Методички к занятию

В настоящее время список противопоказаний к вакцинам сильно сокращён.

Частные вопросы. Вакцинация и беременность (Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination during Pregnancy and

Breastfeeding April 2008)

Не существует доказательств риска для плода от вакцинации беременных женщин препаратами, содержащими инактивированные вирусы, бактериальные компоненты или анатоксины.

Живые вакцины представляют определенный теоретический риск для плода, поэтому вакцины, содержащие, живые ослабленные вирусы и живые бактерии, как правило, противопоказаны во время беременности

Частные вопросы. Вакцинация при аутоиммунных заболеваниях

Основные положения рекомендаций по вакцинации больных с аутоиммунными воспалительными РЗ (АВРЗ), 2011 г. Европейская антиревматическая лига (EULAR) представлены ниже.

1.На начальном этапе обследования больного с АВРЗ выясняют, получал ли пациент какие–либо вакцины в прошлом с акцентом на иммунизацию против Haemophilus influenzae b, гепатитов А и В, вируса папилломы человека, гриппа, менингита, краснухи, пневмококковой инфекции и столбняка.

2.Учитывая теоретический риск обострения АВРЗ после вакцинации, последнюю рекомендуют выполнять при неактивной фазе болезни.

3.Применение живых аттенуированных вакцин (против полиомиелита, желтой лихорадки и др.) у больных с выраженной иммуносупрессией противопоказано, поскольку оно может привести к развитию тяжелой инфекции.

4.По мнению ряда авторов, для достижения оптимального иммунного ответа у больных АВРЗ вакцинацию следует проводить до назначения генноинженерной биологической терапии (ГИБП). Эксперты EULAR считают возможным назначение вакцинации на фоне как базисной противовоспалительной терапии (БПВП), так и анти-ФНО–α–терапии. В то же время, больным АВРЗ, которым планируется терапия ритуксимабом, вакцинация должна быть назначена до начала лечения. Если же такое лечение уже проводится, то вакцинацию необходимо выполнить, как минимум, через 6 мес. после начала анти–В–клеточной терапии, но не менее чем за 4 нед. до следующего курса.

5–6. Иммунизация пневмококковой и противогриппозной вакцинами настоятельно рекомендуется больным АВРЗ, поскольку среди них риск летальных исходов от инфекций дыхательных путей достаточно высок.

7.Больные с АВРЗ должны быть вакцинированы столбнячным анатоксином в соответствии с общими рекомендациями. При наличии обширных и/или контаминированных ран у больных, получавших РТМ в течение последних 24 недель, следует выполнить пассивную иммунизацию противостолбнячной сывороткой.

8.Herpes zoster– вакцинация целесообразна только у больных АВРЗ, у которых определяются антитела к данному возбудителю (для исключения первичного заражения).

9.Вакцинация против вируса папилломы человека рекомендуется для женщин – больных СКВ вплоть до 25–летнего возраста.

10.Учитывая высокую летальность (до 70%) при синдроме непреодолимой постспленэктомической инфекции, больным с АВРЗ и гипоспленией/аспленией рекомендуются противогриппозная, пневмококковая, H. influenzae b и менингококковая С – вакцинации.

11.Вакцинация против гепатита А и/или В показана больным АВРЗ только при нарастании риска заражения этими инфекциями (путешествие

или проживание в эндемичных районах или повышенный риск контакта/верифицированный контакт с больным гепатитом А и/или В) или при отсутствии протективного уровня антител к ним в макроорганизме.

12.Иммунизация больных АВРЗ против инфекций, связанных с путешествиями, проводится по общим правилам (за исключением живых аттенуированнх вакцин).

13.BCG–вакцинация при АВРЗ не рекомендуется, поскольку она не предотвращает реактивацию существующей латентной туберкулезной инфекции. Описаны случаи BCG–ита у больных с иммунологическими нарушениями.

Таким образом, «…вакцинация является мощным методом профилактики инфекционных заболеваний – важной проблемы для больных РЗ… Вакцину следует применять даже в случаях с ожидаемым субоптимальным ответом».

Поствакцинальные осложнения представляют на практике не такую большую проблему, так как в силу снижения реактогенности вакцин при их производстве, значительно снизилось и число поствакцинальных реакций. Так в США из 1,9 млрд. проведённых прививок в 1991-2001гг. зарегистрировано всего 2281 тяжёлых поствакцинальных реакций. Тем не менее, такие реакции встречаются и необходимо тщательное наблюдение за человеком, получившим профилактическую прививку.

Частная иммунопрофилактика

В данном разделе будут представлена информация о наиболее важных профилактических прививках, рекомендуемых взрослому населению.

Грипп

Кому рекомендуется:

Взрослым 50 лет и старше

Всем в возрасте от 6 мес. до 50 лет, страдающим заболеваниями сердца, легких, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, болезнями крови, иммунодефицитом, проживающим в учреждениях длительного ухода.

Ухаживающим за или живущим с лицами, перечисленными выше

Беременным женщинам, имеющим хронические заболевания, независимо от срока беременности

Здоровым беременным женщинам, 2 или 3 триместр беременности попадет на сезон гриппа

Медицинским и социальным работникам, а также тем, кто занят в ключевых с социальной точки зрения отраслях

Путешественникам, направляющимся в регионы с повышенной заболеваемостью гриппом, либо в контакте с прибывающими из таких регионов

Всем, кто не хочет болеть гриппом

Как и когда проводится:

Ежегодно

Оптимальным временем для прививки является период с октября по ноябрь

Прививку также можно сделать на любой стадии эпидемии гриппа

Вакцинация против гриппа может сочетаться в один день с любыми прививка

Используемые вакцины:

Дифтерия, столбняк

Кому проводится:

Всем подросткам и взрослым

После завершения курса первичной вакцинации, ревакцинации проводятся каждые 10 лет

В отдельных случаях, в частности в случае травмы, ревакцинация может потребоваться уже спустя 5 лет от последней дозы

Когда и как проводится:

Ревакцинация каждые 10 лет

У тех, у кого курс первичной вакцинации не завершен либо не пройден, следует завершить его (исходя из схемы 0, 1-2, 6-12 мес.). Серии прививок никогда не начинаются заново, независимо от времени, прошедшего с момента последней прививки

Можно сочетать в один день с любыми прививками, но в виде отдельной инъекции

Используемые вакцины: АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М- анатоксин, Бубо-кок, Инфанрикс.

Корь, краснуха, паротит

Кому проводится:

Взрослые в возрасте до 30 лет, не болевшие корью, паротитом и краснухой и не прививавшиеся против этих инфекций

Взрослые из групп высокого риска, такие как медработники, студенты ВУЗов или учреждений последипломного образования

Краснуха – также женщинам детородного возраста, не имеющим иммунитета к краснухе, а также девушкам-подросткам

Когда и как проводится:

Одна или две прививки в зависимости от ситуации

Если показано проведение второй прививки, она должна проводиться не раньше, чем через 4 недели после первой

Можно сочетать в один день с любыми прививками, но в виде отдельной инъекции

Если женщина на момент обращения беременна, прививка проводится после рождения ребенка

Если на фоне отсутствия прививки и беременности женщина имела контакт с больным краснухой – рекомендуется прерывание беременности

Используемые вакцины: Имовакс полио, Рувакс, Рудивакс, Приорикс, Полиорикс.

Ветряная оспа

Кому проводится:

2 дозы всем взрослым, если ранее они её не получали

1 доза, если ранее получали всего одну.

В России не используется.

Опоясывающий герпес

Кому проводится:

людям старше 60 лет вне зависимости от того, переносили ли они ранее заболевание.

В России не используется.

Вирус папилломы человека

Кому проводится:

всем женщинам до 26 лет в том случае, если она не была сделана до 13 лет вне зависимости от того, определяется ли у женщины данный вирус.

Когда и как проводится:

Вакцины вводятся трёхкратно: 2 и 3 дозы вводятся через 2 и 6 месяцев при 4-х-валентной вакцине и через 1 и 6 месяцев при 2-х-валентной

Если вакцинация была прервана, возобновлять её не нужно, рекомендуется продолжить с максимальным соблюдением всех сроков

Используемые вакцины: Гардасил (4-х-валентная) и Церварикс (2—х- валентная).

Пневмококк:

Кому проводится:

Взрослым в возрасте 65 лет и старше

Лицам в возрасте от 2 до 64 лет, страдающим хроническими заболеваниями или имеющим другие факторы риска, включая хронические

заболевания сердца, легких, печени, алкоголизм, сахарный диабет, подтекание спинно-мозговой жидкости, живущим в специальных социальных условиях (включая коренное население отдельных регионов)

В группе риска по смертности вследствие пневмококковой инфекции: лица с аспленией или заболеваниями крови, иммунокопрометированне, включая ВИЧ-инфицированных, злокачественными опухолями, хронической почечной недостаточностью или нефротическим синдромом, получающим иммуносуппрестивную терапию (включая кортикостероиды), реципиентам трансплантатов

Беременные женщины, имеющие перечисленные факторы риска, могут быть привиты в случае, если этого не было сделано раньше

Когда и как вводится:

Обычно вводится однократно; прививка проводится, если факт вакцинации не установлен либо не доказан

Однократная ревакцинация (повторная вакцинация) рекомендована через 5 лет от первой для лиц, находящихся в группе риска по смертности вследствие пневмококковой инфекции или тех, у кого может иметь место быстрая потеря антител (болезни почек), для тех, кто на время получения первой прививки был младше 65 лет, а со времени первой вакцинации уже прошло 5 лет

Можно сочетать в один день с любыми прививками, но в виде отдельной инъекции

Используемые вакцины: Пневмо 23.

Полиомиелит

Кому проводится:

Обычно проведение прививок в возрасте старше 18 лет не рекомендуется. В то же время, взрослые могут получить однократную ревакцинацию в отдельных случаях (путешествие в эндемичный регион, подготовка к беременности)

Когда и как проводится:

Можно сочетать в один день с любыми вакцинами

Используемые вакцины: имовакс-полио, полиорикс, оральная полиомиелитная вакцина.

Гепатит В

Кому проводится:

Всем

Взрослым, находящимся в группе высокого риска, включая тех, кто имеет HBs-позитивных в числе домашних контактов и/или сексуальных партнеров; пользующихся внутривенными наркотиками; имевших больше

Менингококковая инфекция

Кому проводится:

Путешествующим в регионы т.н. "менингитного пояса" (Центральная Африка и часть Южной Америки), включая паломников, направляющихся в хадж

Когда и как проводится:

Однократная инъекция

Можно сочетать в один день с любыми вакцинами

Используемые вакцины: Менинго А+С.

Клещевой энцефалит

Кому проводится:

Населению, проживающему на энзоотичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях, а также прибывшим на эти территории лица, выполняющим следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения.

Лицам, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита;

Лицам, посещающим энзоотичные по клещевому энцефалиту территории с целью отдыха, туризма, работы на дачных и садовых участках.

Когда и как проводится:

В любое время года, но предпочтительно так, чтобы иммунитет сформировался к апрелю-маю

Полная вакцинация включает курс из 3 доз

для лиц, проживающих на эндемичной территории должна проводиться ревакцинация

Для вакцин, произведённых в Австрии и Германии, рекомендованный интервал между 1 и 2 дозами составляет 1-3 месяца, 2 и 3 – 5-12 месяцев; при необходимости ускоренной вакцинации сроки между дозами могут быть сокращены до -1-2-х недель

Для вакцин, произведённых в России, рекомендуется интервал между 1

и2 дозами в 1-7 месяцев, между 2 и 3 – 12 месяцев

Ревакцинация проводится через 3-5 лет у лиц младше 50 лет и через 3 года у лиц старше 50 лет

Кроме вышеуказанных, существуют вакцины, вводимые по эпидемическим показаниям. К ним относятся прививка против чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, лихорадки Ку, жёлтой лихорадки, холеры, брюшного тифа, шигиллёзов. Все они

вводятся определённым категориям лиц или при возникновении случаев заражения в эпидемическом очаге.

Диспансеризация

Это крайне важное звено вторичной профилактики, осуществляемой врачом-терапевтом. Подразумевает под собой активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Диспансеризация включает в себя:

ежегодный медицинский осмотр всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований;

дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики;

выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний;

выявление заболеваний в ранних стадиях;

определение и индивидуальную оценку состояния здоровья;

разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

Основная роль в проведении диспансеризации отводится терапевту. Его функции:

непосредственное осуществление учета населения, его осмотров,

обеспечение взаимосвязи и преемственности в работе с врачами других специальностей,

разделение всего населения на группы диспансерного наблюдения, отбор больных, подлежащих диспансерному наблюдению,

обеспечение необходимых диагностических и лечебнооздоровительных мероприятий,

направление на госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации и контроль режима труда, отдыха, питания и т.д.

Наиболее важной задачей диспансеризации в настоящее время является активное выявление туберкулёза, что осуществляется путём ежегодной флюорографии всех групп населения.

Остальные меры первичной и вторичной профилактики – рекомендации по образу жизни, уменьшению влияния возможных факторов риска, мероприятия по реабилитации больных и их социальной адаптации рассматриваются для каждой нозологии отдельно и не будут здесь перечислены.

Ещё одной важной задачей терапевта является первичное проведение противоэпидемических мероприятий. Для этого необходимо чётко