Методички к занятию

химиотерапией (например, токсичность),

•возрастает риск коронарной смерти,

•возрастает риск возникновения застойной сердечной недостаточности,

•возрастает риск развития деменции.

Частота развития анемии у лиц старше 65 лет в США:

мужчины – 11,0%, женщины – 10,2%9, до 75 лет анемия чаще возникает у женщин, после 75 лет – у мужчин.

Характеристика основных причин анемии и еѐ видов у пожилых

I. Необходимые исследования:

1) анамнез с акцентом:

–на заболеваниях, связанных с анемией;

–на приѐме лекарств (аспирина и других НПВП);

2)осмотр;

3)общий анализ крови с тромбоцитами, абсолютное количество ретикулоцитов;

4)тесты содержания железа (концентрация железа и ферритина в сыворотке,

ОЖСС, растворимые трансферриновые рецепторы);

5)тесты дефицита витамина В12 (уровень кобаламина, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке);

6)креатинин;

7)эритропоэтин в сыворотке.

II. Дополнительные исследования:

1)Т4, ТТГ, тестостерон в сыворотке;

2)острофазовые показатели (СОЭ, С – реактивный протеин);

3)пункция костного мозга, биопсия, цитогенетика (особенно при подозрении на МДС);

4)концентрация фолиевой кислоты в сыворотке или эритроцитах;

5)выявление Helicobacter pylori;

6)ФГДС и ФКС.

Показания к консультации специалиста при анемическом синдроме:

1.Неясность патогенетического варианта анемии (гематолог)

2.Неэффективность проводимой терапии (гематолог)

3.Лечение основного заболевания (нефролог, хирург, ревматолог, проч.)

Показания к госпитализации при анемическом синдроме:

1.Анемия тяжелой степени

2.Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1.Филатов Л.Б. Анемии (клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей. Екатеринбург, 2006. – 91 с. http://gematologica.narod.ru/

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с мочевым синдромом.

Определение синдрома

Мочевой синдром в нефрологии занимает одно из ведущих мест, встречается практически при всех заболеваниях почек и является наиболее постоянным признаком поражения почек и мочевыводящих путей.

Под мочевым синдромом понимают ряд признаков, выявляемых в отдельности или совокупности при клиническом исследовании мочи:

протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Выделение этих симптомов в синдром в известной степени условно, поскольку они не объединены общим патогенезом. Гематурия, протеинурия и лейкоцитурия могут быть ведущим, иногда единственным симптомом заболевания, но чаще они встречаются в различных сочетаниях, что также имеет определенное диагностическое значение. Ниже будут рассмотрены отдельные проявления мочевого синдрома и описан круг заболеваний, для которых они характерны и этапы дифференциальной диагностики.

Лейкоцитурия

Определение. Лейкоцитурия –это наличие большего, чем в норме количества лейкоцитов в моче.В норме при исследовании осадка мочи в поле зрения микроскопа может определяться 0-1 лейкоцитов у мужчин и до 5-6 у

женщин. При проведении пробы Нечипоренко количество лейкоцитов должно быть менее 4000 в мл у женщин и 3000 – у мужчин.

Лейкоцитурия может быть незначительной (8-40 лейкоцитов в поле зрения),

умеренной (50—100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Как правило,

пиурия сопровождается бактериурией.

Основные нозологические формы с данным синдромом.Лейкоцитурия

может быть:

1.Внепочечного происхождения – при поражении мочевыводящих путей:

лоханок, мочеточников, мочевого пузыря мочеиспускательного канала,

предстательной железы. Чаще всего, это цистит, пиелонефрит,

интерстициальный нефрит, простатит, туберкулѐз мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь.Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами.

2.Почечного (нефронного) происхождения - следствие поражения клубочков и канальцев: при остром гломерулонефрите, амилоидозе почек, иногда нефротическом синдроме другого генеза, туберкулѐзе почек. При почечнойлейкоцитурии выделяются в основном лимфоциты, обычно в сочетании с такими симптомами как протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

По содержанию лейкоцитов также можно сделать некоторые выводы: пиурия наблюдается при инфекциях мочевых путей. Незначительная либо умеренная лейкоцитурия также может быть проявлением инфекции мочевых путей, но может отмечаться в первые дни острого гломерулонефрита, часто (хотя и непостоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности,

явившейся следствием хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек,

диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.

Этапы дифференциальной диагностики.

Определение. Под гематурией подразумевают наличие в моче более 3-5

эритроцитов в поле зрения. В норме в одном поле зрения может встречаться

1-2 эритроцита, а в моче, собранной за 12 часов, их может быть 104–105.

В норме гематурию выявляют редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающемся гематурией, считается болезнь тонких базальных мембран клубочка. У таких пациентов микрогематурия носит доброкачественный характер и не ведѐт к развитию почечной недостаточности. Ещѐ один вариант физиологической микрогематурии – маршевая, когда эритроциты в моче появляются после длительной ходьбы или бега, например, у бегунов или солдат. Механизм маршевой гематурии неясен, но в результате длительного наблюдения за такой группойлюдей подтверждено, что вероятность развития у них болезней почек не повышена.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей.

Классификация и основные нозологические формы, протекающие с

гематурией. В зависимости от количества эритроцитов в моче различают:

макрогематурию, когда моча цвета алой крови или «мясных помоев»,

микрогематурию, когда эритроциты определяются только под микроскопом.

По характеру гематурии выделяют:

инициальную (в начале акта мочеиспускания);

терминальную(в конце акта мочеиспускания);

тотальную гематурию.

Характер гематурии может быть уточнен с помощью трѐхстаканной или двухстаканной пробы.

Тотальная гематурия может быть одноили двусторонней, что устанавливается только при цистоскопии или специальном радиологическом обследовании.

По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую.

По механизму различают:

1.Почечную гематурию: связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также с некротизирующимваскулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка или врождѐнные еѐ аномалии (клубочковая гематурия). Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции (неклубочковая гематурия).

2.Внепочечная гематурия – обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением.Одна из самых частых причин внепочечной гематурии – камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу.

Следует помнить, что кровотечение из слизистой оболочки мочевыводящих путей может быть вызвано приѐмом антикоагулянтов,

НПВП.

Причины почечной и внепочечной гематурии приведены в таблице.

Варфарин

Травмы Инородное тело мочевых путей Контузии мочевых путей

Длительный бег или ходьба

Несколько слов следует сказать о люмбалгически-гематурическом синдроме.

Он описан недавно и представляет собой особый болевой вариант гематурической нефропатии — люмбалгически-гематурический синдром.

Это заболевание наблюдается преимущественно у молодых женщин,

употребляющих пероральные эстроген-содержащие контрацептивы, но описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Клинически этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области

всочетании с гематурией (чаще макрогематурией) и нередко -

интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями, тяжелой физической нагрузкой. В межприступный период патологических изменений в анализе мочи не отмечают. Нет также признаков иммунологической активности. При ангиографическом исследовании могут обнаруживаться изменения внутрипочечных артерий в виде их частичной или полной окклюзии, извитости, фиброэластоза.

Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии,

уропорфиринурии, меланинурии. Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами — фенол, бертолетова соль, ядовитые грибы), пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др.

Миоглобин появляется в моче при распаде мышечной ткани (синдром длительного раздавливания, инфаркты мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольная полимиопатия и др.), длительной гипертермии,

особенно в сочетании с судорогами; семейной миоглобинурии.

Уропорфиринурия встречается при гемохроматозе, порфирии; меланинурия