Методички к занятию

16

Велоэргометрия (ВЭМ) – общепринятый (по рекомендации ВОЗ) метод беспрерывной, ступенеобразно возрастающей физической нагрузки (каждые

3-6 минут нагрузка увеличивается на 100% от исходного уровня).

Показания:

А. С диагностической целью.

1.Выявление скрытых форм ИБС и нарушений ритма или уточнение диагноза в сомнительных случаях.

2.Определение толерантности к физической нагрузке у лиц с ИБС.

3.Оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

4.Выявление и идентификация нарушений сердечного ритма, оценка эффективности антиаритмической терапии.

5.Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку и оценка эффективности антигипертензивной терапии.

6.Экспертиза трудоспособности.

7.Проф. отбор (военные, летчики).

В.С лечебной целью.

Для систематических тренировок с лечебной целью, например, у

постинфарктных больных, для оценки расширения двигательного режима и т.п.

Наиболее часто ВЭМ – проба применяется с диагностической целью (пункт

1 и 2 ).

Условия проведения ВЭМ:

-Лучше утром.

-Не ранее чем через 2 часа после приема пищи, перед исследованием

нельзя курить, пить кофе, чай, употреблять алкоголь.

-За 24 часа перед пробой не должно быть тяжелой физической нагрузки.

-Перед пробой отменяют все лекарственные средства:

за 7 дней – сердечные гликозиды, кордарон, диуретики, резерпин;

за 2-3 дня – β-блокаторы, антогонисты Са;

17

за 1 день – пролонгированные нитраты;

за 40 минут – нитроглицерин.

Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами. При длительном приеме клофелина пробу проводят на его фоне.

Перед пробой записывают ЭКГ и измеряют АД лежа и сидя. ЭКГ фиксируют в конце каждой минуты нагрузки и 5 минут восстановительного периода. АД измеряют в конце каждой ступени нагрузки.

Причины для отмены ВЭМ.

Абсолютные противопоказания.

1.Инфаркт миокарда (менее 3 недель).

2.Нестабильная стенокардия.

3.ОНМК или прединсультные состояния.

4.Острый тромбофлебит.

5.НК IIб и III стадии.

6.Выраженная дыхательная недостаточность.

7.Лихорадка.

8.Психические заболевания.

9.Дефекты опорно-двигательного аппарата.

10.Врожденные пороки сердца.

11.Выраженный аортальный стеноз.

12.Патологическое АД (систолическое <90 и >200 мм. рт. ст.;

диастолическое > 120 мм. рт. ст. ).

13.Мерцательная аритмия.

14. АВ-блокада II и III степени.

Относительные противопоказания.

1.Аневризма сердца и сосудов.

2.Тахикардия (ЧСС > 100 ударов в минуту).

18

3.Блокада ножек п. Гиса (из-за невозможности оценить изменения конечной части желудочкового комплекса).

4.Высокая близорукость, глаукома.

5.Обмороки в анамнезе.

6.Синдром WPW.

Критерии прекращения пробы.

Критерии прекращения различны при различных целях. С

диагностической целью – четкие и недвусмысленные критерии (приступ стенокардии, ишемические изменения на ЭКГ). При определении толерантности - необходимо выявить начальные признаки ухудшения состояния ССС при физическом напряжении (критерии при этом значительно шире).

Клинические критерии прекращения пробы.

1. Достижение субмаксимальной возрастной ЧСС.

2.Приступ стенокардии.

3.Снижение систолического АД на 20–30 % от исходного уровня.

4.Значительное повышение АД (более 230\130 мм. рт. ст.).

5.Приступ удушья, выраженной одышки.

6.Выраженная слабость, изнеможение.

7.Головокружение, тошнота, сильная головная боль - мозговые симптомы.

8.Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

9.Ортопедические препятствия, выявленные в ходе пробы; боли в мышцах ног.

ЭКГ критерии прекращения пробы.

1.Ишемические изменения сегмента ST.

2.Частые экстрасистолы (1:10).

3.Пароксизмальная тахикардия.

19

4.Мерцательная аритмия.

5.Нарушение АВ- и внутрижелудочковой проводимости.

6.Изменения комплекса QRS (резкое падение вольтажа зубца R,

углубление и уширение имевшихся ранее зубцов Q, и QS, переход зубца Q в

QS).

Изменения зубца Т (инверсия и реверсия) не признаются критерием прекращения пробы, однако часто предшествуют выраженным ишемическим изменениям.

Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков.

Интерпретация ВЭМ-пробы

(с целью верификации диагноза ИБС). I Отрицательная проба.

Достижение субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС) без типичного приступа стенокардии и без ишемических изменений на ЭКГ.

IIПоложительная проба.

1.Появление типичного приступа стенокардии, даже при неизмененной ЭКГ (клинические критерии прекращения пробы).

2.Появление ишемических изменений сегмента ST (ЭКГ критерии прекращения пробы):

А) горизонтальная, корытообразная, косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более;

Б) подъем сегмента ST на 1 мм и более. III Сомнительная проба.

Боли при проведении теста носили атипичный характер, на ЭКГ не было типичных ишемических изменений.

IV Неинформативная проба.

Субмаксимальная ЧСС не достигнута и нет клинических и ЭКГ-

изменений.

20

При оценке прогноза у пациентов с положительной пробой применяется

индекс Дьюка,

который рассчитывается по следующей формуле Индекс Дьюка = А - (5 х В) - (4 х С), где А - время нагрузки в минутах;

В - отклонение сегмента ST в мм;

С - индекс стенокардии: 0 - стенокардии нет 1 - стенокардия есть 2 -

стенокардия приводит к остановке исследования.

Индекс Дьюка, равный -11 и ниже, указывает на высокий риск осложнений, индекс от -10 до 4 — на умеренный риск, 5 и выше – на низкий риск.

Определение толерантности к физической нагрузке.

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-

тесте. Существует прямая связь между степенью выраженности коронарной недостаточности и толерантностью к физической нагрузке (она тем ниже,

чем более выражена коронарная недостаточность).

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое.

При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно,

количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле

1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела.

Для оценки степени толерантности при проведении тредмил-теста используются следующие пороговые значения.

21

При велоэргометрии , в зависимости от достигнутых значений мощности нагрузки, толерантность оценивается следующим образом –

25 Вт – очень низкая толерантность – IV функциональный класс; 50 Вт – низкая толерантность – III функциональный класс;

75 – 100 Вт – средняя толерантность – II функциональный класс; 125 Вт и более –высокая толерантность – I функциональный класс.

Следует помнить, что в некоторых случаях ВЭМ проба может быть интерпретирована как ложноположительная или ложноотрицательная.

Реакция АД на нагрузку

Систолическое давление повышается соответственно возрастающей динамической работе (как результат повышения МОК), при этом диастолическое давление остается на том же уровне, а у частиздоровых лиц может снижаться до нуля.Нормальным ответом систолического АД на нагрузку (на тредмиле) считается его повышение соответственно возрастающей нагрузке с пиковыми значениями от 160 до 200 мм рт. ст.

С учетом всех известных вариантов классификации, можно выделить следующие типы реакции АД на нагрузку:

нормотонический;

умеренно гипертонический;

гипертонический;

гипотонический;

симпатико-астенический.

22

Патологическим ответом систолического АД на нагрузку считается его неадекватное повышение (менее чем 20 – 30 мм рт.ст. от исходного на пике нагрузки; неспособность к повышению выше 120 мм рт.ст., его устойчивое снижение более чем на 10 мм рт.ст., сохраняющееся при повторном измерении через 15 секунд), а также – снижение ниже преднагрузочного уровня при прогрессивном увеличении нагрузки. Это может произойти из-за обструкции выходного тракта, дисфункции левого желудочка, или миокардиальной ишемии, а также может быть следствием снижения системного сосудистого сопротивления. Частота нагрузочной гипотензии составляет 3-9% и чаще встречается у пациентов с серьезными заболеваниями сердца, например, при трехсосудистом поражении коронарных сосудов или при стенозе ствола левой коронарной артерии.

Помимо ИБС, причиной нагрузочной гипотензии могут быть такие заболевания и состояния, как кардиомиопатия, аритмия, обструкция выходного отдела левого желудочка, вазо-вагальная реакция, прием гипотензивных препаратов, гиповолемия и тяжелая длительная нагрузка.

Снижение систолического давления ниже преднагрузочного уровня должно являться причиной обеспокоенности врача, как в момент проведения теста,

так и учитываться им при последующем амбулаторном наблюдении. После максимального теста обычно наблюдается снижение систолического АД,

которое возвращается к нормальному уровню в течение первых 6 минут отдыха, а в последующие несколько часов может оставаться ниже преднагрузочного уровня. У некоторых пациентов с коронарной болезнью сердца (ИБС) в период восстановления наблюдаются значения систолического АД, превышающие величины, достигнутые на максимуме нагрузки.

2.2.2 Фармакологические пробы.

Фармакологические пробы проводятся с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса

23

реполяризации (сегмент ST и зубец Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония,

миокардиодистрофия и др.) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.

1) Проба с β-адреноблокаторами (проба с анаприлином).

ЭКГ-нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба). Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой.

2) Проба с хлоридом калия.

Проба с хлоридом калия трактуется так же, как и проба с анаприлином.

Проведение пробы противопоказано больным с СССУ, АВ-блокадами,

пожилым пациентам.

3) Проба с нитроглицерином.

Положительная проба (при нормализации ЭКГ) подтверждает диагноз ИБС. Отрицательная проба может свидетельствовать в пользу некоронарогенного сердечно-болевого синдрома.

4) Проба с курантилом (дипиридамолом).

Проба с курантилом относится к провокационным пробам (вызывает синдром обкрадывания). Ухудшение процессов реполяризации на ЭКГ после введения курантила, связанное с ухудшением коронарного кровотока,

свидетельствует в пользу ИБС.

2.2.3 Проба с гипервентиляцией.

Изменение полярности зубца Т после гипервентиляции (из исходного отрицательного на положительный, или наоборот) характерно для НЦД.

2.2.4 Холодовая проба.

Если на исходно нормальной ЭКГ после холодового воздействия на нервные окончания кистей рук появляются ишемические изменения, пробу считают положительной. Положительная холодовая проба подтверждает диагноз ИБС.

24

В настоящее время фармакологические, ортостатические, холодовые,

гипервентиляционные функциональные пробы утратили свою актуальность в связи с появлением более информативных и достоверных методов диагностики в кардиологии, однако могут быть использованы в амбулаторных условиях.

1.3. Суточное автоматическое мониторирование артериального

давления.

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска развития осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях и смертности.

Установлено, что прогностически неблагоприятно повышение как систолического, так и диастолического артериального давления (АД);

поэтому необходимость адекватного контроля уровня АД очевидна.

Важнейшие области практического применения мониторирования АД:

1)Диагностика АГ

2)Контроль эффективности антигипертензивной терапии.

Методика проведения мониторирования АД:

1)Наложить манжету у ―правшей ― на левую руку, у ―левшей‖ на правую.

2)Следует обратить внимание больного на соблюдение правильного положения руки (вытянутая вдоль туловища и расслабленная) во время измерений.

3)Если измерение происходит при ходьбе, нужно остановиться, вытянуть руку и подождать окончания измерения.

4)В день проведения исследования нецелесообразны интенсивные физические нагрузки.

Рекомендуемая частота измерений для дневного времени – каждые 10-15

минут, для ночного периода – 30 минут.

Основные принципы оценки данных мониторирования артериального давления.