Методички к занятию

25

Наиболее распространенным способом анализа данных мониторирования АД является вычисление средних величин и показателя ЧПАД (частота повышения АД).

Средние величины могут рассчитываться как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени («день» с 7 до 23 часов; «ночь» с 23 до 7 часов). Средние величины дают главное представление об уровне АД у больного и обладают высокой прогностической значимостью. Их изменение в процессе лечения -

важнейшая характеристика антигипертензивных препаратов. Наиболее информативными представляются среднедневные величины АД систолического и АД диастолического.

Показатель ЧПАД отражает процент измерений от общего количества за избранный отрезок времени, при которых значение АД превышает норму.

Для АД систолического норма в дневное время составляет 140 мм рт. ст., в

ночное время - 120 мм. рт. ст.

Для АД диастолического норма в дневное время составляет 90 мм рт. ст., в

ночное время - 80 мм рт. ст.

Показатель ЧПАД взаимосвязан со средними величинами. Например,

средней величине АД диастолического 90 мм рт. ст. соответствует значение

35 - 40%. У больнях с более высоким уровнем АД показатель ЧПАД приближается к 100%. У лиц с высокой вариабельностью АД средние величины АД могут оставаться нормальными при несомненно повышенных значениях ЧПАД.

Нормальные показатели мониторирования АД (мм рт. ст.):

26

Значение показателя ЧПАД для дневного времени более 50%

свидетельствует о наличии АГ. Нормальные значения ЧПАД

(соответствующие средним значениям АД диастолического менее 85 мм. рт.

ст.) составляют не более 15 - 20%.

Нормальные значения коэффициентов вариации АД составляют около

10%.

Для оценки вариабельности АД существуют 2 основных подхода:

1) расчет периодов средних уровней АД (наиболее важен период «день -

ночь»);

2) вычисление коэффициента вариации (АД диастолическое разделить на среднюю величину АД систолического [АД диастолического]).

Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е.

выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%.

Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД –

суточного индекса (СИ).

Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:

СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.

В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД

27

1.4 Фонокардиография (ФКГ)

Фонокардиографией называется инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

С наибольшей точностью в фонокардиографии исследуются временные характеристики звуков сердца: их последовательность, продолжительность,

конфигурация (характер изменения во времени амплитуды звукового сигнала

- время нарастания, максимума, убывания), а также наличие и длительность интервалов между ними. Основным преимуществом фонокардиографии перед аускультацией является возможность сопоставления во времени акустических проявлений сердечной деятельности (элементов ФКГ) с

другими проявлениями - элементами ЭКГ. Подобное сопоставление позволяет соотносить звуки сердца с фазами сердечного цикла. ФКГ позволяет исследовать звуки сердца в диапазонах, почти не доступных слуховому восприятию (например, III и IV тоны). Наконец, ФКГ-

исследование является документальным и позволяет осуществлять наблюдение за изменениями звуковых явлений сердца в динамике.

С физической точки зрения тоны и шумы сердца являются шумами. Тоны состоят из звуков одной или нескольких частот с кратным соотношением между собой. Шумы образованы колебаниями разной частоты без каких либо правильных соотношений.

Тоны сердца.

С позиций клинической практики следует различать 3 основные категории тонов сердца: 1) облигатные клапанные I и II тоны; 2) факультативные мышечные низкочастотные III и IV тоны; 3) патологические экстратоны,

представленные почти исключительно щелчками.

I тон сердца возникает в начале систолы желудочков. Он образуется главным образом в результате закрытия атриовентрикулярных клапанов и

28

сокращения миокарда желудочков. Амплитуда I тона имеет максимальное значение на верхушке и в точке Боткина-Эрба и минимальное - на основании сердца. У здоровых лиц амплитуда I тона на верхушке в 1,5 раза больше амплитуды II тона, на основании сердца (аорта, легочная артерия) амплитуда

II тона больше амплитуды I тона.Амплитуда I тона увеличивается при уменьшении наполнения желудочков кровью, например при экстрасистолии,

при митральном стенозе и т. д. Уменьшение амплитуды I тона наблюдается при разрушении атриовентрикулярных клапанов, например при недостаточности митрального клапана.

II тон сердца возникает в начале диастолы. Он образуется главным образом в результате закрытия створок клапанов аорты и легочной артерии.

Амплитуда II тона на основании сердца больше, чем на верхушке.

Преобладание громкости II тона на аорте или легочной артерии при сравнении во время аускультации или их амплитуды при регистрации ФКГ называется «акцентом». Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения, например у больных с заболеваниями легких и т. д. Акцент II тона на аорте появляется при повышении давления в большом круге кровообращения (при гипертонической болезни и т. д.). Ограничение подвижности полулунных клапанов приводит к уменьшению амплитуды II тона, например при стенозе устья аорты или легочной артерии.

III тон сердца возникает в начале диастолы. У лиц молодого возраста он считается физиологическим и не свидетельствует о патологии. Появление III

тона у лиц среднего и пожилого возраста, особенно при наличии у них эмфиземы легких или избыточной массы тела, является патологией и свидетельствует о слабости миокарда. Появляется протодиастолический ритм галопа.

IV тон сердца возникает во время систолы предсердий. Как и III тон он является физиологическим для лиц молодого возраста. Появление предсердного тона у людей среднего и пожилого возраста является

29

патологией, свидетельствующей о плохом состоянии миокарда. Появляется трехчленный ритм, который называется пресистолическим ритмом галопа.

После исчезновения причины, вызвавшей ритм галопа (например,

ликвидация перегрузки правого желудочка после операции митральной комиссуротомии), IV тон перестает регистрироваться.

Помимо указанных тонов, различные патологические состояния могут вызывать дополнительные звуки, которые регистрируются на ФКГ и называются экстратонами. В зависимости от того, в какую фазу сердечного цикла они появляются, их можно разделить на систолические и диастолические дополнительные тоны. К систолическим относятся щелчки при пролапсах митрального клапана, экстратоны при плевроперикардиальных и перикардиальных спайках. К диастолическим дополнительным тонам относится митральный щелчок - звук, возникающий при открытии митрального клапана. В нормальных условиях он не выслушивается, и появляется при митральном стенозе.

Шумы сердца.

Выслушиваемые над сердцем и регистрируемые при ФКГ шумы могут возникать внутри сердца (интракардиальные шумы) или вне сердца

(экстракардиальные). Если шум занимает систолический интервал, то он называется систолическим, если занимает диастолу - диастолическим.

Экстракардиальные шумы могут возникать при наличии плевроперикардиальных, перикардиальных спаек и т. д.

Интракардиальные шумы можно разделить на органические и функциональные.

Функциональные шумы появляются при нарушении функции миокарда

(ослабление тонуса миокарда при миокардите и т. д. ) или вообще без какой -

либо патологии сердца (при ускорении кровотока и т. д.).

Органические шумы образуются в результате изменения скорости или направления движения крови с образованием завихрений в струе крови или

30

при прохождении через суженое отверстие или при попадании в расширенную полость. Органические шумы возникают при органических поражениях клапанов сердца, при патологических сбросах крови на различных уровнях и т. д.

Анализ ФКГ.

Регистрация ФКГ производится в тех же точках грудной клетки, где осуществляется аускультация сердца. При анализе ФКГ сначала характеризуются тоны сердца, затем описываются имеющиеся шумы и делается общее заключение.

В норме на ФКГ взрослого человека регистрируются колебания,

соответствующие I и II тонам сердца, могут регистрироваться III и редко IV

тоны, функциональный систолический шум.

В настоящее время, в связи с высокими возможностями ЭХОКС в диагностике пороков сердца, ФКГ применяется редко, в основном с целью обучения правильной аускультации сердца.

II Ультразвуковая диагностика

Физические принципы ультразвукового исследования и основные

режимы работы

Режимы

А-метод (Amplitude)

Одномерная Эхография

31

Принцип метода – отражение сигнала воспроизводится в виде пиков на горизонтальной оси экрана аппарата. Датчик аппарата имеет цилиндрическую форму.

М-метод (Motion – движение)

Развертка одномерного изображения во времени

Предназначен для исследования движущихся структур, отраженные сигналы откладываются не на горизонтальной, а на вертикальной оси.

Амплитуда изображается не пиком сигнала, а яркостью свечения точки в месте его отражения.

В-метод (Brighness – яркость)

Эхотомография

Плоскость сканирования – перемещение пучка ультразвуковой энергии в одной плоскости.

Ультразвуковая допплерография

Основан на эффекте, открытом австрийским физиком К.Допплером в

1842году.

Суть этого эффекта, проявляющегося для волновых колебаний любой природы, состоит в изменении длины волны при ее отражении от движущейся преграды. Отражение от препятствия, приближающегося к источнику сигнала, вызывает увеличение частоты исходного колебания, при удалении – приводит к понижению частоты.

СД - метод (Colordoppler)

Цветовое допплеровское картирование

Отраженные сигналы проходят цифровую обработку и, в зависимости от направления допплеровского сдвига на выбранном и отмеченном участке обычного двумерного изображения, показывается цветом направление движения перемещающихся структур.

32

Смещение по направлению к датчику кодируется красным цветом, от датчика – синим цветом.

Энергетическое картирование

В ультразвуковой диагностике для визуализации используется не частотный сдвиг (ЦДК), а амплитуда эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме.

Преимущества – более чувствителен и более точный в передаче информации. Недостаток – зависимость от движения окружающих структур.

Нативное контрастирование

применение специальных программных средств и высокочувствительных широкополостных датчиков, позволяющих получать диагностически значимое естественное (нативное) контрастирование тока крови в просвете сосудов без использования эхоконтрастных препаратов и цветового картирования.

Контрастное усиление

применение внутривенно вводимых контрастных препаратов для улучшения контрастирования при цветовом допплеровском и энергетическом картировании.

Трехмерная эхография

Преимущества:

Возможность хранения и воспроизведения волюметрической информации;

Возможность независимого ретроспективного анализа всего объема информации другими исследователями;

Компьютерная обработка полученных объемных изображений в различных режимах: многоплановая реконструкция, проекция максимальной и минимальной интенсивности, поверхностная реконструкция объекта;

Сокращение времени обследования пациента.

33

Плоскости сканирования и их обозначение

Сагиттальная (продольная) – совпадает по направлению с продольной осью человека (ось позвоночника);

Поперечная – на разных уровнях секущая тело человека поперек;

Корональные (боковые) – справа и слева.

Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящей системы.

Ультразвуковая диагностика аномалий развития желчевыводящей системы

-аномалии формы (перегибы, перегородки);

-аномалии положения ("внутрипеченочное", интерпозиция, инверсия,

дистопия, ротация);

-аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы);

-аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).

Аномалии количества и размеров

Агенезия

Удвоение

Дивертикул.

Гипогенезия.

Гигантский желчный пузырь.

Аномалии внутрипеченочных желчных протоков

Кисты внутрипеченочных желчных протоков - возникают из-за

структурной слабости стенок и пороков развития.

Болезнь Кароли - врожденная эктазия внутрипеченочных желчных

протоков .

Аномалия внепеченочных желчных протоков

Кисты холедоха - развиваются в результате слабости стенки в области физиологических перегибов холедоха. Выявляются чаще в детском возрасте.

34

Атрезия желчевыводящих путей - врожденная, редко приобретенная

патология.

Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни

Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью, подвижность при изменении положения тела пациента. Конкременты могут иметь различный состав (билирубиновые, холестериновые,

кальцинированные), размеры, форму, количество, расположение.

Эхографическая картина осложнений желчнокаменной болезни

Холедохолитиаз - перемещение конкрементов из выше расположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря, либо внутрипеченочных протоков) в общей желчный проток и связанные с этим изменения в гепатобилипанкреатической зоне.

Холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией. В большинстве случаев камни желчного пузыря, попав в общий желчный проток, вызывают полную окклюзию с развитием билиарной гипертензии. Степень обструкции определяется размером конкремента, местом и наличием спазма.

Одновременно происходит нарастание клинических симптомов желтухи.

Холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертензией. Когда размеры камня меньше диаметра общего желчного протока, камень целиком не перекрывает просвет последнего и не приводит к появлению стаза желчи и расширения вышерасположенных протоков. В клинике проявляется в виде реммитирующей желтухи с колебаниями содержания билирубина в крови.

Дифференциальный диагноз проводится с билиарными гипертензиями другой этиологии (опухоли, сдавление лимфатическими узлами, острые и хронические гепатиты, цирроз печени).

Ущемление конкремента в шейке приводит к нарушению эвакуации содержимого желчного пузыря и увеличению его в размерах - развитие водянки желчного пузыря.