Методички к занятию

пневмонии нетяжелые у лиц старше 60 лет и/ или на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов

пневмонии тяжелые.

Внебольничные пневмонии: с учётом места лечения выделяют:

пневмонии, не требующие госпитализации

пневмонии, требующие госпитализации

пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше 38,0С),

б) кашель с мокротой,

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы,

бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука),

г) лейкоцитоз 10 109 и/или палочкоядерный сдвиг 10%.

Отсутствие рентгенологического подтверждения (или его недоступность) делают диагноз внебольничной пневмонии

неопределенным.

Таблица 4

Ориентировочное определение этиологического варианта внебольничной пневмонии

Этиология внебольничных пневмоний:

Streptococcus pneumoniae - грам(+) положительные кокки 30% и более;

Micoplasma pneumoniae – 12,5 %;

Сhlamydia pneumoniae – 12,5 %;

Legionella spp. - 2-10% (занимает 2-е место после пневмококковой по частоте смертельных исходов).

Haemophilus influenzae - грам(-) палочки 5-18%, чаще у курильщиков и больных с ХОБЛ;

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae - менее 5% у больных с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, почечной, печеночной недостаточностью;

Moraxella (Branhanella) catarrhalis - грам(-) кокко-бациллы 1-2% у больных с ХОБЛ;

Staphylococcus aureus - менее 5% у больных пожилого возраста, наркоманов, в период эпидемии гриппа

Внебольничная пневмония: стратификация факторов риска смертельного исхода и рекомендации по месту проведения лечения

(СRB-65):

нарушение сознания

ЧДД 30/мин

САД< 90, ДАД < 60 мм рт ст.

возраст 65 лет.

0 баллов (летальность 1,2%) – амбулаторное лечение

1-2 балла (летальность 8,15%) – стационарное лечение

3-4 балла (летальность 31%) – неотложная госпитализация

Критерии тяжести пневмонии

Показания к госпитализации

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

Данные физического обследования:

частота дыхания ≥ 30 в минуту

диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.

систолическое АД< 90 мм рт.ст.

ЧСС ≥125 в минуту

температуры тела < 35,5 °С или ≥ 40 °С

нарушения сознания.

Лабораторные и рентгенологические данные:

количество лейкоцитов периферической крови < 4,0·109/л или > 25,0·109/л

SatO2 <92% (по данным пульс-оксиметрии)

paO2 < 60 мм рт.ст. и/или paCO2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)

креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л

пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле

наличие полости (полостей) распада

плевральный выпот

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных

изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут)

гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л

внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)

Нетяжелая пневмония у пациентов до 60 лет:

Макролиды: азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 суток или

кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.

Амоксициллин внутрь по 0,5г 3 раза.

Нетяжелая пневмония у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями:

Амоксициллин/клавулонат 625 мг 3 раза в сутки или амоксициллин/сульбактам

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг, моксифлоксацин 400 мг, спарфлоксацин 400 мг 1 раз в сутки).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения. К клиническим критериям эффективности проводимой терапии относятся: снижение температуры, уменьшение интоксикации, одышки, дыхательной недостаточности, выделения гнойной мокроты.

Признаки, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика:

-стойкий субфебрилитет (37,0-37,5С);

-сохранение остаточных явлений на рентгенограмме,

-сухой кашель,

-сохранение хрипов при аускультации,

-ускоренная СОЭ,

-сохраняющаяся слабость, потливость.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

режима терапии внебольничной пневмонии

3.При наличии бронхообструктивного компонента:

бронхолитические препараты: β-2-агонисты короткого действия или холинолитики (атровент, спирива).

4.При наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты:

N-ацетилцистеин 600 мг внутрь 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 3 раза в сутки.

Показания для выдачи больничного листа

Наличие пневмонии или подозрение на пневмонию. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой – 24-28 дней.

Диспансеризация

Больные, перенесшие пневмонию до 60 лет без сопутствующей патологии внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

Больные, перенесшие пневмонию в возрасте старше 60 лет и/ или с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с 2-кратным посещением врача (через 1 и 6 мес.) и обследованием (клинический анализ крови и

рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии изменений на предыдущем исследовании). По показаниям – консультация пульмонолога, фтизиатра, онколога.

Больные, перенесшие тяжелую пневмонию или пневмонию с осложнениями подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес. с 3- кратным посещением врача (через 1, 6 и 12 мес.) и обследованием (клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии изменений на предыдущем исследовании). По показаниям – консультация пульмонолога, фтизиатра, онколога.

Реабилитация

Первичная реабилитация заключается в общих санитарногигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, отказ от курения, закаливание организма, санация очагов инфекции, вакцинация против гриппа, своевременное и активное лечение ОРВИ.

Острый тонзиллит

Актуальность

Заболевают преимущественно дети в возрасте 5-15 лет и лица молодого возраста. Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита (ангины) является S.pyogenes (БГСА).

Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще – небных миндалин.

Классификация острого тонзиллита (ангины):

Формы:

1.Катаральная

2.Фолликулярная

3.Лакунарная

4.Фибринозная

5.Флегмонозная Осложнения: