Методички к занятию

Показания к госпитализации:

1)анемия тяжелой степени

2)выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)

3)необходимость выявления источника кровотечения в случае невозможности амбулаторного проведения диагностических процедур

4)лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта

Принципы терапии

Невозможно вылечить ЖДА продуктами питания.

Необходимо лечить причину ЖДА (Уменьшение кровопотери при менструациях. Отмена НПВП, если это возможно. Оперативное лечение опухолей, полипов ЖКТ, геморроя. Дегельминтизация. Эрадикация антибиотиками Н. pylori. и проч.).

Главный метод лечения – пероральные препараты железа.

Сульфат железа(II) является классическим препаратом, выпускается депо-форма, характеризующаяся медленным высвобождением препарата. В некоторых препаратах содержатся добавки для улучшения всасывания (аскорбиновая кислота, серин, мукопротеоза) или фолиевая кислота для применения во время беременности.

Глюконат и фумарат железа(II) обладают лучшей переносимостью, но худшим всасыванием.

Солевые препараты железа(II) рекомендуется принимать натощак и запивать водой или соком. Чай, кофе, какао, кола, молоко ухудшают всасывание железа!

Препараты полимальтозного комплекса гидроокиси железа(III),

всасывание железа в этом случае не зависит от приёма пищи, они характеризуются хорошей переносимостью.

Режим: 100–200 мг элементарного железа в день.

Нельзя прекращать лечение немедленно после нормализации уровня гемоглобина.

Продолжительность терапии:

До нормализации уровня гемоглобина, затем в течение 3 месяцев до восполнения запасов железа в половинной дозе.

При сохранении признаков тканевого дефицита железа терапию следует продолжать до полугода.

После трёх месяцев поддерживающей терапии целесообразно проверить содержание железа, ферритина, ОЖСС (оптимальное содержание ферритина – не менее 50 пг/л).

Если причиной кровопотери являются меноррагии, в дальнейшем лечение проводят в течение недели после каждой менструации.

Противопоказания для применения препаратов железа: гемосидероз, гемохроматоз, нарушения утилизации железа (свинцовая анемия, сидероахрестическая анемия), повышенная восприимчивость к препаратам железа.

Побочные действия препаратов железа: тошнота, рвота, боли в эпигастрии (как правило, дозозависимые), понос, запоры.

При появлении побочных эффектов рекомендуется:

приём препарата после еды;

уменьшение дозы;

если нет эффекта – замена препарата.

Побочные эффекты зависят от дозы препарата железа.

Показания к парентеральным препаратам железа:

• нарушение всасывания железа:

– целиакия,

– обширная резекция тонкой кишки,

– гастрэктомия с выключением двенадцатиперстной кишки;

• непереносимость пероральных препаратов;

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

• неукротимая рвота беременных;

• нарушение глотания.

Показания к гемотрансфузиям:

•Риск сердечно–сосудистой нестабильности (особенно, если необходима эндоскопия до получения эффекта от лечения препаратами железа).

•Срочная подготовка к родам, оперативному вмешательству.

Терапия при беременности имеет некоторые особенности:

а) Дефицит железа: назначают 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с начала беременности до родов.

б) ЖДА: 120 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с начала беременности до родов и 3 месяца – после родов.

в) Низкий уровень ферритина: 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с 20-ой недели.

г) Группа риска: 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневн с 20ой недели. Факторы, определяющие руппу риска (при невозможности определения концентрации ферритина):

•анемия или симптомы дефицита железа в анамнезе,

•повторная беременность с интервалом менее 3 лет,

•многоплодие,

•продолжительность менструаций > 5 дней/ интервал < 26 дней,

•родившиеся 4-ым и далее ребёнком,

•донорство и т.д.

Лечение

1.Устранение этиологических факторов - успешная ликвидация дефицита железа и излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

2.Лечебное питание

Диета не является основой терапии больных ЖДА. Нельзя диетой вылечить анемию!

Тем не менее при дефиците железа в нее должны входить продукты, богатые железом, так как это позволит поддерживать депо железа после прекращения курса терапии лекарственными средствами. При выборе продуктов должны исходить из содержания железа в том или ином пищевом продукте и степени всасывания железа из продуктов.

Так, наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже - всего 10-15%, а из растительных продуктов (зелень, яблоки, бобовые) всасывается всего 1-5% содержащегося в них железа.

3. Лечение железосодержащими препаратами Без применения препаратов железа устранить анемию и дефицит железа

невозможно. Применение препаратов железа является патогенетическим методом лечения.

Этапы лечения

-Купирование анемии - максимальные дозы препаратов железа (2-ва- лентное железо 100-300 мг в сутки) до нормализации гемоглобина.

-Терапия насыщения - половинные дозы препаратов железа от 2-3 до 6- 12 мес (до купирования тканевого дефицита железа).

-Профилактика рецидивов - прерывистая по 6-7 дней в месяц препаратами железа в максимальной дозе.

Препараты железа Используются две группы препаратов железа, содержащие двухвалентное

итрехвалентное железо.

Наиболее известны препараты, содержащие двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в кишечнике.

Считается, что для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. Эта цифра рассчитана на основе тех представлений, что лишь 10-15% поступающего в организм железа (даже в виде специальных таблеток) всасывается. Увеличение дозы в 2 раза приводит лишь к непропорциональному незначительному увеличению поступления железа.

Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий, что облегчает их назначение детям. Однако и здесь перерасчет суточной дозы должен производиться с учетом содержания двухвалентного железа в единице объема.

Особая роль отводится новой группе препаратов железа, содержащих трехвалентное железо.

Биодоступность железа повышается в присутствии аскорбиновой (в 20 раз) и янтарной кислот, фруктозы, цистеина.

В ряде препаратов (сорбифер дурулес, фенюльс) используются специальные матрицы, замедляющие высвобождение железа в кишечнике, что также способствует повышению его биодоступности.

Основные требования к железосодержащим препаратам

-Высокое содержание Fe++ и Fe+++ в 1 таблетке препарата.

-Хорошая биодоступность при пероральном приеме, обусловленная пролонгированностью действия, применением специальных матриц - носителей железа (сорбифер дурулес, фенюльс), введением большого количества аскорбиновой кислоты, в 2-5 раз превышающей количество самого железа (сорбифер дурулес, тардиферрон, ферроградумет, ферроплекс).

-Отсутствие или низкая частота побочных эффектов.

-Оптимальное соотношение эффективность/стоимость.

При назначении пероральных препаратов железа необходимо помнить, что важную роль играет содержание двухвалентного железа в 1 таблетке.

Так, в начале лечения пациентам назначаются максимальные дозы препаратов (200-300 мг железа), и поэтому в случае назначения препаратов, содержащих 38-45-50 мг двухвалентного железа в 1 таблетке им придется принимать 8-10 таблеток в день, что существенно затруднит лечение.

К парентеральному применению следует прибегать в исключительных случаях:

-при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника);

-абсолютная непереносимость при приеме внутрь. В настоящее время встречается редко из-за появления новых препаратов;

-необходимость быстрого насыщения железом, когда планируются оперативные вмешательства.

Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально, используется ряд формул.

А = К x (100 - 6 x Hb) x 0,0066, где:

А- число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения, К

-масса тела больного, кг, Hb - гемоглобин, г/%.

Другая формула:

В = 15 х Hb х К х 3, где:

В - необходимое количество железа на курс лечения, мг, Hb - содержание гемоглобина, г/л, К - масса тела, кг.

Следует отметить, что к концу 1-го месяца лечения обычно нормализуется уровень гемоглобина (при адекватных дозах), однако насыщение депо не происходит.

Профилактика дефицита железа показана:

1.Женщинам с обильными месячными и полименорреей (в течение 7 дней после месячных)

2.При беременности в группе риска

3.Регулярным донорам, особенно женщинам (в течение 2 недель после забора крови)

Первичная профилактика проводится: беременным и кормящим грудью;

девочкам-подросткам, особенно с обильными менструациями; донорам; женщинам с обильными и длительными менструациями.

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Препараты железа для перорального приема

2. Наличие воспаления

3.Продолжающаяся потеря крови

4.Нарушение всасывания железа в тонком кишечнике

5.Нерегулярный приём из-за побочных действий лекарства

Показания к санаторно-курортному лечению.

Не существует санаторно-курортных факторов, предназначенных для лечения пациентов с анемией. В большинстве случаев, наличие анемического синдрома является противопоказанием для санаторно-куротрного лечения, даже в случае, когда анемия выступает коморбидным состоянием. Допустимо разрешение санаторно-курортного лечения в случае анемии легкой степени тяжести, не требующей стационарного лечения и развившейся не вследствии злокачествественных образований.

Экспертиза нетрудоспособности

Критериями временной утраты трудоспособности являются:

Легкая степень анемии – 10-12 дней

Среднетяжелая анемия – 14-18 дней

Тяжелая анемия – 30-35 дней Показаний для МСЭК нет.

Диспансерное наблюдение

Все больные ЖДА должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики.

1.Периодичность осмотров - 1-2 раза в год

2.Общеклинический анализ крови - 2 раза в год

3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год

4.Концентрация железа, ОЖСС, ферритина – 1 раз в год

5.Осмотр гинеколога для женщин – 1-2 раза в год

6.Консультация специалистов (хирург,онколог, др. ) – по показаниям

7.При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) – ФГДС 1 раз в

год.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ Актуальность

Анемия при хронических болезнях (АХЗ) является второй по частоте анемии после ЖДА.

Определение

Анемия хронического заболевания (АХЗ) – это анемия, связанная с нарушением продукции эритроцитов в связи с перераспределением железа в организме, проявляющееся снижением количества железа необходимого для синтеза гема в эритробластах при достаточном или избыточном содержании железа в депо.

Основным источником железа для синтеза гема в эритробластах являются железосодержащие макрофаги или сидерофаги, которые получают железо из фагоцитируемых старых эритроцитов или от циркулирующего в крови железосодержащего белка трансферрина. При хронических заболеваниях происходит активация гиперплазированной системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), при которой усиливается их фагоцитарная активность и блокируется способность передаче железа эритробластам.

Характеристика ЖДА и АХЗ

Объем исследования

1.Определение уровня железа сыворотки крови, ОЖСС и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови

2.Аспирационная биопсия костного мозга проводится (по показаниям)

3.Исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.

Показания к консультации специалиста:

1.Неэффективность проводимой терапии (гематолог)

2.Лечение основного заболевания (нефролог, хирург, ревматолог, проч.)

Показания к госпитализации:

1.Анемия тяжелой степени

2.Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)

Принципы терапии

1. Лечение основного заболевания.

2.Лечение рекомбинантным эритропоэтином. При подкожном введении начальная доза - 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. В случае недостаточного повышения гемоглобина (менее 10 г/л) каждые 4 нед. доза может увеличиваться до 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. Суммарную недельную дозу можно делить на ежедневные введения в меньших дозах или вводить за 1 прием. При в/в введении (медленно в течение 2 мин) начальная доза - 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. При недостаточном повышении гемоглобина через 4 нед доза может быть увеличена до 80 МЕ/кг 3 раза в неделю. При необходимости дальнейшего повышения дозы ее можно увеличивать на 20 МЕ/кг 3 раза в неделю с 4-нед интервалом. Независимо от способа введения, максимальная доза не должна превышать 720 МЕ/кг/нед. Скорость повышения концентрации гемоглобина на начальном этапе терапии должна составлять 10–20 г/л в месяц.

Скорость увеличения концентрации гемоглобина >20 г/л в месяц нежелательна. В этом случае необходимо снижение общей недельной дозы эритропоэтина на 25–50% либо временная отмена препарата.

На протяжении фазы коррекции уровень гемоглобина следует определять каждые 2–4 нед. На протяжении фазы поддерживающей терапии при стабилизации уровня гемоглобина концентрацию его следует определять каждые 1–2 мес.

3.Назначение препаратов железа (только при их дефиците). Пациентам необходимо назначать железо в количестве, достаточном для обеспечения следующих пороговых значений:

концентрации ферритина в сыворотке >100 мкг/л, оптимально 200–500 мкг/л;

процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC)<10%, оптимально <2,5%

Использование внутривенного введения железа у пациентов с АХЗ, особенно у тех из них, которые получают лечение эритропоэтином, более эффективно, чем прием оральных препаратов железа. Оптимальная доза препаратов железа, вводимых внутривенно, составляет 25–150 мг/нед на протяжении первых 6 мес. терапии эритропоэтином.

4. Коррекция возможного сопутствующего дефицита фолиевой кислоты.

Критерии эффективности лечения

Показания к санаторно-курортному лечению.

Показания к санаторно-курортному лечению определяются основным заболеванием.

Экспертиза нетрудоспособности

Критериями временной утраты трудоспособности являются:

Легкая степень анемии – 10-12 дней

Среднетяжелая анемия – 14-18 дней

Тяжелая анемия – 30-35 дней

Показания для МСЭ определяются основным заболеванием.

Диспансерное наблюдение

Все больные АХЗ должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики, а также врача, осуществляющего наблюдение за основным заболеванием.

1.Периодичность осмотров – 4-6 раз в год

2.Общеклинический анализ крови – каждые 2-3 месяца

3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год

4.Концентрация ферритина, железа, ОЖСС, креатинина – не менее 2

раз в год

5.Осмотр гинеколога для женщин – 1-2 раза в год

6.Консультация специалистов (хирург, нефролог, др. ) – по показаниям.