Методички к занятию

5

до достижения плато на кривой выдоха. Затем пациент делает сильный глубокий вдох. Маневр завершен.

Исследование считается приемлемым при соблюдении ряда условий:

отсутствие артефактов:

–кашля, особенно на протяжении первой секунды форсированного выдоха;

–смыкания голосовых связок;

–преждевременного завершения дыхательного маневра или его прерывания;

–дыхательный маневр проводится не на максимальном уровне;

–утечки воздуха;

–закупорки загубника;

–дополнительных дыхательных маневров;

–отсутствие обратной экстраполяции (затянувшейся задержки на высоте максимального вдоха перед форсированным выдохом более 80 мс);

–длительность форсированного выдоха не менее 6 с или достижение фазы

плато на выдохе.

На рисунке 3 представлен правильно выполненный маневр

форсированного выдоха.

6

Кашель на кривой выдоха проявляется осцилляциями, а смыкание голосовой щели – резким обрывом конца кривой форсированного выдоха

(рис. 4).

Исследование можно считать адекватным при получении трех воспроизводимых попыток при приемлемых кривых.

После получения минимум трех приемлемых кривых необходимо оценить следующие критерии:

–два наибольших значения ФЖЕЛ отличаются не более чем на 150 мл;

–два наибольших значения ОФВ1 отличаются не более чем на 150 мл (при ФЖЕЛ <1,0 л на 100 мл).

При соблюдении этих требований тест можно не продолжать, в противном случае его следует проводить до достижения обоих критериев или восьми попыток, или отказа пациента продолжать исследование.

Взависимости от величины и соотношения объемов и скоростей,

определяемых при спирометрии, выделяют нарушения ФВД по

обструктивному (уменьшение скорости на фоне сохраненных объемов),

рестриктивному (уменьшение объемов при нормальных скоростях) и

смешанному (нарушение как объемов, так и скорости) типам (рис. 8).

7

Для обструктивных вентиляционных нарушений характерно диспропорциональное уменьшение максимального потока выдыхаемого воздуха относительно ЖЕЛ. Они отражают сужение дыхательных путей во время выдоха и проявляются снижением соотношения ОФВ1/ЖЕЛ более чем на 5% от должного.

Наиболее ранние нарушения проходимости на уровне мелких бронхов проявляются замедлением терминальной части петли выдоха на спирограмме. Замедление потока выдоха графически отражается вогнутой частью кривой петли поток-объем, количественно – пропорционально большим уменьшением мгновенного потока, измеренного после выдоха 75%

ФЖЕЛ (МОС75) или среднего потока выдоха на уровне между 25 и 75%

ФЖЕЛ, чем ОФВ1. Однако нарушения на этом среднем отрезке выдоха при выполнении маневра форсированного выдоха не являются специфичными для заболеваний дыхательных путей на уровне мелких бронхов у разных больных.

По мере увеличения диаметра бронхов и/или вовлечения в патологический процесс центральных бронхов ОФВ1 уменьшается независимо от ЖЕЛ.

Если ОФВ1 и ФЖЕЛ пропорционально уменьшаются и их соотношение

8

находится в пределах нормы или близко к норме, прежде всего следует проверить правильность выполнения дыхательного маневра, максимально ли полно пациент вдыхает и выдыхает. Кроме того, такая ситуация может наблюдаться, если поток выдыхаемого воздуха снижен и пациент не может,

даже если выдыхает долго, выдохнуть до уровня остаточного объема, при этом кривая поток-объем принимает вогнутую форму в конце маневра выдоха. В таком случае ОЕЛ может быть нормальной, а МОС25-75 будет снижен. В этой ситуации более информативным будет соотношение ОФВ1/ЖЕЛ.

Подобная картина наблюдается при коллапсе мелких дыхательных путей,

возникающем на ранней фазе выдоха. При этом ОЕЛ может быть нормальной на фоне увеличенного остаточного объема. Если такая картина наблюдается,

когда пациент выдыхает с максимальным усилием достаточно долго,

рекомендуется повторить спирометрию после пробы с бронхолитиком.

Значительное увеличение ОФВ1, ФЖЕЛ или обоих показателей указывает на возможное наличие обратимой обструкции дыхательных путей.

Для рестриктивных вентиляционных нарушений характерно уменьшение ОЕЛ более чем на 5% от должного при соотношении ОФВ1/ЖЕЛ в пределах нормы. Предположить наличие рестриктивных нарушений можно, если ЖЕЛ снижена, ОФВ1/ЖЕЛ увеличено (>85-90%), а на кривой поток-объем отмечается выпуклый участок. Однако следует учитывать, что сниженная ЖЕЛ на фоне нормального или несколько увеличенного ОФВ1/ЖЕЛ может наблюдаться и при субмаксимальном вдохе или выдохе. Таким образом, само по себе снижение ЖЕЛ не является специфическим признаком рестриктивных нарушений. Снижение ЖЕЛ на фоне низкой ОЕЛ наблюдается менее чем в половине случаев.

Для смешанных вентиляционных нарушений характерно наличие признаков как обструкции, так и рестрикции, которые проявляются снижением ОФВ1/ЖЕЛ и ОЕЛ более чем на 5% от должного. Однако поскольку ЖЕЛ может быть снижена и при обструкции, и при рестрикции,

9

нельзя судить о наличии рестриктивного компонента у пациентов с

обструкцией только по ОФВ1 и ЖЕЛ. Если соотношение ОФВ1/ЖЕЛ снижено, наибольшая ЖЕЛ (преили постбронходилатационная, или емкость вдоха, измеренная по методике DLCO) меньше нижней границы нормы, ОЕЛ не измерена при бодиплетизмографии, можно утверждать, что ЖЕЛ также снижена, возможно, из-за гиперинфляции или рестрикции легочных объемов.

С другой стороны, если ОФВ1/ЖЕЛ низкое, а ЖЕЛ – в пределах нормы,

рестриктивные нарушения можно исключить.

Если основные показатели ФВД – ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, ОЕЛ – снижены более чем на 5% от должного, можно судить о вентиляционных нарушениях. Затруднения могут возникнуть, если какие-либо из показателей находятся на границе нормы, тогда буквальная трактовка данных слишком упрощена и недостаточна для корректного описания функционального статуса. В таких ситуациях рекомендуются дополнительные методы исследования (например, тест с бронхолитиками, исследование диффузионной способности легких – DLCO, оценка газообмена, силы

дыхательной мускулатуры или нагрузочные тесты).

Часто вместо ЖЕЛ используется другой показатель – ФЖЕЛ, однако предпочтение следует отдавать наибольшей из полученных жизненных емкостей: ЖЕЛ, полученной на вдохе (ЖЕЛвдоха), ФЖЕЛ или ЖЕЛ, полученной при медленном выдохе. Обычно ФЖЕЛ при обструкции

дыхательных путей снижена в большей степени, чем ЖЕЛвдоха.

Кроме того, в диагностике экстраторакальной обструкции дыхательных путей могут помочь пиковая скорость выдоха (ПСВ) и мгновенные скорости выдоха (МОС25, 50, 75).

Наиболее значимым параметром в диагностике обструктивных нарушений является соотношение ОФВ1/ЖЕЛ. У пациентов с заболеваниями органов дыхания низкое ОФВ1/ЖЕЛ даже при нормальном ОФВ1 является неблагоприятным прогностическим признаком в плане заболеваемости и смертности.

10

Другие показатели потока выдоха приобретают диагностическое значение только после оценки наличия и степени выраженности основных показателей бронхообструкции (ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ). Если ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ находятся в ожидаемых пределах, клиническое значение нарушений изменения показателей проходимости на уровнях мгновенных скоростей выдоха и МОС25-75 весьма ограничено. Однако если ОФВ1/ЖЕЛ близко к пограничному, эти показатели могут указывать на наличие обструкции.

Хотя в основе классификации вентиляционных нарушений по степени тяжести лежит ОФВ1, иногда его недостаточно для оценки тяжести нарушений, в частности при очень тяжелых стадиях заболевания. К тому же процент ОФВ1 от должного плохо коррелирует с симптомами и сам по себе не всегда может служить критерием тяжести заболевания и прогностическим признаком.

Простым и воспроизводимым показателем, позволяющим непрямым путем измерить эластичность легких, а также измерить механическую вентиляцию,

является Евд, изменения которой отражают гипервздутие легких (при отсутствии изменений ОЕЛ).

Для определения обратимости бронхиальной обструкции в клинически стабильный период проводится проба с бронхолитиками. Пациент должен воздержаться от приема β2-агонистов короткого действия не менее 6,

пролонгированных β2-агонистов – не менее 12 ч, холинолитиков длительного действия – не менее 36 ч до исследования ФВД. Необходимо воздержаться от курения не менее 1 ч перед исследованием.

Методика теста:

•измерение исходного ОФВ1;

•пациент вдыхает бронхолитик; через 15-30-45 мин повторение

бронхолитиком положительная. Однако при ОФВ1<1 л тест теряет свою

11

достоверность.

При проведении теста на обратимость бронхообструкции применяют:

• β2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: сальбутамол – 200-400 мкг, фенотерол – 100-800

мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 10-15 мин;

• холинолитик ипратропия бромид (начиная с минимальных доз – 40 мкг, до максимально возможных – 160 мкг) с измерением бронходилатационного

ответа через 30 мин;

• возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры.

Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 2,5-5

мг сальбутамола или 0,5-1,5 мг фенотерола, или через 30 мин после

Обычно применяется первая формула, но при низких показателях ОФВ1

(<50% от должного) лучше использовать вторую, поскольку при использовании в таких случаях первой формулы в процентном соотношении прирост ОФВ1 будет высоким – более 12-15%, в то время как в абсолютных цифрах составит менее 200 мл.

12

Электрокардиография(ЭКГ) это метод регистрации суммарного электрического потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных клеток. Этот метод исследования биоэлектрической активности является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

ЭКГ записывают с помощью электрокардиографа, используя различные системы электрокардиографических отведений. В клинической практике наиболее широко распостранены 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения (I, II, III), 3 усиленных однополюсных отведения (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (V1 - V6).

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений: крайние грудные отведения (V7 - V9), ―высокие‖ грудные отведения, в некоторых случаях используют правые грудные отведения.

Двухполюсные грудные отведения по Небу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D),

переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки

(отведение I). Указанные отведения несколько более чувствительны по сравнению с отведениями от конечностей. Их часто используют при проведении проб с физической нагрузкой.

Для выявления очаговых изменений в заднебазальной области левого желудочка рекомендуется применять двухполюсные грудные отведения по Слопаку - Партилла (4 отведения, обозначаемые соответственно S1 - S4). Для распознавания очаговых изменений в задне-диафрагмальной области предложено использовать отведение по Клетену, которое, по данным некоторых авторов, позволяет контролировать отведения III и aVF.

13

Дистанционная электрокардиография. Регистрация ЭКГ по телефону получила в последние годы широкое распространение в связи с созданием сети дистанционных кардиологических консультативно-диагностических центров. Она позволяет при сравнительно небольших затратах времени и средств произвести электрокардиографическое исследование и получить консультацию квалифицированного специалиста, что очень важно в работе бригад скорой помощи и участковых врачей..

Картирование потенциалов с поверхности тела системами множественных отведений.

Посредством данного метода определяются дополнительные пути проведения при синдроме WPW, диагностика инфаркта миокарда и его аритмических осложнений, уточнение топики желудочковых тахикардий при субэндокардиальной стимуляции. Картирование при синдроме WPW

используется хирургами, точность определения дополнительных путей этим методом достигаем 5 мм. Исследования в этой области в нашей стране проводятся в институте им. Бакулева.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

ЭФИ заключается в проведении программированной электрокардиостимуляции в сочетании с одновременной регистрацией электрограмм из полости сердца и нескольких отведений ЭКГ, что позволяет измерить интервалы, отражающие проведение синусового импульса по проводящей системе сердца. В основные задачи ЭФИ входят: 1) оценка функции синусового узла, 2) оценка АВ - проведения, 3) индукция, изучение механизма и купирование тахиаритмий, 4) подбор антиаритмической терапии и оценка возможностей использования немедикаментозных способов лечения.

Многие практические вопросы, связанные с нарушением функции синусового узла и подбором терапии, при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях, можно решить с помощью чреспищеводной

14

электростимуляции сердца - неинвазивного варианта ЭФИ. При проведении этого метода зондэлектрод вводится в пищевод для электростимуляции левого предсердия и регистрации пищеводной электрограммы.

Суточное мониторирование ЭКГ

При обследовании человека в условиях обычной жизнедеятельности можно учитывать воздействие социологических факторов внешней среды,

которые могут влиять на его состояние. Многие нарушения деятельности сердца являются по своей природе преходящими и без возможности длительной записи могут легко ускользать от наблюдения.

В начале 60-х годов Н. Холтер предложил метод длительной регистрации ЭКГ на магнитную ленту, получивший название Холтер-мониторирования.

Затем появились синонимы - амбулаторное мониторирование ЭКГ,

динамическая ЭКГ.

Холтер-мониторирование целесообразно использовать в следующих ситуациях:

1)при жалобах, позволяющих предположить наличие стенокардии или ее эквивалентов, для подтверждения ишемической природы возникающих ощущений;

2)при жалобах на «перебои», частое сердцебиение - для установления диагноза и определения характера аритмии;

3)у больных со стенокардией - для оценки состояния, особенностей течения заболевания и контроля терапии;

4)для дифференциальной диагностики у больных с приступами резкой слабости, обморочными состояниями, головокружениями неясного генеза;

5)для выявления бессимптомно протекающих нарушений ритма и проводимости сердца;

6)у больных с нарушениями ритма, особенно такими, как экстрасистолия, дисфункция синусового узла - для уточнения характера