Методички к занятию

жизни и частоты обострений, но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких.

Побочные эффекты. Стимуляция β2-адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма. Пожилых лиц, получающих высокие дозы β2агонистов, может беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной.

Антихолинергические препараты. Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких, как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне мускариновых рецепторов. Применяемые в настоящее время короткодействующие препараты блокируют М2- и М3рецепторы и модифицируют передачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны для больных ХОБЛ. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-рецепторам.

Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, продолжаясь до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более 24 ч. Применение тиотропия позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья и увеличить эффективность легочной реабилитации.

Побочные эффекты. Основной побочный эффект – сухость во рту, редко - металлический вкус.

Метилксантины. Относительно точного механизма действия дериватов ксантина сохраняются разногласия. Они могут действовать как неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы, однако, как было описано, имеют ряд небронхолитических эффектов, значимость которых дискутируется. Теофиллин – наиболее часто применяемый метилксантин – метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препарата уменьшается с возрастом. Многие другие физиологические обстоятельства, а также лекарства изменяют метаболизм теофиллина. Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные длительнодействующие бронхолитики, и не рекомендуется к применению при доступности препаратов данной группы.

Побочные эффекты. Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальными) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамнезе), головные боли, бессонница, тошнота, ощущение жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови.

Ингаляционные ГКС. Взаимосвязь доза–ответ и безопасность при длительном применении ингаляционных ГКС у больных ХОБЛ неизвестны. Влияние ГКС на легочное и системное воспаление при ХОБЛ неоднозначно, и их роль в терапии ХОБЛ ограничена и сводится к применению по специальным показаниям. Плановое лечение ингаляционными ГКС оказывает положительное влияние на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1 <60% от должного.

Побочные эффекты. Применение ингаляционных ГКС связано с более частым развитием оральных кандидозов, осиплости голоса и появлением синяков на коже. Лечение ингаляционными ГКС повышает риск развития пневмонии. В то время как длительное лечение триамцинолона ацетонидом связано с повышенным риском снижения плотности кости, относительно других ингаляционных ГКС данные неоднозначны.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения только в некоторых странах. Этот препарат используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ1 у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропий. Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе.

Побочные эффекты. У ингибиторов фосфодиэстеразы-4 больше побочных эффектов, чем у ингаляционных препаратов для лечения ХОБЛ. Наиболее частыми из них являются тошнота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, нарушение сна и головная боль.

Таблица 4. Характеристика основных ингаляционных бронхолитических препаратов

Модель лекарственного лечения согласно индивидуальной оценке симптомов и риска обострений представлена в таб. 4

Таблица 5. Начальная тактика лекарственного лечения при ХОБЛ

длительнодействующ ий в2-агонист

Или

Ингаляционный ГКС+ Длительнодействую щий в2-агонист и ингибитор ФДЭ-4

или

Длительнодействую

щий

антихолинергически

йпрепарат и длительнодействующ ий в2-агонист

Или

Длительнодействую

щий

антихолинергически

йпрепарат и ингибитор ФДЭ-4

Рекомендации по применению лекарственных средств для лечения ХОБЛ:

1.Как для β2-агонистов, так и для антихолинергических препаратов предпочтительно использование длительнодействующих препаратов.

2.При отсутствии улучшения при применении монотерапии следует назначить комбинацию короткодействующего и длительнодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата.

3.Ингаляционные бронхолитики превосходят по эффективности таблетированные формы и оказывают меньше побочных эффектов.

4.Теофиллин обладает сравнительно низкой эффективностью и вызывает развитие побочных эффектов, в связи с чем его следует применять только в ситуации, когда другие длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги.

5.Отсутствуют данные, которые позволили бы рекомендовать краткий курс пероральных ГКС для выявления пациентов с ХОБЛ, положительно отвечающих на применение ингаляционных ГКС или других препаратов.

6.Длительное лечение ингаляционными ГКС рекомендуется пациентам с тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не контролируемыми применением длительнодействующих бронхолитиков.

7.При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия пероральными ГКС.

8.При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия ингаляционными ГКС, поскольку она менее эффективна, чем комбинация ингаляционных ГКС и длительнодействующих β2агонистов.

9.Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт может использоваться для снижения частоты обострений у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не поддающимися адекватному контролю путем применения длительнодействующих бронхолитиков.

Лечение обострений ХОБЛ:

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии. Наиболее частыми причинами обострения являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей и инфекция трахеобронхиального дерева.

Диагноз обострения устанавливается исключительно на основании клинических проявлений жалоб пациента на острое ухудшение симптомов (одышки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний.

Критерии обострения ХОБЛ (Anthonisen и соавт., 1987):

появление или усиление одышки;

увеличение объема отделяемой мокроты;

усиление гнойности мокроты

Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности симптоматики:

Обострение 1-го типа

Наличие всех 3 симптомов

Обострение 2-го типа

Наличие 2 симптомов из 3

Обострение 3-го типа

Наличие 1 симптома из 3 + как минимум один признак из числа следующих:

•инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней;

•лихорадка без других видимых причин;

•нарастание числа свистящих хрипов;

•усиление кашля;

•повышение ЧД или ЧСС на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Целью лечения обострений ХОБЛ является минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

Для лечения обострений ХОБЛ наиболее часто используют три класса препаратов: бронхолитики, ГКС и антибиотики.

Для лечения обострений ХОБЛ предпочтительными бронхолитиками обычно являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия в комбинации с антихолинергическими препаратами короткого действия или без них.

Применение системных ГКС и антибиотиков может ускорить выздоровление, улучшить функцию легких (ОФВ1), снизить артериальную гипоксемию (РаО2), уменьшить риск ранних рецидивов и неблагоприятных исходов лечения, а также сократить срок пребывания в стационаре.

Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков показано также не всем больным с обострением ХОБЛ. Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны больным ХОБЛ, которые отвечают одному из условий:

два из трех критериев Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление “гнойности” мокроты);

наличие более 4 обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

острая дыхательная недостаточность;

тяжелая степень бронхиальной обструкции (ОФВ1<30% от должных). Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней. Выбор антибиотика должен базироваться на картине бактериальной антибиотикорезистентности. Обычно вначале проводится эмпирическая антибактериальная терапия: аминопенициллины (с добавлением клавулановой кислоты или без нее), макролиды или тетрациклины. У пациентов с частыми обострениями, значительным ограничением скорости воздушного потока и/или обострениями, требующими вспомогательной вентиляции, следует проводить бактериологическое исследование мокроты или других материалов, полученных из легких, так как могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии (например, Pseudomonas species) или устойчивые возбудители, нечувствительные к вышеперечисленным антибактериальным препаратам. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Кислородотерапия

Целью оксигенотерапии является повышение PaO2 > 60 мм рт ст. в покое и/или SaO2 > 90%.

Показанием к постоянной кислородотерапии является:

-PaO2 < 55 мм рт ст. и/или SaO2 < 88% в покое;

-PaO2 > 56-59 мм рт ст в покое и/или SaO2 = 89% при наличии ХЛС

и/или эритроцитоза (Ht > 55%). «Ситуационная» кислородотерапия показана при:

-PaO2 < 55 мм рт ст. и/или SaO2 < 88% при физической нагрузке; -PaO2 < 55 мм рт ст. и/или SaO2 < 88% во время сна.

Показания для направления в ОИТ:

Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома)

Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа,

или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный

ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Необходимость в искусственной вентиляции легких

Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах

Экспертиза

Средние сроки пребывания на больничном листе при обострении у больных ХОБЛ:

-легкой степени – 7 – 10 дней

-средней степени – 14 – 18 дней

-тяжелой степени – 18 – 24 дня

Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

-прогрессирование дыхательной недостаточности

-декомпенсация легочного сердца

-сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы у больных, принимающих постоянно системные кортикостероиды

-снижение ОВФ1 < 1,5 л или < 30% от должной величины в течение года.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат все больные ХОБЛ с установленным диагнозом. Объем и кратность диспансерного наблюдения зависит от степени тяжести ХОБЛ.

При ХОБЛ легкой степени тяжести рекомендуется 1-кратное обследование в год, при ХОБЛ средней тяжести – 2-кратное обследование в год, при ХОБЛ тяжелой тяжести – 3-кратное обследование в год

Объем исследований:

-общий анализ крови с определением тромбоцитов

-анализ мочи (1 раз/ год)

-определение ФВД

-проведение бронходилатационного теста с 2-агонистами короткого

действия (1 раз/ год)

-рентгенологическое исследование органов грудной клетки (1 раз/ год)

-электрокардиография- (1 раз/ год)

-консультация ЛОР-врача (1 раз/ год)

Санаторно-курортное лечение:

Больным ХОБЛ в фазе ремиссии и при дыхательной недостаточности не выше I ст. показано лечение на центральных климатических курортах. В их число входят приморские курорты на побережьях Черного и Балтийского морей и Тихого океана (здравницы Сочинской, Геленджикской, Ленинградской, Владивостокской групп), а также низко- и среднегорные курорты (Нальчик, Кисловодск). При ДН II ст. показано лечение только в местных санаториях. Противопоказания для направления на курорт: ДН III ст., обострение заболевания. Гормональная зависимость является относительным противопоказанием.

Наиболее эффективными легочными здравницами по традиции считаются курорты Южного берега Крыма. Однако имеются убедительные данные о высоком лечебном эффекте, достигаемом и в санаториях других регионов страны, в том числе Сибири, Дальнего Востока, Прибалтики, средней полосы России и др., особенно для местного населения, не будучи для него климатически контрастными. Южные приморские курорты располагают благоприятными возможностями для восстановительного лечения больных ХОБЛ, проведения гелио- и талассотерапии, аэротерапии с вдыханием морских гидроаэрозолей, насыщенных аэроионами отрицательного знака. Менее щадящий климат северных приморских курортов в большей мере способствует выработке термостабильности.

Климатотерапия — основной курортный фактор реабилитации больных ХОБЛ. В число видов климатотерапевтических процедур входят аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия. Аэротерапия — метод природной оксигенотерапии с многообразным саногенным действием. Она способствует снижению метеолабильности больных. Осуществляется в виде прогулок, пребывания в климатопавильонах и сна у моря, воздушных ванн. Дозируются процедуры аэротерапии по величине холодовой нагрузки, доступной данному больному, и эквивалентно-эффективной температуре атмосферного воздуха, т. е. по сочетанному ощущению его температуры, влажности, скорости движения. Гелиотерапия — лечебное воздействие лучистой энергии солнечного излучения, рассеянной суммарной или ослабленной радиации. Талассотерапия

— купания в море или иных открытых водоемах. Активно влияет на термоадаптационные механизмы, способствует закаливанию, является одновременно активным видом ЛФК. ЛФК является вторым после климатотерапии фактором санаторной реабилитации у пациентов с ХОБЛ. Широко применяются аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, лечебное питание.

Литература: Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болени легких. Пересмотр 2011 года. Под ред. А.С. Белевского. – М: Российское респираторное общество. 2012. – 80 с., ил.

1. Сайт Российского респираторного общества: pulmonology.ru