Методички к занятию

11

Показания для выдачи больничного листа:

Любое обострение БА является показанием к выдаче больничного листа.

Показания для госпитализации больных БА

1.Неэффективность терапии в течение 1 – 2 часов после начала терапии

2.Нарастающее тяжелое сужение дыхательных путей (ПОС вед < 40% от прогнозируемого или наилучшего для данного больного)

3.Указания в анамнезе на тяжелую астму и госпитализацию по этому поводу

4.Прекращение длительного приема системных кортикостероидов (СКС)

5.Психические заболевания или психосоциальные проблемы

6.Невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях и неблагоприятные домашние условия

7.Трудности с обеспечением транспортом для доставки больного в стационар, если произойдет дальнейшее ухудшение состояния

Целевые показатели лечения БА: достижение контролируемого течения заболевания.

Экспертиза

Продолжительность пребывания на больничном листе:

при обострениях БА:- легкой степени – 7 – 10 дней

-среднетяжелом – 14 – 18 дней

-тяжелом – 18 – 24 дня

Показания для направления на МСЭК:

сочетание БА и ХОБЛ у больных, принимающих постоянно СКС

осложнения при терапии СКС

прогрессирование дыхательной недостаточности

трудоустройство при профессиональном генезе астмы

12

Противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т.

п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности,

внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта,

работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Диспансеризация

Объем и кратность диспансерного наблюдения зависит от ступени БА:

при БА I и II ступени рекомендуется 1-кратное обследование в течение

года,

при БА III, IV ступени – 2-кратное обследование в течение года

Объем исследований:

1.анализ крови

2.анализ мочи

3.цитологическое исследование мокроты

4.определение ФВД

5.проведение бронходилатационного теста с 2-агонистом короткого действия

6.суточное мониторирование ПОСвыд

7.рентгенологическое исследование органов грудной клетки (1 раз/ год)

8.электрокардиография

9.консультация ЛОРврача

13

10.консультация аллерголога, иммунолога (по показаниям)

Разъяснение пациентам и членам их семей вопросов профориентации и рационального трудоустройства. Образование пациентов и членов их семей.

Санаторно - курортное лечение больных БА

Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант,

являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

При выборе зоны для отдыха и лечения больные астмой должны учитывать следующие факты:

Смена климата всегда приводит к возникновению адаптационной реакции

(акклиматизации) во время которой может наступить кратковременное обострение болезни. Длительность акклиматизации на прямую зависит от степени изменения условий окружающей среды, поэтому, больным астмой не рекомендуется резко менять климат.

Смена часовых поясов может негативно сказаться на здоровье (реакция десинхронизации). Поэтому при переезде на большие расстояния

(особенно с запада на восток) рекомендуется передвигаться на поезде. Во время путешествия на наземном транспорте организм успевает приспособиться к изменению часовых поясов.

При планировании лечения необходимо учитывать период цветения растений в зоне лечения. Для больных бронхиальной астмой полезны зоны с лесным хвойным ландшафтом. Лучше всего подходят горные

курорты с умеренным климатом Одним из видов курортного лечения астмы является спелеотерапия. Суть

метода заключается в благоприятном воздействии на дыхательную систему больного астмой воздуха из специальных пещер богатого минеральными веществами и газами. Галотерапия (от греч. halos - соль) по своей сути похожа на спелеотерапию. В случае галотерапии лечебные условия создаются искусственным образом.

14

Литература:

1.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Пересмотр 2011 года. Под ред. А.С. Белевского. – М: Российское респираторное обществао. 2012. – 108 с., ил.

2.«Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» Российское респираторное общество, 2013г

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с железодефицитной, железоперераспределительной (анемией

хронического заболевания) анемиями Определение

Анемия – снижение концентрации гемоглобина (Hb) в крови по сравнению с нормальным уровнем у людей данного возраста и пола. Критерии анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001 г.):

–мужчины: Hb < 130 г/л,

–женщины: Hb < 120 г/л.

МКБ 10: D 50.0

Классификация анемий:

I. По содержанию гемоглобина в эритроците:

1.гипохромные анемии (ЦП < 0,85)

2.нормохромные анемии (ЦП – 0,9-1)

3.гиперхромные анемии (ЦП >1,1)

II. В зависимости от объёма эритроцитов:

1.микроцитные,

2.нормоцитные,

3.макроцитные.

III. По тяжести:

легкая – эритроцитов 3,0 - 3,5х1012/л; Hb 100г/л и выше; средняя – эритроцитов 2,0 - 3,0х1012/л; Hb 80-100г/л и выше; тяжелая – эритроцитов 1,0-2,0х1012/л; Hb 55-80г/л и выше;

крайне тяжелая, угрожающая развитием анемической комы –

эритроцитов <1,0х1012/л; Hb <55г/л и ниже.

По этиопатогенетическому признаку:

-анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические);

-анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В12 (фолиево)- дефицитные и др.);

-анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Актуальность

ЖДА встречается в практике врача любой специальности, отнести ее можно к универсальным болезням человека, в связи с тем что она занимает 1- е место среди 38 самых распространенных заболеваний человека.

Составляет примерно 80% всех анемий. В мире железодефицитной анемией страдают около 700 млн. человек. Примерно 50% женщин детородного возраста в западных странах в той или иной степени страдают дефицитом железа. В России железодефицитная анемия выявляется у 6-30% населения.

В 2001 году в России насчитывалось примерно 432 тыс. больных ЖДА. Частота ЖДА за последнее десятилетие, по данным МЗ РФ, возросла в 6,3 раза.

Наиболее часто выявляемые причины (в %) ЖДА

I. Кровопотеря не из ЖКТ:

Менструация 20–30%

Донорство 5%

Гематурия 1%

Носовые кровотечения < 1% II.Кровопотеря из ЖКТ

Кровопотеря после приёма НПВП 10–15%

Карцинома толстого кишечника 5–10%

Карцинома желудка 5%

Язва желудка 5%

Ангиодисплазия 5%

Эзофагит 2–4%

Эзофагиальная карцинома 1–2%

Васкулярная эктазия антрального отдела желудка 1–2%

Опухоли тонкого кишечника 1–2%

Анкилостомоз < 1%

Карцинома прямой кишки < 1%

III. Нарушение всасывания:

Глютеновая болезнь 4–6%

Гастрэктомия < 5%

Helicobacter pylori < 5%

Резекция кишечника < 1%

Избыточный рост бактерий < 1%

Клиника дефицита железа/ ЖДА

I. Анемический синдром:

–слабость, утомляемость;

–одышка, сердцебиение при нагрузке;

–головокружение, потемнение в глазах при быстром вставании и в душном помещении;

–пульсация в висках, шее;

–головная боль;

–возможно ослабление внимания, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности;

–утяжеляется течение ишемической болезни сердца;

–бледность кожи и слизистых;

–систолический шум при аускультации сердца;

–“шум волчка” на ярёмной вене.

II. Сидеропенический синдром:

–извращение вкуса, обоняния;

–кожа: сухость, трещины на кончиках пальцев, подошвах;

–рот: трещины в углах рта;

–язык: может быть покраснение кончика языка, трещины;

–волосы: тусклые, секутся, возможно – выпадение;

–ногти: слоятся, поперечная исчерченность, волнистость после маникюра, койлонихии;

- «ложкообразная» форма ногтей;

–зубы: темнеет эмаль, развивается кариес, крошатся;

–ЖКТ: дисфагия;

–мышцы: мышечная слабость, неспособность удерживать мочу при смехе, кашле;

–субфебрилитет (иногда);

–отёки ног;

–голубые склеры.

Выделяют 4 основных группы органов, в которых проявления гипосидероза выражены максимально:

-кожные покровы, придатки кожи и слизистые;

-желудочно-кишечный тракт;

-нервная система;

-сердечно-сосудистая система.

Диагностика

Снижение концентрации гемоглобина; Нерезкое снижение количества эритроцитов; Цветовой показатель ниже 0,85 (норма 1,0); MCV < 82 фл.; MCH ниже 24 г; MCHC < 31,5 г/дл;

Микроскопическое исследование мазка периферической крови: отчетливая гипохромия (характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает бублик или кольцо). Преобладают микроциты - эритроциты уменьшенного размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов.

Определение степени запасов железа в организме Исследование сывороточного железа:

норма мужчин - 0,6-1,7 мг/л (13-30 мкмоль/л);

дифференциальной диагностики с анемией при хронических болезнях (тест мало доступен в нашей стране);

•увеличение концентрации цинк-протопорфирина эритроцитов (тест мало доступен в нашей стране);

•снижение количества сидеробластов в костном мозге < 15%.

Классификационные критерии ЖДА:

1)Снижение концентрации железа в сыворотке

2)Увеличение ОЖСС

3)Снижение концентрации ферритина в сыворотке.

Дефицит железа у беременных

Частота ЖДА в период беременности: в России – 38,9%.

Критерии анемии при беременности (ВОЗ):

•первый триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%,

•второй триместр: Hb < 105 г/л, гематокрит <32%,

•третий триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%.

Важно выявить наличие анемии и оценить запасы железа в организме в первом триместре, так как во втором и третьем триместре концентрация ферритина не достоверна – остаётся нормальной даже при наличии признаков дефицита железа в костном мозге. Тесты для определения сывороточного железа и ОЖСС также имеют низкую чувствительность при беременности. Для диагностики может быть полезным определение растворимых трансферриновых рецепторов или концентрации цинкпротопорфирина эритроцитов, но эти тесты пока мало доступны в нашей стране.

Объем исследования

I этап – установление дефицита железа:

1.Тщательный расспрос

2.Концентрация железа, ОЖСС в сыворотке

3.По показаниям – концентрация ферритина в сыворотке II этап – поиск причины дефицита железа:

1.Мужчины любого возраста и женщины в менопаузе – проводить обязательно:

• ФКС или ирригоскопия

• ФГДС

2.Женщины до менопаузы:

•ФГДС (при наличии соответствующей симптоматики).

•ФКС (при наличии симптомов, семейном анамнезе: два близких родственника с диагнозом карцинома толстого кишечника или один родственник, заболевший до 45 лет). При выявлении патологии (за исключением карциномы и глютеновой болезни) посредством ФГДС необходимо делать ФКС, так как нередко имеется сочетанная патология верхних и нижних отделов ЖКТ.

3.Пациентам с персистенцией ЖДА при терапии препаратами железа и коррекции возможных причин дефицита железа (меноррагии, донорство, диета) рекомендуется проводить ФГДС + ФКС.

4.Осмотр проктолога необходим всем больным, но в большинстве случаев он может быть отсрочен до ФКС.

5.Отмена НПВП с последующим мониторингом уровня гемоглобина. Эта мера не всегда быстро приводит к купированию проявлений хронического воспаления тонкого кишечника. Если отмена невозможна, целесообразен перевод на ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб), это уменьшит побочный эффект. Однако, их использование не устраняет полностью развитие энтеропатии.

6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника используется редко, исключение составляет подозрение на болезнь Крона.

7.Если пациент был в Средней Азии, странах Закавказья или в тропических странах, необходим анализ кала на яйца гельминтов для исключения инвазии Ancylostoma duodenale.

8.Колонизация Helicobacter pylori может нарушать всасывание железа и приводить к ЖДА. Если при ФГДС и ФКС патологии не выявлено, может быть решён вопрос об эрадикации H. Pylori.

9.При негативных результатах ФГДС и ФКС для исследования тонкого кишечника применяется капсульная эндоскопия.

10.В случае развития зависимой от переливания крови ЖДА необходимы следующие исследования:

• мезентериальная ангиография для обнаружения сосудистых изменений,

• диагностическая лапаротомия с внутриоперационной эндоскопией. Примечание: исследование кала на скрытую кровь не имеет значимости

при диагностике ЖДА из-за низкой чувствительности и специфичности.

11.Осмотр гинеколога обязателен для всех женщин.

12.Общий анализ мочи рекомендован для всех пациентов с ЖДА, так как 1% больных имеет опухоль мочевыводящих путей. Если в моче обнаружена микрогематурия – УЗИ почек, при необходимости проводится внутривенная урография и/или компьютерная томография.

13.Анализ мокроты на гемосидерин (при отсутствии мокроты – исследование промывных вод бронхов на гемосидерин) необходим при наличии лёгочной симптоматики в сочетании с дефицитом железа, либо в случае неясного источника кровопотери при дефиците железа. В особо трудных случаях – биопсия лёгкого с целью выявления идиопатического лёгочного гемосидероза.

Показания к консультации специалиста (гематолога):

1.Подозрение на системное гематологическое заболевание (гемобластоз)

2.Неэффективность проводимой терапии

3.Устранение источника кровопотери (гинеколог, хирург, онколог, проч.)