Методички к занятию

миокарда, чаще имеет дело либо терапевт, либо кардиолог. Но самые простые правила оппортунистического скрининга ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо знать врачу любой специальности. Если у пациента есть жалобы на боли в сердце, одышку или нарушение ритма, или претестовые риски наличия ИБС (курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, возраст старше 40 лет у мужчин, женщины в постменопаузе; наличие в анамнезе (или при обращении за медицинской помощью) артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД)), следует выполнить ЭКГ в покое, исследовать уровень глюкозы крови и общего холестерина. Далее врач-терапевт или кардиолог проводит оценку вероятности развития сердечно-сосудистых событий для среднесрочного периода (5–10 лет),

используя подсчет баллов SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), и

следует рекомендациям профессиональных сообществ.

Пациентам со стабильной ИБС должно быть проведено лечение согласно рекомендациям (руководству) направленной медикаментозной терапии – guideline–directed medical therapy (GDMT) (новый термин, означающий оптимальную медикаментозную терапию, как это было определено ACCF/AHA; в первую очередь это относится к I классу рекомендаций).

Пакет рекомендаций GDMT содержит:

1.Изменение образа жизни.

2.Прием препаратов, которые, как было показано, улучшают прогноз, и включает в себя (в соответствующих случаях):

– диету, снижение веса и регулярную физическую активность;

– если пациент курильщик – отказ от курения;

– прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75–162 мг ежедневно;

– прием статинов в умеренных дозах;

– если пациент страдает АГ – антигипертензивная терапия до достижения АД<140/90 мм рт.ст.;

– если пациент страдает СД – надлежащий контроль гликемии. Традиционные модифицируемые факторы риска развития ИБС –

курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и ожирение – отмечаются у большинства пациентов и связаны с высоким коронарным риском. Поэтому влияние на основные факторы риска: контроль диеты, физическая нагрузка, лечение диабета, гипертензии и дислипидемии, прекращение курения и снижения веса должны быть частью общей стратегии лечения всех больных стабильной ИБС.

Модификация факторов риска

Влияние на липиды крови ( табл.1) Класс I

6

1.Модификация образа жизни, в том числе ежедневная физическая активность, настоятельно рекомендуется для всех пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности В).

2.Диетическая терапия для всех пациентов должна включать уменьшение потребления насыщенных жиров (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3.В дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни следует назначать умеренные или высокие дозы статинов в отсутствие противопоказаний и документированных побочных эффектов (уровень доказательности А).

Класс IIa

1. Для пациентов, которые не переносят статины, целесообразно снижение холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью секвестрантов желчных кислот (СЖК)*, ниацина** или их комбинации (уровень доказательности В).

Таблица 1

Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП (ммоль/л) для начала терапии (2004 г.)

* Эквиваленты ИБС: СД, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты

Статины. Снижают уровень ОХС на 22%, ХС ЛПНП на 30%, ТГ на 6- 12%, повышают ХС ЛПВП на 7-8%. Основное показание – снижение для достижения целевого уровня ХС ЛПНП. Терапию начинают с небольшой дозы, титруя с интервалом в 1 месяц. Побочные эффекты – повышение трансаминаз, рабдомиолиз, в связи с чем через 3 месяца терапии проводится контроль АЛТ/АСТ, КФК. Дозы статинов используемых в лечении дислипидемии в амбулаторных условиях представлены в таблице 2.

Таблица 2

Дозы статинов используемых в лечении дислипидемии в амбулаторных условиях

7

Фибраты. Преимущественно снижают ТГ и повышают ХС ЛПВП. Дозы

Секвестранты желчных кислот (СЖК) (Холестирамин 4 мг/сут, Колестипол 5 мг/сут) и Ниацин (простой, пролонгированный) 0,5-3,0 г

используются преимущественно при повышении уровня триглицеридов. Если целевой уровень липидного профиля на фоне применения только статинов не достигнут, возможно сочетанное применение статинов с эзетимибом и секвестрантами желчных кислот.

8

Рекомендации по дополнительной медикаментозной терапии для предотвращения инфаркта миокарда и смерти у больных стабильной

ИБС

Антитромбоцитарные препараты Антитромбоцитарные препараты являются обязательными в терапии

стабильной стенокардии. Класс I

1. Длительное применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75-165 мг/сут оправдано у всех больных, не имеющих противопоказаний (язвенная болезнь, геморрагические болезни системы крови, гиперчувствительность) (уровень доказательности А).

2. При невозможности использовать АСК, может назначаться клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут. (уровень доказательности B).

Класс IIb

1. Лечение АСК в дозах от 75 до 162 мг ежедневно и клопидогрелом 75 мг/сут. может быть разумным у некоторых пациентов со стабильной ИБС высокого риска (уровень доказательности В).

Класс III

1. Дипиридамол не рекомендуется в качестве антиагрегантной терапии для пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности В).

β-адреноблокаторы Уменьшают адренергическое влияние на сердце: снижается ЧСС, САД, снижается потребность миокарда в кислороде, оказывается антиангинальное действие. В лечении предпочтительнее селективные β-блокаторы, без симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. Лечение необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей. Адекватность дозы определяется урежением ЧСС в покое до 55-60 в минуту.

Класс I

1.Терапия β–блокаторами должна быть начата и продолжаться в течение 3–х лет у всех пациентов с нормальной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома (уровень доказательности В).

2.β–блокаторы следует применять у всех больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ≤40%), сердечной недостаточностью или до инфаркта миокарда, если нет противопоказаний (рекомендуется использование карведилола, метопролола сукцината или бисопролола, которые, как было показано, снижают риск смерти (уровень доказательности А).

Класс IIb

1.β–блокаторы могут рассматриваться как хроническая терапия для всех других пациентов с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности С).

9

Дозы β-адреноблокаторов, используемых в лечении стабильной ИБС в амбулаторных условиях, представлены в таблице 4

Таблица 4

Дозы β-адреноблокаторов используемых в лечении больных стабильной ИБС в амбулаторных условиях

10

*-разовая доза Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина

(ренин–ангиотензин–альдостерон–блокаторы)

Ингибиторы АПФ (фозиноприл, рамиприл, квинаприл, периндоприл, эналаприл, каптоприл, лизиноприл). Включены в терапию стабильной стенокардии, особенно в сочетании с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, что связано с предотвращением ремоделирования левого желудочка, положительным влиянием на функцию эндотелия, предотвращением ишемических эпизодов и протективным эффектом при ИБС.

Класс I

1.Ингибиторы АПФ следует назначать всем больным со стабильной ИБС, которые также имеют гипертонию, сахарный диабет, ФВ левого желудочка 40% и меньше или хронические заболевания почек, если нет противопоказаний (уровень доказательности А).

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются для пациентов со стабильной ИБС, которые имеют гипертонию, сахарный диабет, систолическую дисфункцию левого желудочка или хроническое заболевание почек и показания для ингибиторов АПФ, но их не переносят (уровень доказательности А).

Класс IIa

1.Лечение ингибитором АПФ разумно у пациентов как со стабильной ИБС, так и другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности В).

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина целесообразно использовать и у других пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (уровень доказательности С).

Вакцинация против гриппа Класс I

1.Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется пациентам со стабильной ИБС (особенно в зимний период: январь–апрель) (уровень доказательности В).

Дополнительная терапия для снижения риска развития инфаркта миокарда и смерти

Класс III. Польза не доказана.

1.Терапия эстрогенами не рекомендуется у женщин в постменопаузе со стабильной ИБС с целью снижения сердечно–сосудистого риска или улучшения клинических исходов (уровень доказательности А).

2.Витамин С, витамин Е и β–каротин не рекомендуются с целью снижения сердечно–сосудистого риска или улучшения клинических исходов

упациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности А).

3.Лечение повышенного уровня гомоцистеина фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12 с целью снижения сердечно–сосудистого риска или

11

улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности А).

4.Терапия хелатами (внутривенное введение ЕDТА – ethylene diamine tetraacetic acid) с целью улучшения симптомов или снижения сердечно– сосудистого риска у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).

5.Лечение чесноком, коэнзимом Q10, селеном и хромом с целью снижения сердечно–сосудистого риска или улучшения клинических исходов

упациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).

Медикаментозная терапия для облегчения симптомов у больных

стабильной ИБС

Терапия антиишемическими препаратами

Класс I

1.β–блокаторы следует назначать в качестве начальной терапии для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

2.Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты следует назначать для купирования симптомов, когда β–блокаторы противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

3.Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты в комбинации с β–блокаторами должны быть назначены для облегчения симптомов в случаях, когда при начальной терапии β–блокаторами отсутствует их эффективность у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

4.Сублингвальный прием нитроглицерина или нитроглицерина спрей рекомендуется для немедленного облегчения стенокардии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

Класс IIa

1.Лечение длительно действующими недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) разумно для облегчения симптомов при недостаточной эффективности β–блокаторов в качестве начальной терапии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

2.Лечение ранолазином может быть полезно, когда назначается в качестве замены для β–блокатора с целью облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС, если начальное лечение β–блокатором приводит к неприемлемым побочным эффектам или является неэффективным, либо первоначальное лечение β–блокатором противопоказано (уровень доказательности В).

3.Лечение ранолазином в комбинации с β–блокаторами у пациентов со стабильной ИБС может быть полезным для облегчения симптомов, когда при начальной монотерапии β–блокатором оно неэффективно (уровень доказательности А).

12

Антагонисты кальция (короткого и пролонгированного действия). Считаются препаратами выбора при лечении вазоспастической

стенокардии и стенокардии с вариабельным порогом ишемии. При стабильной стенокардии напряжения антагонисты кальция используются как препараты второй линии, если имеются противопоказания к назначению β- адреноблокаторов или терапия ими недостаточно эффективна. Дозы антагонистов кальция, используемых в лечении стабильной ИБС в амбулаторных условиях, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Дозы антагонистов кальция используемых в лечении стабильной ИБС в амбулаторных условиях

*-разовая доза Нитраты и нитратоподобные средства (короткого действия и

пролонгированные формы). Основной эффект – вазодилатация, уменьшение венозного возврата, снижение пред - и постнагрузки, потребности миокарда в кислороде (Табл. 6).

Препараты короткого действия (аэрозоли, капсулы, таблетки) предназначены для купирования приступов стенокардии. Для предотвращения приступов стенокардии в настоящее время отдается предпочтение препаратам изосорбида-динитрата и изосорбида-мононитрата. Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают

13

прерывисто с целью создать промежуток, свободный от действия нитратов не менее 6-8 часов (ночью).

Традиционные антиангинальные препараты назначают на первых этапах лечения. Короткодействующие нитраты рекомендуют для купирования ангинозных приступов, но они часто не оказывают эффекта. В связи с доминирующей симптоматикой стенокардии напряжения рациональной представляется терапия β-блокаторами, положительное влияние которых на устранение симптомов стенокардии доказано в нескольких исследованиях; это препараты первого выбора, особенно у больных с очевидными признаками повышенной адренергической активности (высокая частота пульса в покое или при физической нагрузке).

Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали неоднозначные результаты в клинических исследованиях, их эффективность очевидна при дополнительном назначении к β-блокаторам в случае сохранения стенокардии.

Таблица 6

Дозы нитратов и нитратоподобных средства используемых в лечении стенокардии в амбулаторных условиях

14

Эффективность витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, кокарбоксилазы, рибоксина, АТФ не доказана!

Необходимо помнить о том, что пациентов, страдающих ИБС, стенокардией, следует как можно раньше направлять на консультацию кардиохирурга для определения показаний к хирургическим методам лечения.

В последние годы наряду с традиционными классами препаратов, такими как нитраты (и их производные), β–блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, к лечению ИБС могут быть добавлены другие препараты с различным механизмом действия (триметазидин, ивабрадин, отчасти никорандил), а также новый препарат (ранолазин, снижающий ишемию миокарда и являющийся полезным дополнением к лечению).

Ранолазин – частичный ингибитор окисления жирных кислот, у которого установлены антиангинальные свойства. Он является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием – негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость, жесткость миокардиальной стенки, оказывает антиишемический эффект и улучшает перфузию миокарда без изменения сердечного ритма и АД. Препарат метаболического действия, снижает потребность миокарда в кислороде, он показан для применения в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у тех пациентов, у которых остаются симптомы при приеме традиционных средств. Ранолазин снижает частоту приступов стенокардии и увеличивает толерантность к физической нагрузке у пациентов со стенокардией, перенесших острый коронарный синдром. При приеме препарата может происходить удлинение интервала QT на ЭКГ (приблизительно на 6 милисекунд на максимально рекомендуемой дозе), хотя это не считается ответственным за феномен torsades de pointes, особенно у пациентов, которые испытывают головокружение. Ранолазин также снижает гликированный гемоглобин (HbA1c) у больных с сахарным диабетом, но механизм и последствия этого пока не установлены. Комбинированная терапия ранолазином (1000 мг 2 раза/сут) с симвастатином увеличивает концентрацию в плазме симвастатина и его активного метаболита в 2 раза. Ранолазин хорошо переносится, побочные эффекты – запор, тошнота, головокружение и головная боль – встречаются редко. Частота синкопе при приеме ранолазина – менее 1%.

Никорандил (20 мг 2 раза/сут) Класс рекомендаций I, уровень доказательности В. Молекула никорандила содержит нитратную группу и остаток амида никотиновой кислоты, поэтому обладает свойствами органических нитратов и активаторов аденозинтрифосфат–зависимых калиевых каналов. Препарат сбалансированно снижает пред– и постнагрузку на миокард. Открывая АТФ–зависимые калиевые каналы, никорандил полностью воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необходимые клеточные изменения в условиях ишемии. Доказано также, что

15