения, вовлечением в процесс канальцев и интерстициальной ткани, постепенным ухудшением почечных функций вплоть до развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Он может быть первичным, когда поражаются преимущественно почки, либо вторичным – частью системного заболевания (системной красной волчанки, васкулита и др.).
В МГБ-10 соответствует рубрике N03 – хронический нефритический синдром.
Актуальность
Среди всех заболеваний почек на долю гломерулонефрита приходится 30%. Заболевание имеет два пика развития – дети 3-7 лет и взрослые 20-40 лет. При первичном ХГН заболеваемость составляет 13-50 случаев на 10000 населения в год, при вторичном – зависит от распространённости основного заболевания. Десятилетняя выживаемость колеблется на уровне 75-80%. Основной причиной смерти больных хроническим гломерулонефритом является ХПН. Нередко заболевание протекает скрыто и может быть впервые диагностировано на стадии терминальной почечной недостаточности. Затраты на лечение больных велики, что связано с частой госпитализацией таких пациентов и затратами на трансплантацию почек. Например, в США и Европе ХГН занимает 3-е место после сахарного диабета и артериальной гипертензии по числу случаев терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии.
Классификация
Единой классификации гломерулонефрита (ГН) не существует. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, однако для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки, она часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план выносится клиническая классификация. Дополнительные трудности обусловлены еще и