Методички к занятию

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1. Филатов Л.Б. Анемии (клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей. Екатеринбург, 2006. – 91 с. http://gematologica.narod.ru/

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с В12фолиеводефицитной анемиями

ВИТАМИН В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Актуальность

Частота развития лабораторного дефицита витамина В12 (кобаламина) в возрастной группе старше 60 лет составляет 12-15%. Риск возникновения дефицита витамина В12 у лиц старше 75 лет (мужчины/женщины) – 20/17%.

МКБ 10: D 51.0

Наиболее часто выявляемые причины (в %) В12-дефицитной анемии у пожилых

Клиника дефицита витамина В12

I. Анемический синдром (см. выше):

нередко на первый план выходит кардиологическая симптоматика,

может произойти глубокое снижение гемоглобина (до 30–40 г/л) с развитием анемической комы (особенно у пожилых),

желтуха, тёмная моча,

увеличение селезёнки;

II. Желудочно-кишечный тракт:

глоссит Хантера (боль, жжение в языке),

снижение аппетита (потеря веса, иногда значительная),

стоматит (редко);

III. Неврологические симптомы:

парестезии,

нарушение проприоцептивной чувствительности, вибрационной чувствительности (скованность ног, неустойчивость),

подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз (атаксия, спастическая походка)),

оптическая атрофия (редко),

недержание кала и мочи (редко);

IV. Психиатрические симптомы:

неуравновешенность, изменение личности,

снижение памяти,

деменция,

психозы,

депрессия.

V. Гематологические симптомы:

анемия преимущественно со сниженным количеством эритроцитов;

макроцитоз (MCV > 100 фл);

гиперхромия (цветовой показатель >1,0; MCH > 35 пг);

сниженное или нормальное количество ретикулоцитов;

тромбоцитопения;

лейкопения;

II. Мазок периферической крови:

макроовалоцитоз;

гиперсегментация нейтрофилов;

анизоцитоз;

пойкилоцитоз;

тельца Жолли и кольца Кебота;

шистоциты – фрагментированные эритроциты (редко);

эритрокариоциты.

III. Костный мозг:

гиперклеточность;

ядерно-цитоплазменная асинхрония;

мегалобластоз. IV. Биохимия:

повышение билирубина (непрямой);

повышение ЛДГ (изоэнзим 1);

снижение уровня витамина В12 в сыворотке (< 200 пг/мл);

повышение уровня ММК в сыворотке;

повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке;

снижение уровня голотранскобаламина.

Классификационные критерии В12-дефицитной анемии:

1.Гиперхромная макроцитная анемия

2.Снижение уровня витамина В12 в сыворотке (< 200 пг/мл)

3.Пункция грудины – метод диагностики мегалобластной анемии используется при отсутствии типичной клинико–гематологической картины.

3.В диагностике дифиллоботриоза большое значение имеет выявление факта отхождения стробил (в виде лапши), так как исследование кала не всегда обнаруживает инвазию.

4.Пассаж бария по тонкому кишечнику с серийной рентгенографией для исключения дивертикулёза тощей кишки, слепых петель, межкишечных анастомозов, другой патологии тонкого кишечника рекомендуется:

при отсутствии атрофического гастрита;

больным после гастрэктомии (полной или частичной), резекции тонкого кишечника.

5.Для идентификации хронической недостаточности поджелудочной железы полезна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

6.ФКС для исключения онкопатологии.

Принципы лечения дефицита витамина В12

1.Необходимо воздержаться от терапии витамином В12, если принято решение о проведении пункции грудины до выполнения процедуры.

2.Категорически запрещено начинать терапию с фолиевой кислоты. При необходимости экстренной терапии проводятся трансфузии эритроцитной массы.

3.Оперативность в осуществлении лечения – единственное средство обеспечения обратимости неврологической и психиатрической симптоматики.

4.Проводится монотерапия витамином В12 с последующей оценкой эффекта.

Терапия проводится в основном инъекционными препаратами витамина В12 (цианкобаламин и оксикобаламин). Режимы лечения цианкобаламином:

5.В начале терапии витамином В12 может развиться гипокалиемия за счёт усиленного поступления калия в эритроидные клетки, возможно нарушение ритма сердца, что может потребовать терапии препаратами калия.

6.Необходимо лечение причины дефицита витамина В12:

дегельминтизация при дифиллоботриозе;

хирургическое устранение анатомических дефектов (слепые карманы, дивертикулёз);

отмена лекарств (восстановление абсорбции витамина В12 происходит через 2 недели после отмены препарата);

лечение панкреатита;

эрадикация H. pylori;

антибиотикотерапия при синдроме “слепой петли”.

7.При невозможности устранения причины дефицита витамина В12 (атрофический гастрит, состояние после гастрэктомии и т.д.) лечение должно быть пожизненным. Поддерживающая доза составляет 100–1000 мкг/1–3 месяца в виде в/м инъекций.

8.Необходима адекватная оценка эффекта монотерапии витамином В12.

Критерии эффективности терапии:

*Если зафиксировано существенное увеличение ретикулоцитов на 2–14 день терапии, то это свидетельствует об ответе на лечение и дает основание для постановки диагноза витамин–В12–дефицитная анемия. Отсутствие ретикулоцитарного криза при хорошем контроле (2–3 раза в неделю со 2 по 14 день терапии) является поводом для отмены витамина В12 и назначения фолиевой кислоты.

Также происходит быстрое (7–10 дней) восстановление количества лейкоцитов и тромбоцитов, хотя гиперсегментация нейтрофилов персистирует до 10–14 дня лечения. MCV повышается через 3–4 дня (за счёт увеличения ретикулоцитов), затем – снижается и нормализуется в течение

25–78 дней.

Лечение В12-дефицитной анемии является благодарной задачей: как правило, отсутствуют осложнения от терапии, быстро достигается эффект, и при правильной профилактике исключаются рецидивы заболевания.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг 1 раз в день. Длительность - 4-6 нед.

Поддерживающая: 1 раз в неделю в течение 2 мес в дозе 200-500 мкг. Постоянная терапия: постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг.

Ввиду того, что оксикобаламин лучше задерживается в организме - около 70-80% от введенного количества, его достаточно вводить по 1000 мкг в сутки в течение 4 нед.

Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю в течение 3 мес. Постоянно по 500 мкг ежемесячно.

Профилактика дефицита витамина В12:

Профилактическая терапия необходима пациентам: 1.После гастрэктомии,

2.После “большой” резекции тонкого кишечника,

3.При строгом вегетарианстве.

Скрининг дефицита витамина В12:

1. Состояния, предполагающие дефицит витамина В12 – исследовать при первой возможности

2. Пациенты от 50 до 65 лет – первичное исследование в 50 лет:

–уровень витамина В12 > 400 пг/мл – исследование каждые 5 лет

–уровень витамина В12 – 200 – 400 пг/мл – исследовать ММК и ГЦ

–уровень витамина В12 < 200 пг/мл – лечить (при наличии симптоматики. 3. Пациенты старше 65 лет – ежегодный скрининг 4. Все пациенты психиатрических больниц.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Актуальность

Риск дефицита фолиевой кислоты у пожилых: от 65 до 74 лет – около 10%; старше 75 лет – 20%. Среди пожилых пациентов с низкой концентрацией фолиевой кислоты значительная часть имела низкую концентрацию витамина В12: от 65 до 74 лет – около 10%; старше 75 лет –

20%.

Фолиевая кислота содержится практически во всех продуктах, особенно в свежих овощах и фруктах, разрушается при длительной (более 10 минут) тепловой обработке пищи. Минимальная потребность организма в фолиевой кислоте – 150 мкг/день.

Причины дефицита фолиевой кислоты

1.Недостаток в пище особенно в пожилом и старческом возрасте, при вскармливании детей козьим молоком.

2.Повышенная потребность в период беременности и лактации, у новорожденных, при гемолизе, эксфолиативном дерматите.

3.Нарушение всасывания, развивающееся при тропическом спру, амилоидозе, иногда после резекции тонкого кишечника, целиакии (глютеновой болезни), болезни Крона.

4.Повышенная потеря, возникающая при активных заболеваниях печени, сердечной недостаточности, гемодиализе.

5.Нарушение обмена в клетках (врождённый дефицит ферментов). 6.Лекарственный дефицит, вызванный цитостатиками,

противосудорожными препаратами, оральными контрацептивами, триметопримом.

7.Алкоголизм (нарушение метаболизма фолиевой кислоты в сочетании с плохим питанием).

Клиника фолиеводефицитной анемии

1.Клиника дефицита фолиевой кислоты очень похожа на клинику

дефицита витамина В12. Основное отличие – отсутствие фуникулярного миелоза. Также редко возникают глоссит и ахилия.

При фолиеводефицитной анемии (ФДА) у 20% пожилых пациентов выявляется нормохромная анемия. При дефиците фолиевой кислоты может развиться депрессия и деменция. При возникновении дефицита в ранние сроки беременности существует риск развития патологии нервной трубки у плода.

2.Лабораторные симптомы дефицита фолиевой кислоты:

–анализ крови и костного мозга показывает типичную картину мегалобластной анемии;

–снижение концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах и в

сыворотке крови (также снижается при дефиците витамина В12 – диагностическая ценность средняя);

–повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке, как и при дефиците

витамина В12.

– нормальный уровень метилмалоновой кислоты.

Диагностика фолиеводефицитной анемии

Диагноз ФДА ставится на основании:

1. Мегалобластной анемии в сочетании с низким уровнем фолиевой кислоты в сыворотке и/ или эритроцитах при нормальном уровне витамина

В12.

2. Мегалобластной анемии при получении ответа на лечение фолиевой кислотой.

Лечение фолиеводефицитной анемии

1.Начиная лечение ФДА, необходимо быть твёрдо уверенным в отсутствии дефицита витамина В12.

2.Терапия проводится пероральными препаратами (хотя существует инъекционная форма – фолинат кальция - лейковорин), которые эффективны даже при нарушении всасывания фолиевой кислоты.

3.Базовая терапия: фолиевая кислота 1–15 мг/день (4 месяца).

4.Оценка эффективности терапии: отмечается быстрое улучшение, ретикулоцитарный криз развивается через 5–8 дней лечения.

5.Лечение причины фолиеводефицитной анемии:

– коррекция диеты;

– исключение из пищи глютена при целиакии;

– лечение тетрациклинами при тропической спру;

– отмена препарата (если возможно), вызывающего повышенную потерю фолиевой кислоты.

6.Поддерживающая терапия проводится с учётом основного заболевания

(0,4–1,0 мг/день).

7. Пожизненная терапия необходима:

при врождённой гемолитической анемии,

после резекции тонкого кишечника,

при сублейкемическом миелозе,

во всех случаях, когда причину дефицита фолиевой кислоты установить невозможно.

Критерии эффективности лечения

Профилактика дефицита фолиевой кислоты необходима:

–беременным и кормящим женщинам – 0,4 мг/день

–при гемолитической анемии

–при сублейкемическом миелозе 0,4–1 мг/день

–после резекции тонкой кишки

–больным с ХПН на диализе

Показания к консультации специалиста при В12, фолиеводефицитной анемии (гематолога):

1.Подозрение на системное гематологическое заболевание (гемобластоз)

2.Неэффективность проводимой терапии

Показания к госпитализации при В12, фолиево-дефицитной анемии:

1.Анемия тяжелой степени

2.Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)

Показания к санаторно-курортному лечению при при В12, фолиеводефицитной анемии.

Не существует санаторно-курортных факторов, предназначенных для лечения пациентов с анемией. В большинстве случаев, наличие анемического синдрома является противопоказанием для санаторно-куротрного лечения, даже в случае, когда анемия выступает коморбидным состоянием. Допустимо разрешение санаторно-курортного лечения в случае анемии легкой степени тяжести, не требующей стационарного лечения и развившейся не вследствии злокачествественных образований.

Экспертиза нетрудоспособности

Критериями временной утраты трудоспособности являются:

Среднетяжелая анемия – 30-40 дней

Тяжелая анемия – 45-60 дней Показаний для МСЭ нет.

Диспансерное наблюдение

Все больные c В12- фолиево-дефицитной анемией должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики.

1.Периодичность осмотров - 1-2 раза в год

2.Общеклинический анализ крови - 2 раза в год

3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год

4.Концентрация В12 – 1 раз в год

5.Осмотр гинеколога для женщин – 1 раз в год

6.Консультация специалистов (хирург, др. ) – по показаниям