Методички к занятию

1.Ранние (гнойные) – на 4-6 день болезни: отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит.

2.Поздние (негнойные):

Постстрептококковый гломерулонефрит (на 8-10 день болезни);

Острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов тонзиллита).

План обследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Мазок из зева и носоглотки (в первые 12 часов от момента обращения)

– с целью исключения локализованной формы дифтерии

4.ЭКГ

5.По показаниям: серологическое исследование на вирус Эпштейна-Барр.

Диагностика

1. Эпидемиологические данные: -возраст,

-сезон,

-контакт с больным БГСА-инфекцией.

2. Клиническая картина:

-лихорадка,

-гнойно-экссудативные изменения в миндалинах (гиперемия, отек миндалин, налет желтовато-белого цвета, легко удаляется шпателем без кровоточащих дефектов),

-нижнечелюстной лимфаденит.

3. Подтверждение диагноза лабораторными тестами:

-микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки,

-экспресс-диагностика антигена БГСА,

-анализ крови: лейкоцитоз (9-12 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (до 40-50 мм/ч), появление СРБ.

Дифференциальный диагноз

1.Острый вирусный тонзиллит/фарингит:

респираторые симптомы (кашель, ринит, охриплость голоса),

конъюнктивит,

стоматит,

диарея.

2.Скарлатина:

бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица,

ярко-красный («малиновый язык»),

симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи),

обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры тела.

3.Локализованная дифтерия ротоглотки:

налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, медленно оседает на дно сосуда,

после удаления налета отмечается кровоточивочть подлежащих тканей.

4.Инфекционный мононуклеоз:

начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых),

симптоматика тонзиллита развивается на 3-5 день,

лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

5.Ангина Симановского_Плаута_Венсана:

слабо выраженные признаки общей интоксикации,

односторонний язвенно-некротический тонзиллит,

возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Показания для госпитализации:

1.Фибринозная, флегмонозная формы ангины

2.Гипертоксическое течение острого тонзиллита

3.Осложнения БГСА тонзиллита

4.Эпидемиологические показания для острых тонзиллитов другой (не БГСА) этиологии: скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз.

Общие принципы ведения пациентов с острым тонзиллитом

1.До получения результатов мазка пациентам предписывается «домашний» режим с ежедневными активными посещениями участкового терапевта.

2.Лечение острого вирусного тонзиллита/фарингита симптоматическое: антипиретики, местные антисептики.

3.Лечение острого БГСА-тонзиллита осуществляется с обязательным

применением системных антибиотиков (10 дней).Препараты первого ряда:

-амоксициллин 500 мг 3раза/сутки;

-амоксиклав 625 мг 3 раза/сутки.

При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: -азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 суток,

-кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки,

-мидекамицин 400 мг 3 раза/сутки,

-спирамицин 3 млн МЕ 2 раза/сутки.

Следует помнить, что природная резистентность БГСА к макролидам составляет 16-18%.

Альтернативные препараты: -цефуроксима аксетил 250 мг 2 раза/сутки,

-клиндамицин 150 мг 4 раза/сутки,

-линкомицин 500 мг 3 раза/сутки.

4.Ошибки в терапии острого БГСА тонзиллита:

необоснованное предпочтение местного антибактериального лечения в ущерб системной антибиотикотерапии,

недооценка клинической и бактериологической эффективности пенициллинов, применение макролидов в качестве средств I ряда,

сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении,

неправильный выбор антибактериальных средств. Не показано применение: сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фторхинолонов (резистентность БГСА).

Экспертиза временной нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют:

катаральная ангина – 5-6 дней,

фолликулярная ангина – 6-8 дней,

лакунарная ангина – 8-9 дней,

фибринозная ангина – 11-12 дней,

флегмонозная ангина – 13-14 дней.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

8.1Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. -

ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

8.2Дополнительная:

1.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

2.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. чл.-корр. РАЕН проф. М.В.Коробова, проф. В.Г.Помникова. –

СПб., “Гиппократ”, 2005. – С.65 – 189.

3.Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации Минздрава РФ и Фонда соц. страхования РФ. - М., 2000.

4.Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа Российского Респираторного общества под ред. Чучалина А.Г., Москва, 2013г.

5.Внебольничная пневмония у взрослых: пособие для врачей. Российское респираторное общество и МАКМАХ. Москва, 2010г.

6.Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. Москва, 2016.

7.http://www.healthreform.ru

8.http://www.mdtube.ru

9.http://www.antibiotic.ru

риска будущих неблагоприятных событий (обострения заболевания, госпитализации или смерть), для того, чтобы, в конечном счете, управлять терапией.

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько апробированных вопросников. Популярный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire) позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой.

Таблица 2. MRC шкала одышки

Тест оценки ХОБЛ (CAT) позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.

По данным спирометрии устанавливается степень тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (таб. 2).

Таблица 2. Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного

GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного

GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений (Таб.3).

Таблица 3. Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений

Описать группы пациентов можно следующим образом:

•пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

•пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

•пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

•пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

План обследования

1. Выявление безусловных факторов риска развития ХОБЛ (курение, в т.ч. расчет индекса курильщика, профессиональные вредности, врожденная недостаточность α1-антитрипсина) и вероятных факторов риска прогрессирования заболевания

ИК= Количество сигарет в день / 20 х количество лет курения.

2.Определение основных клинических признаков заболевания:

кашель,

мокрота,

одышка,

клинические симптомы эмфиземы,

сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе

на поздних стадиях болезни возможна потеря веса

цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии)

возможно наличие периферических отеков

набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца

расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикуспидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

3.Клинический анализ крови

4.Цитологическое исследование мокроты, в т.ч. на атипичные клетки

5.Определение функции внешнего дыхания (ФВД)

6.Проведение бронходилатационного теста с 2-агонистами короткого действия

7.Мониторирование ОФВ1 в течение года

8.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в заднепередней и боковых проекциях

9.Электрокардиография

10.Исследование газов крови или определение насыщения крови кислородом

– SaO2 (пульсоксиметрия) – проводится в обязательном порядке при нарастании ощущения одышки, снижения ОФВ1 < 50% от должного, клинических признаках ДН или недостаточности правых отделов сердца.

11.Консультация ЛОР-врача

12.Компьютерная томография - по показаниям, для дифференциального диагноза эмфиземы, исключения других заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомам

13.Шаговая проба (измерение расстояния, пройденного за 6 мин),

желательно с мониторированием SaO2 – по показаниям, для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке (экспертная функция, мониторирование реабилитационных программ)

14.Эхокардиография – по показаниям, для выявления и оценки легочной гипертензии, состояния отделов сердца

15.Фибробронхоскопия – по показаниям, для дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися аналогичными клиническими симптомам (рак, туберкулез).

Показания для выдачи больничного листа

1.Симптомы бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота, лейкоцитоз в анализе крови, интоксикация

2.Нарастание дыхательной недостаточности (усиление одышки, цианоз)

3.Декомпенсация легочного сердца (диффузный цианоз, увеличение печени, периферические отеки).

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ

1.Резкое усиление клинических симптомов (например, внезапное появление одышки в покое)

2.Исходно тяжелое течение ХОБЛ

3.Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки)

4.Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения

5.Тяжелые сопутствующие заболевания

6.Впервые возникшее нарушение ритма

7.Диагностические сложности

8.Пожилой возраст

9.Невозможность лечения в амбулаторных условиях.

Лечение. Цели терапии:

1.предупреждение и контролирование симптомов,

2.уменьшения частоты и тяжести обострений,

3.улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки.

Немедикаментозное лечение:

1.Отказ от курения

2.Физическая активность

3.Реабилитация

4.Вакцинация

Лекарственные препараты для лечения ХОБЛ:

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Бронхолитический эффект β2-агонистов короткого действия обычно длится в течение 4–6 ч. Регулярное применение β2-агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшают показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность симптомов. Длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты действуют в течение 12 ч и более. Формотерол и салметерол значительно улучшают показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества