Методички к занятию
.pdfЦелью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л, при наличии тофусов или их аналогов – нефролитиаза < 300 мкмоль/л). В случае компрессии нервного ствола или инфекции возможно хирургическое удаление тофуса.
Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.
С 2015 г. в РФ зарегистрирован препарат фебуксостат (Аденурик). Также как аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы. Является препаратом выбора у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Используется в дозах 80 и 120 мг в сут. Для достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.
Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться в качестве комбинированной терапии с аллопуринолом у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной
недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.
6. Профилактика суставных атак в течение первых 3-4 месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании).
7. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям – ХСН).
8. Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или метаболического синдрома.
Показания к санаторно-курортному лечению
Идиопатическая, первичная подагра, хронический подагрический артрит вне фазы обострения.
I. Местные санатории
II.Курорты бальнеологические:
а) грязевые и с хлоридными натриевыми водами: Варзи-Ятчи, Гай, Зеленоградск, Карачи, Кашин, Каякент, Кисегач, Краинка, Липецк,
Марциальные Воды, Нальчик, Озеро Медвежье, Озеро Молтаево, Озеро Шира, Пятигорск, Садгород, Сольвычегодск, Сергиевские Минеральные Воды, Серегово, Солигалич, Солониха, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Увильды, Чапаевские Минеральные Воды, Эльтон, Якты-Куль;
б) с сероводородными водами (противопоказаны при подагрической нефропатии): Горячий ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск, СерноводскКавказский, Сочи, Талги, Таминск, Усть -Качка, Хилово; в) с радоновыми водами: Белокуриха, Молоковка, Пятигорск, Ургучаи;
г) с азотными кремнистыми слабо минерализованными водами: Горячинск, Кульдур, Кармадон, Начики, Талая, Уш-Белдир; д) с йодобромными водами: Нальчик, Усть-Качка;
е) курорты со специфическими факторами: Янган – Тау.
Критерии эффективности и целевые показатели
1.Достижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови <360 ммоль/л, при тофусной подагре, нефролитиазе < 300 ммоль/л.
2.Отсутствие приступов подагры.
3.Уменьшение (исчезновение) тофусов, нефролитиаза.
Экспертиза нетрудоспособности
При остром приступе подагры ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 20-25 дней, при тяжелом течении 25-35 дней.
Диспансерное наблюдение
1.Осмотр ревматолога (участкового терапевта, врача общей практики) 1-2 раза в год
2.Осмотр уролога - по показаниям
3.Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, трансаминазы, билирубин) - 1 раз в год, уровень мочевой кислоты в крови определяется 1 раз в 3-6 мес.
4.Рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год
5.Рентгенография пораженных суставов – по показаниям
6.УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия - по показаниям.
ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ (ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗ)
Определение
Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция (или пирофос фатная артропатия - ПФА) – заболевание, которое является результатом
образования и депонирования кристаллов пирофосфата кальция в суставах и развивающегося в связи с этим воспаления иммунного характера.
Актуальность
На сегодняшний день диагностика ПФА активно не проводится, а кристаллы пирофосфата кальция чаще являются находкой при артроскопии, морфологических исследованиях структур сустава в процессе дифференциальной диагностики, резецированного материала при артропластике или секционного материала. Это связано с тем, что:
1.Врачи ошибочно считают, что пациенты с ПФА – исключительно старческого возраста.
2.Осложненная визуализация кристаллов пирофосфата кальция из–за слабого лучепреломления затрудняет диагностику при помощи относительно дешевого метода – поляризационной микроскопии.
3.Отсутствие патогенетической терапии – препараты, растворяющие депозиты кальция, пока не созданы.
Таким образом, говоря об особенностях ПФА, можно сравнить ее с синдромом «айсберга», когда заболевание диагностируется редко, в особо очевидных случаях (видимая часть айсберга), а у большей части (подводная часть айсберга) больных не обнаруживается.
Считается, что ПФА возникает чаще после 50 лет. Так, по данным крупного исследования, проведенного в Англии, частота распространения хондрокальциноза составила 7%. При этом частота выявления повышалась с 3,7% для возрастной категории 55–59 лет до 17,5% – для 80–84 лет. В США приблизительно 50% людей старше 85 лет имеют рентгенологические признаки хондрокальциноза. Гендерных особенностей не выявлено.
Критерии пирофосфатной артропатии (D.J. McCarty)
1 – выявление кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в тканях или синовиальной жидкости доказательным способом (рентгеновская дифракция, химический анализ)
2А – выявление моноклинных или триклинных кристаллов, не обладающих или обладающих слабой способностью лучепреломления, с помощью компенсированной поляризационной световой микроскопии
2Б – наличие типичных рентгенологических признаков кальцификации (хондрокальциноз)
3А – острый артрит, особенно крупных суставов 3Б – хронический артрит, особенно коленных, тазобедренных суставов,
суставов кистей, запястья, пястно-фаланговых, локтевых, плечевых, особенно сопровождающийся острыми вспышками
Определенный диагноз: критерии 1 или 2А+2Б,
Вероятный диагноз: критерии 2А или 2Б
Признаки 3А и 3Б должны настораживать врача в отношении возможной ПФА
Классификация
Симптомокомплексы, наиболее часто встречающиеся при ПФА (D.J.
McCarty):
1.Бессимптомная ПФА. Характеризуется выявлением хондрокальциноза при отсутствии клинических проявлений. Обычно обнаруживается при рентгенологических исследованиях, выполненных по различным поводам.
2.Псевдоподагра. Проявляется приступами острых моноили олигоартритов. Острые синовиты, связанные с отложением кристаллов ПФК, по мнению экспертов, — одна из частых причин острых моноартритов у пожилых. Могут поражаться любые суставы, но наиболее часто - коленные и лучезапястные. I плюснефаланговый сустав также достаточно часто вовлекается в процесс, в связи с чем и возникло название «псевдоподагра». Как и при подагре, приступы могут купироваться самостоятельно.
3.Псевдоостеоартроз. Наблюдается почти у половины больных ПФА и по клиническим проявлениям очень близок к остеоартрозу (ОА). Имеются некоторые различия между ОА и ПФА. В частности, считается, что различия касаются типа пораженных суставов (при ПФА могут поражаться суставы, не подвергающиеся нагрузке: плечевые, локтевые, лучезапястные, крайне высокая «заинтересованность» пателлофеморального компонента) и выраженности воспалительных реакций (большая выраженность воспаления, в том числе и сочетание с острыми атаками по типу подагрических).
4.Псевдоревматоидный артрит. Редкая форма болезни, наблюдается примерно у 5% пациентов, хотя не исключено, что многим больным с ПФА ставят диагноз ревматоидного артрита в связи с симметричным поражением мелких суставов кистей, жалобами на утреннюю скованность и припухлость суставов, эрозиями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании кистей.
5.Псевдонейропатическая форма ПФА. Встречается у 5% больных, чаще поражаются коленные суставы. Это тяжелая деструктивная артропатия. В отличие от истинной нейропатической формы поражения суставов и костей, описанной Шарко при диабете, при ПФА отсутствуют явные неврологические расстройства.
Объем обследования
1.Общеклинические анализы крови и мочи
2.Биохимическое исследование: содержание мочевой кислоты (во внеприступный период), липидный спектр, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ
3.Исследование синовиальной жидкости (в случае пункции суставов; оценивают цитоз, наличие кристаллов и осуществляют окраску по Граму). К сожалению, большинство лабораторий не имеют возможности проведения поляризационной микроскопии.
4.Рентгенография пораженных суставов. Хондрокальциноз диагностируется на основании выявления типичных кальцификатов в области гиалинового и фиброзного хряща. Наиболее часто хондрокальциноз диагностируется при рентгенографии коленных, лучезапястных суставов и
области таза (симфиза). Однако рентгенография обладает низкой чувствительностью и выявляет кальций только тогда, когда его концентрация в исследуемых областях высока и депозиты достигают крупных размеров.
Показания к консультации специалиста (ревматолога)
1. Верификация диагноза, подбор терапии
Показания к госпитализации
1. Наличие показаний к протезированию суставов.
Принципы лечения
1.Оптимальная терапия депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК), общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний.
К примеру, бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует, а острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее.
2.Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно.
3.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3–4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее, их использование, зачастую, лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых. Классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5 мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления) устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100% случаев. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений.
4.Короткий курс пероральных ГК может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП.
5.Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5–1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости).
6.Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и
без них:
–разъяснение больным сути болезни и ее лечения;
–уменьшение боли и скованности суставов;
–поддержание суставной функции;
–уменьшение инвалидности;
–улучшение качества жизни;
–уменьшение прогрессирования поражения суставов.
ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях признана одинаковой.
7.При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин (0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин.
8.При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомагниемия, должно проводиться соответствующее лечение. Следует помнить, что у больных с ПФА в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпаратиреоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Полагают, что больные с первичным гиперпаратиреоидизмом имеют повышенный риск острых атак артрита, вызванных кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний.
9.В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии.
Показания к санаторно-курортному лечению
Пирофосфатная артропатия вне фазы обострения.
I.Местные санатории
II.Курорты бальнеологические:
а) грязевые и с хлоридными натриевыми водами: Варзи-Ятчи, Гай, Зеленоградск, Карачи, Кашин, Каякент, Кисегач, Краинка, Липецк, Марциальные Воды, Нальчик, Озеро Медвежье, Озеро Молтаево, Озеро Шира, Пятигорск, Садгород, Сольвычегодск, Сергиевские Минеральные Воды, Серегово, Солигалич, Солониха, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Увильды, Чапаевские Минеральные Воды, Эльтон, Якты-Куль; б) с сероводородными водами: Горячий ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск,
Серноводск-Кавказский, Сочи, Талги, Таминск, Усть -Качка, Хилово; в) с радоновыми водами: Белокуриха, Молоковка, Пятигорск, Ургучаи;
г) с азотными кремнистыми слабо минерализованными водами: Горячинск, Кульдур, Кармадон, Начики, Талая, Уш-Белдир; д) с йодобромными водами: Нальчик, Усть-Качка;
е) курорты со специфическими факторами: Янган – Тау.
Критерии эффективности и целевые показатели
1. Снижение частоты острых артритов.
Экспертиза нетрудоспособности
При остром артрите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 20-25 дней, при тяжелом течении 25-35 дней.
Диспансерное наблюдение
1.Осмотр ревматолога (участкового терапевта, врача общей практики) 1-2 раза в год
2.Осмотр ортопеда - по показаниям
3.Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, трансаминазы, билирубин, мочевая кислота)
-1 раз в год, уровень.
4.Рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год
5.Рентгенография пораженных суставов – по показаниям
СПОНДИЛОАРТРИТЫ
Определение
Концепция серонегативных спондилоартритов, или спондилоартропатий позволила выделить ряд воспалительных заболеваний, характеризующихся наличием общих признаков: сакроилеит/спондилит, артрит периферических суставов, обычно асимметричный, общие внесуставные проявления – энтезопатия, воспалительное поражение глаз (конъюнктивит, передний увеит), инфекция урогенитального тракта или кишечника, поражение кожи, ногтей (псориаз, псориазоподобные высыпания, узловатая эритема, ониходистрофия) и слизистых оболочек полости рта, кишечника или урогенитального тракта, тромбофлебит (гангренозная пиодермия), cемейная агрегация спондилоартритов у родственников первой степени родства и ассоциация с HLA-B27, а также отсутствие подкожных (ревматоидных) узелков и отрицательные реакции на ревматоидный фактор.
Группа серонегативных спондилоартритов (по L. Коehler и соавт., 2000)
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты (урогенитальный и постэнтероколитический)
Энтеропатический спондилит (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)
Ювенильный анкилозирующий спондилит
предусматривает выделение традиционных форм спондилоартритов; вторая – разделяет спондилоартриты на аксиальные и периферические.
I.Традиционные классификационные критерии спондилоартритов
1.Анкилозирующий спондилоартрит (модифицированные Нью-
Йоркские критерии, 1984 г.):
Клинические критерии
1.Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое – постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев.
2.Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3.Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту.
Рентгенологический критерий 1. Рентгенологический признак: двусторонний сакроилеит не менее 2-й
стадии или односторонний сакроилеит 3 – 4 стадии.
Диагноз определенного АС ставят при наличии хотя бы одного клинического и обязательно – рентгенологического критерия.
2.Псориатический спондилоартрит (критерии СASPAR, 2006).
Наличие признаков воспалительного заболевания суставов (артрит,
спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий: 1. Псориаз:
псориаз в момент осмотра – 2 балла псориаз в анамнезе – 1 балл семейный анамнез псориаза – 1 балл 2. Псориатическая дистрофия ногтей:
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз – 1 балл
3.Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс теста) – 1 балл
4.Дактилит - припухлость всего пальца в момент осмотра – 1 балл дактилит в анамнезе – 1 балл
5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп –
1балл
Клинические формы псориатического артрита:
1.Асимметричный олигоартрит – наблюдается в 70% всех форм псориатического артрита (ПА).
2.Артрит дистальных межфаланговых суставов - самое типичное проявление заболевания, обычно редко бывает «изолированным», сочетается с поражением других видов суставов.
3.Симметричный ревматоидоподобный артрит - эта форма заболевания характеризуется поражением проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов пальцев кистей. Для этой формы псориатического артрита (ПА) характерна беспорядочная деформация суставов, при которой длинные оси пальцев направлены в разные стороны.
4.Мутилирующий (или обезображивающий) артрит – форма заболевания, при которой артрит прежде всего поражает пальцы кистей и стоп и характеризуется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей и чаще всего наблюдается у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза. При этой форме псориатического артрита развивается остеолиз, укорачиваются и деформируются пальцы. Довольно часто эта форма заболевания сочетается с поражением позвоночника.
5.Псориатический спондилит - наблюдается у 40-45% больных псориатическим артритом и обычно сочетается с периферическим артритом. Клиническая картина заболевания похожа на клинику анкилозирующего спондилита, при которой в поясничном отделе позвоночника появляются воспалительные боли, последовательно переходя в воспалительный процесс в грудном и шейном отделах, реберно-позвоночных суставах, развивается «поза просителя».
3. Реактивный артрит (предварительные классификационные критерии,
Kobayashi S., Kida I., 2005)
Большие 1. Артрит (наличие 2 из 3 признаков):
•асимметричный;
•моно или олигоартрит;
•нижних конечностей.
2. Предшествующая артриту в сроки от 3 дней до 6 нед симптоматическая инфекция:
•кишечная (диарея в течение хотя бы суток);
•мочеполовая (дизурия/выделения из мочеполовых путей).
Малые Лабораторные признаки предшествующей инфекции:
•выявление хламидий в утренней моче или мазке из уретры/шейки матки;
•обнаружение соответствующих кишечных бактерий при посеве кала.
Исключение других ревматических заболеваний путем сбора анамнеза, проведения исключения клинического обследования и минимального набора диагностических тестов:
•синовиальная жидкость (при возможности) – микроскопия, посев, анализ кристаллов;
•серологические тесты – ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, при возможности определение антител к стрептококкам и боррелиям;
•рентгенологическое исследование – признаки хондрокальциноза, сужения суставных щелей.
Определенный РеА: сочетание двух больших и хотя бы одного малого критерия.
Вероятный РеА: наличие двух больших критериев при отсутствии малых или сочетание первого большого и хотя бы одного малого критерия.