Методички к занятию

65

Ультразвуковое исследование сердца: ультразвуковая анатомия,

основы гемодинамики, протокол стандартного эхокардиографического исследования

Эхокардиографическое исследование

Полное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) включает исследования в А-модальном режиме, В-модальном, режиме двумерного изображения и допплеровское исследование кровотока.

А-модальный режим эхокардиографии (А – от слова амплитуда) –

режим, позволяющий сделать измерения.

Следующий режим работы, в котором интенсивность эхосигналов представляется в виде яркости свечения точек называется В-модальным (В – от слова яркость – brightness).

М-модальныйрежим (М – движение – motion) – позволяет оценитьяркости структур сердца по времени

Режим двумерного изображения сердца (two-dimential, 2-D режим,

секторальный, режим изображения в реальном времени) дает возможность получить на экране сечение сердца.

Допплеровское исследование кровотока основано на отражении УЗ сигнала от движущихся объектов: эритроцитов, створок клапанов, стенок сердца и изменении его частоты. Измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока. Допплеровский спектр представляет собой развертку скорости по времени. Кровоток, направленный от датчика, изображается ниже изолинии,

направленный к датчику – выше неѐ.

Импульсное допплеровское исследование основано на использовании УЗ сигнала в виде отдельных серий импульсов (Pulsed Wave Doppler). Оно используется для изучения скоростей кровотока в ограниченной области.

Недостатком является существование предела Найквиста – невозможность

66

точного определения высоких скоростей. Для этого разработан другой способ – постоянно-волновое допплеровское исследование (Continuous Wave Doppler). С его помощью можно измерить любую скорость кровотока, но невозможна его точная локализация. Импульсное и постоянно-волновое допплеровское исследование дополняют друг друга: при импульсном выявляется область патологического кровотока, при постоянно-волновом – измеряется его скорость.

Во время исследования пациент лежит на левом боку, при исследовании из субкостального и супрастернального доступа – на спине. Точки визуализации: левая парастернальная область, верхушка сердца – верхушечный толчок, супрастернальная и субкостальная позиция.Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке можно получить бесчисленное множество двумерных изображений сердца. Из всевозможных сечений выбирают несколько, которые называют «стандартными позициями».

Умение получить их и проанализировать составляет основу знания эхокардиографии.

Левый желудочек имеет коническую форму. Его емкость от 130 до 220

мл, толщина стенки –11-14 мм, вес – 130-150 г. Он имеет три стенки – переднюю, заднюю и медиальную (межжелудочковую перегородку). При эхокардиографии можно дать оценку клапанов, хорд, аномальных хорд,

определить размеры и объемы левого желудочка, толщину задней стенки,

межжелудочковой перегородки, оценить сократительную, насосную функцию левого желудочка, оценить диастолическое наполнение левого желудочка.

Исследование аортального клапана начинается с визуализации его из парастернального доступа в позиции длинной оси левого желудочка. В срез М-модального изображения попадают правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана. Допплеровское исследование позволяет оценить максимальную скорость потока на уровне клапана – 150 см/с.

67

Левое предсердие у взрослых может быть хорошо осмотрено лишь с помощью чреспищеводного исследования. При М-модальном исследовании левого предсердия из парастернального доступа измеряется его передне-

задний размер. Это наименее чувствительный и наиболее специфичный признак дилатации левого предсердия. Внутренняя поверхность стенок гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья лѐгочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального окна.

Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму. Сзади в правое предсердие впадает вверху верхняя полая вена, внизу – нижняя, устье которой отграничено заслонкой, хорошо видимой у плода, и часто, у

новорожденных. В протоколе ЭхоКГ-исследования отмечается реакцию нижней полой вены на вдох: после вдоха диаметр нижней полой вены уменьшается более чем на 50% - признак нормального давления в левом предсердии. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен

Правый желудочек по форме приближается к трѐхгранной пирамиде и имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную – межжелудочковую перегородку. Емкость его у взрослых 150-240 мл, толщина стенки – 5 мм.

Количественная двумерная ЭхоКГ правого желудочка трудна. Если размер его при парастернальном исследовании превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация. В правом желудочке выделяют собственно желудочек и артериальный конус, продолжающийся в ствол легочной артерии. Диаметр отверстия легочного ствола 17 – 21 мм. Диаметр легочной артерии и аорты сопоставимы, но при УЗИ ствол легочной артерии выглядит уже, так как расположен кзади. Клапан состоит из трѐх полулунных заслонок: передней, правой и левой. В середине каждой заслонки имеются утолщения – узелки, способствующие их более герметичному смыканию.

Лучше всего клапан легочной артерии виден при исследовании из

68

парастернального доступа, иногда его можно визуализировать из субкостального доступа и апикального. При допплеровском исследовании максимальная скорость систолического потока (спектр треугольной формы) – 100 см/с, допустимо наличие небольшого потока регургитации.

Клапанный аппарат атриовентрикулярных клапанов состоит из фиброзного кольца, створок, прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу, сухожильных хорд, крепящихся к папиллярным мышцам. Нормальные створки клапанов сердца тонки и подвижны. М-

модальный режим позволяет оценить атриовентрикулярного клапана и,

следовательно, все фазы диастолического наполнения.

Основные эхокардиографические нормативы.

Стандартные эхокардиографические измерения следует проводить в парастернальной позиции по длинной оси и в апикальной четырехкамерной позиции в М - или В - режиме в конце диастолы. Конечные систолические размеры являются дополнительными и используются для серии расчетов

(массы миокарда, оценки систолической функции левого желудочка и т. д.).

Нормативы стандартных измерений у взрослых:

Правый желудочек (ПЖ) - до 30 мм.

Толщина стенки правого желудочка - до 5 мм.

Левый желудочек - в диастолу (КДРЛЖ) - до 56 мм;

- в систолу (КСРЛЖ) - до 35 мм.

Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - до 11 мм.

Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - до 11 мм.

Левое предсердие - до 40 мм.

Диаметр аорты - до 40 мм.

Открытие створок аортального клапана - не менее 15 мм.

Диаметр легочной артерии - до 28 мм.

Площадь отверстия митрального клапана - 40 - 60 мм² Фракция выброса ЛЖ - 55 -75%.

69

Фракция выброса равна разности конечного диастолического (КДО) и

конечного систолического обьема (КСО), деленной на КДО и умноженной на

100%.

(КДО-КСО)

ФВ = КДО х 100%.

Ударный обьем (УО) - это обьем крови, выбрасываемый за одно сокращение. В норме УО составляет 70 - 100 мл. УО равен разнице КДО и

КСО. УО = КДО - КСО.

Минутный обьем кровообращения (МОК) - это обьем крови перекачиваемый сердцем за одну минуту. В норме составляет 5 - 7 л/мин.

МОК равен произведению УО на ЧСС.

МОК = УО х ЧСС.

Сердечный индекс (СИ) равен отношению МОК к площади поверхности

тела пациента.

МОК

СИ = S

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) представляет собой суммарное сопротивление системы артериол. Расчет периферического сопротивления служит целям изучения артериолярного тонуса, его изменения в различных физиологических и патологических условиях. Эти сведения необходимы для исследования механики регуляции артериального

давления. Величина ОПСС в норме в покое составляет 900 - 2000 дин.

Для практических целей удобна величина удельного периферичкского сосудистого сопротивления (УПСС). УПСС представляет собой отношение величины ОПСС к поверхности тела. В норме УПСС составляет 35 - 45

70

где АД среднее =(АД систолическое - АД диастолическое) / 3 + АД диастолическое.

В зависимости от величины основных гемодинамических показателей выделяют несколько типов гемодинамики: гиперкинетический,

гипокинетический, эукинетический.

Оценка сократительной функции ЛЖ.

Исследование сократительной функции ЛЖ - одна из наиболее важных областей применения ЭХОКГ. Выделяют локальную (сократимость отдельных участков) и глобальную сократимость ЛЖ.

Локальная сократимость ЛЖ.

Локальную сократимость ЛЖ оценивают при двумерном эхокардиографическом исследовании, проводимом из различных позиций.

Нарушения локальной сократимости описывают в следующих терминах:

гипокинезия, акинезия, дискинезия.

Гипокинез - уменьшение утолщения миокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками. Гипокинез, как правило, связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда, в ряде случаев может быть отмечен на фоне крупноочагового инфаркта миокарда.

Гипокинез может явиться следствием частой ишемии в какой - либо зоне

(гибернирующий миокард) и быть преходящим.

Акинез - отсутствие утолщения миокарда в систолу в одном из участков.

Акинез, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения.

Дискинез - парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу

(выбухание). Дискинез характерен для аневризмы.

При обнаружении зоны нарушения локальной сократимости миокарда и уточнении ее локализации можно предположить, какая из коронарных артерий пострадала.

71

Поражение левой передней нисходящей артерии - нарушение локальной сократимости в области переднего отдела перегородки, передней стенки,

переднего отдела верхушки ЛЖ.

Поражение огибающей артерии приводит к нарушению локальной сократимости в области боковой и задней стенок левого желудочка.

Поражение задней нисходящей артерии приводит к нарушению локальной сократимости в области задней стенки ЛЖ.

Поражение правой коронарной артерии, как правило, приводит к нарушению локальной сократимости правого желудочка и заднего отдела МЖП.

На нарушениях локальной сократимости ЛЖ неишемической природы мы не будем останавливаться. Скажем только, что кардиомиопатии неишемического генеза часто сопровождаются неравномерным поражением различных участков миокарда ЛЖ.

Глобальная сократимость ЛЖ.

При изучении глобальной сократимости ЛЖ выделяют систолическую функцию ЛЖ и диастолическую функцию ЛЖ.

Для оценки состояния систолической функции ЛЖ наиболее часто используется показатель фракции выброса (ФВ), о котором упоминалось

72

выше. О снижении глобальной сократимости ЛЖ мы говорим при снижении ФВ менее 55%. Дифференциальная диагностика причин снижения глобальной сократимости ЛЖ трудна. Если сократимость всех сегментов снижена примерно в одинаковой степени, можно думать о наличии кардиомиопатии. Неоднородность сократимости отдельных сегментов ЛЖ

(т. е. наличие нарушений локальной сократимости наряду со снижением глобальной сократимости) свидетельствует в пользу ишемической этиологии.

Снижение глобальной сократимости ЛЖ при отсутствии его дилатации с большой вероятностью говорит о наличии несердечной патологии.

Тахикардия, метаболические нарушения нередко сопровождаются снижением ФВ при отсутствии какой-либо патологии миокарда.

Лекарственные препараты могут временно снижать глобальную

сократимость ЛЖ; таким действием обладают, например, β-блокаторы.

Любой патологический процесс, влияющий на систолическую функцию ЛЖ, может изменять и его диастолическую функцию. У каждого третьего больного с явлениями застойной сердечной недостаточности сократимость миокарда не нарушена, а причина развития кардиальной симптоматики лежит в нарушении кровенаполнения ЛЖ, то есть его диастолической дисфункции. Изменения диастолического наполнения ЛЖ появляются при большинстве заболеваний сердца раньше, чем нарушение

систолической функции. Наиболее информативный и точный

эхокардиографический метод оценки диастолического наполнения ЛЖ -

исследование трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. В норме форма трансмитрального диастолического потока представляет собой два пика (пик Е и пик А), первый из которых по амплитуде больше второго. Пик Е соответствует быстрому диастолическому наполнению желудочков, пик А - медленному диастолическому наполнению

(или систоле левого предсердия). В норме максимальная скорость трансмитрального кровотока чуть меньше 1 м/с (70-90 см/с),

транстрикуспидального - несколько меньше 50-70 см/с. По

73

трансмитральному потоку оценивается диастолическая функция левого желудочка, по транстрикуспидальному – правого желудочка.

Варианты нарушения диастолической функции ЛЖ.

Первый тип (начальная диастолическая дисфункция) нарушения диастолической функции характеризуется тем, что большая часть крови поступает в ЛЖ во время предсердной систолы (пик А > пика Е), так как,

вследствие уменьшения эластичности стенок левого желудочка, повышается сопротивление току крови в момент ранней диастолы. Начальная диастолическая дисфункция может встретиться у лиц с артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда, миокардитом и т. д.

При дальнейшем прогрессировании заболевания трансмитральный диастолический поток приобретает псевдонормальный вид, и развивается второй тип нарушения диастолической функции ЛЖ, или

рестриктивныйтип. При этом типе нарушения диастолической функции ЛЖ пик Е значительно > пика А, пик А почти отсутствует. Такой тип трансмитрального кровотока сопряжен с высоким конечным диастолическим давлением в ЛЖ.

Он встречается при кардиомиопатиях, аневризмах сердца и т. д. Варианты диастолического наполнения ЛЖ не являются чем-то застывшим,

свойственным данному больному или виду поражения миокарда.

Диастолическое наполнение может изменяться по мере прогрессирования заболевания или под влиянием лечения.

ЭхоКГ является методом выбора для диагностики большей части патологии перикарда. Перикард состоит из двух листков: толстого фиброзного париетального и тонкого серозного висцерального,

покрывающего эпикард. Полость перикарда, заключѐнная между этими двумя листками, в норме содержит до 20 мл серозной жидкости.

Незначительное разделение листков перикарда соответствует нормальному физиологическому количеству жидкости между листками. Независимо от

74

того, наблюдается ли разделение листков перикарда или нет, в разные фазы сердечного цикла они должны перемещаться параллельно друг другу. В

норме париетальный листок перикарда – одна из самых ярких структур сердца.

Во всѐм мире при ЭхоКГ – исследовании принято осматривать плевру, т.к.

при рентгеновском обследовании не виден левый синус. Наличие эхо-

негативного пространства позади нисходящей аорты в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка указывает на выпот в плевральной полости.

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1.Митьков В.В. "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике", том 1-4. - Москва: «Видар», 2010. страницы

2.Митьков В.В. "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике", Москва, Видар-М, 2010 г.страницы

3.Пальмера П.Е.С. «Руководство по ультразвуковой диагностике», Москва: «Медицина», 2008г. страницы

4.Забарев А.В. «Диагностический ультразвук», Москва, «Реальное время», 2001г. страницы

5.Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. - М., 1993. -

347с.

6.Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н., Фостер Э. Современная эхокардиография. Харьков: «Фортуна-Пресс», 1998. - 238 с.

7.Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: «Видар», 2010. - 362 с.