Методички к занятию

35

Сморщивание желчного пузыря наблюдается при большом количестве конкрементов в полости желчного пузыря.

Пузырно-кишечная фистула - сообщение между полостями желчного пузыря и кишки. Механизм возникновения - образование пролежневой язвы стенки желчного пузыря при длительном предлежании камня с пенетрацией в одну из петель кишечника. Это приводит к забросу содержимого из кишечника в желчный пузырь и протоки.

Пневмобилия - цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции внутрипеченочных протоков (параллельно ветвям воротной вены). Пневмобилия может выявляться также при остром гнойном холангите (анаэробный воспалительный процесс), при недостаточности сфинктера Одди, после РПХГ и других рентгеноконтрастных методов исследования.

Подпеченочный абсцесс - эхонегативное жидкостьсодержащее образование с неоднородной структурой, неровными внешними контурами..

Осложнения течения острого холецистита

Водянка желчного пузыря.

Эмпиема желчного пузыря - при присоединении гнойной инфекции в полости возрастает количество взвешенных структур повышенной эхогенности.

Гангрена желчного пузыря - нарушение кровоснабжения при развитии тромбозов пузырных сосудов.

Перевезикальный абсцесс Острый холангит.

Эмфизематоз желчного пузыря отражает накопления в его полости газов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим холециститом, доброкачественными холецистопатиями, первичными и вторичными злокачественными поражениями, вторичными изменениями при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности,

36

гепатитах, циррозах печени, панкреатитах. Основным принципом правильной постановки диагноза является учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-

лабораторных данных, динамическое наблюдение.

Ультразвуковая диагностика хронического холецистита

Изменение размеров желчного пузыря может наступать как в сторону увеличения, так и уменьшения. Изменение стенки желчного пузыря. Стенка неодинакова на протяжении от одного до 15 мм. Часто развивается спаечный процесс с развитием деформации желчного пузыря.

Осложнения и исходы хронического холецистита

При хроническом холецистите так же, как и при остром, может возникать ряд осложнений: водянка, эмфизематоз, перфорация и пузырно-кишечная фистула. Чаще при длительном течении развивается сморщивание желчного пузыря и кальцификация стенки желчного пузыря.

Ультразвуковая диагностика острых и хронических холангитов

Острый холангит - утолщение стенок холедоха и их отек (в виде участков пониженной эхогенности), пневмобилия и реже расширение протоков.

Склерозирующий холангит - выраженные фибропластические процессы в стенках протоков, приводящие к облитерации холедоха с развитием билиарной гипертензии.

желчевыводящей системы

Рак (карцинома) желчного пузыря. Опухоли желчного пузыря всегда исходят из его стенки. По степени прорастания стенки и направлении роста опухоли можно разделить на следующие варианты:

38

Инверсия- расположение органа в ином месте брюшной полости, чаще в левом подреберье, сочетающиеся с инверсией прочих органов.

Ротация печени - изменение ее расположения вдоль одной из осей -

длинной или короткой.

Доля Риделя - врожденная изолированная гипертрофия правой доли

печени.

Эхографическая картина при диффузных поражениях печени

Причины гепатомегалии:

- наследственные синдромы (Беквита-Видемана, Волмана, болезнь Гоше,

Нимана-Пика, Вильсона-Коновалова);

-галактоземия, ганглиозидозы, гликогенозы, мукополисахаридозы,

церебро-гепато-ренальный синдром, тотальная врожденная липодистрофия;

- врожденный токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция,

наследственная непереносимость фруктозы;

- дегидратация, тяжелая инфекция, ацидоз, голодание, интоксикация;

-заболевания желудочно-кишечного тракта, недостаточность поджелудочной железы, муковисцидоз;

-обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, гиперкортицизм);

-ферментопатии;

-острый гепатит;

-хронический гепатит;

-жировая инфильтрация печени;

-при нарушениях центральной гемодинамики;

-при инфекционных заболеваниях (лептоспироз, желтая лихорадка,

цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бруцеллез, туляремия, малярия);

-при токсических состояниях (отравлениях, лучевой болезни);

-длительный прием медикаментов;

-при туберкулезном поражении;

-саркоидоз;

39

- лейкозы, лимфогранулематоз.

Причины диффузного повышения эхогенности паренхимы печени:

-хронический гепатит;

-цирроз печени;

-жировая инфильтрация;

-кардиальный фиброз печени;

-инфекционные заболевания (лептоспироз, желтая лихорадка,

цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бруцеллез, туляремия, малярия);

-саркоидоз.

Причины снижения эхогенности паренхимы печени:

-острый гепатит;

-в начальных стадиях нарушения центральной гемодинамики;

-инфекционные заболевания.

Причины неоднородности паренхимы печени (смена участков

повышенной и пониженной эхогенности):

-хронический гепатит;

-цирроз печени;

-токсические состояния;

-прием медикаментов;

-туберкулезное поражение;

-лейкозы, лимфогранулематоз.

Изменения в печени вследствие нарушений центральной

гемодинамики:

40

- повышение центрального венозного давления ведет к замедлению оттока крови по легочным венам при сохраненном притоке по воротной вене,

возникает венозное полнокровие органа, вследствие чего при длительном течении развивается фиброз печени;

-увеличение в размерах печени;

-расширение нижней полой вены и печеночной вены;

-асцит, плеврит;

-расширение камер сердца.

Доброкачественные очаговые поражения печени

Воспалительная киста (абсцесс):

Формирование абсцесса печени может быть связано с портальной пиемией, инфекцией в желчных путях, инвазивными вмешательствами,

травмами. Абсцесс может быть вызван простейшими (амебный абсцесс) и

грибковой инфекцией.

Аденома печени:

Доброкачественное образование, происходящее из внутрипеченочных

(холангиома и цистаденома) и внепеченочных (папиллома, аденомиома,

фиброма) желчных протоков:

Гематома печени:

возникает в результате травмы или инвазивного вмешательства, имеет динамично меняющуюся эхографическую картину. Осложнения гематомы в виде поступления новых порций крови или воспалительных изменений характеризуются отсутствием выраженной положительной динамики или формированием эхографической картины, характерной для абсцесса. Травма печени может сопровождаться разрывом капсулы органа и внутрибрюшинным кровотечением.

Серома:

41

результат травматического повреждения печени различного генеза:

внешняя механическая тупая травма, интраоперационная травма, результат превращения гематомы.

Билома:

по своей эхографической картине мало отличаются от простых солитарных кист печени. Содержимым белом является желчь, поступающая из травмированного протока.

Опухоли печени:

Доброкачественные:

Аденома (гепатоцеллюлярное и билиарное происхождение);

Цистаденома;

Папилломатоз;

Гемангиома (мезодермальное происхождение: капиллярные и кавернозные);

Гамартома;

Фиброма;

Липома.

Кисты печени:

разделяют на врожденные и приобретенные. К группе врожденных относят ряд заболеваний печени и желчных протоков: поликистоз печени,

врожденный фиброз печени, болезнь Кароли, кисты общего желчного протока. При поликистозе поражаются и другие паренхиматозные органы.

Приобретенные посттравматические кисты (гематома, билома, серома) или кисты, возникшие в результате воспалительного процесса, так же как и врожденные осложненные кисты, имеют ряд эхографических признаков,

выражающихся в изменении внутренней структуры образования, что является поводом тщательного обследования для исключения малигнизации данной кисты.

42

Злокачественные очаговые и диффузные поражения печени

Гепатоцеллюлярный рак печени:

(гепатокарцинома, гепатома) развивается из гепатоцитов. Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания.

Узловая форма первичного рака печени:

Характерен выраженный полиморфизм. При первичном раке печени может встречаться нарушение почечной гемодинамики по типу синдрома Бадда-

Киари и опухолевый тромб в воротной вене. Расположение опухоли поблизости от ворот печени может вызвать также портальную и билиарную гипертензию из-за их сдавления.

Диффузная форма первичного гепатоцеллюлярного рака печени:

Быстрое развитие билиарной и портальной гипертензии, обусловленное выраженным и массивным нарушением архитектоники печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака печени осложняет частое его возникновение на фоне цирроза. Окончательный диагноз возможен только при пункционной биопсии под визуальным эхографическим контролем.

Ультразвуковая диагностика вторичных злокачественных опухолей

печени

По частоте встречаемости метастатическое поражение печени стоит на первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печени являются злокачественные опухоли толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочной желез.

43

При локализации метастатических узлов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной,

реже билиарной, гипертензии со стандартными эхографическими признаками.

В дифференциальной диагностике метастатического рака печени особое внимание уделяется выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени, степени их выраженности. Так же получению данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным или кистозно-солидным злокачественным поражением печени, дифференциация выявленных изменений от эхографической картины при доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. В

подавляющем большинстве случаев невозможно эхографически дифференцировать первичность или вторичность поражения при единичных узлах.

Портальная гипертензия

Повышение давления в воротной вене на 5-10 мм рт.ст. выше нормы (выше

10-12 мм рт.ст.).

Классификация причин портальной гипертензии

(М.Д. Пациора 1974):

1. Надпеченочная блокада портального кровообращения: цирроз Пика сердечного кровообращения, болезнь Киари (тромбоз печеночных вен),

синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью,

рубцами). Нарушается отток венозной крови по печеночным венам и нижней полой вене.

2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения: цирроз печени (портальный, постнекротический, билиарный, смешанный), опухоли печени, фиброз печени. Нарушение гемодинамики происходит на уровне мелких сосудов – венул и капилляров.

кровообращения: флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены,

врожденный стеноз или атрезия воротной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолью, инфильтратами. Нарушение проходимости ствола и долевых ветвей воротной вены.

4. Смешанная форма блокады портального кровообращения: цирроз

печени в сочетании с тромбозом воротной вены.

Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

Аномалии развития

Разделенная поджелудочная железа – обусловлена сдавливанием с

последующей сегментацией железистой части железы при нетипичном

расположении верхней брыжеечной артерии.

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа. Данная

аномалия может сочетаться с врожденными пороками развития печени и

почек.

Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа

Кистозный фиброз поджелудочной железы. Муковисцидоз

Закупорка выводных протоков густым секретом с образованием большого количества различных по размеру и локализации кист без признаков воспалительных изменений. В последующем с развитием фиброза и липодистрофических процессов, кальцификацией. При этой патологии выявляется сочетанное поражение поджелудочной железы,

печени, желудочно-кишечного тракта, бронхов и потовых желез.Важным является сопоставление эхографической картины с данными анамнеза,

клиники, лабораторными исследованиями и другими инструментальными методами исследования.

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита

Патоморфологически различают следующие фазы развития заболевания: