Методички к занятию
.pdfвыполнить |
совет |
врача. |
Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:
1.знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;
2.знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;
3.владение активными формами обучения для повышения его эффективности. Профилактическое консультирование — сложный процесс, во многом зависящий от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других факторов. Именно эта область медицины граничит с
искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума, обучаемого в «Школе».
Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.
Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить — расслабиться, пообщаться, поесть — снять стресс и пр.).
Профилактическая работа участкового терапевта Вторичная профилактика - это комплекс медицинских мероприятий,
направленных на своевременное выявление и лечение уже имеющихся заболеваний. Она предусматривает использование специфических мер, осуществляемых медицинскими учреждениями по предупреждению прогрессирования уже имеющихся заболеваний, раннему их выявлению, проведению действенного лечения и реабилитации.
15
Цель вторичной профилактики - предотвратить возможность обострения или осложнения течения возникших заболеваний, т.е. замедлить прогрессирование заболеваний.
Организация диспансерного наблюдения определяется Постановлением Министерства здравоохранения РБ № 92 от 12 октября 2007 г.
Диспансерное наблюдение взрослого населения РБ представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина РБ, которая включает:
-диспансерный осмотр;
-диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;
-пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.
Граждане РБ имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным динамическим наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.
Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения. Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у), карте учета диспансерного наблюдения.
С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения:
Д (І) – здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность.
Д (ІІ) – практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний.
Д (ІІІ) – граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которым определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения.
Из группы диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ) выделяют граждан:
-не имеющих группы инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) а;
-имеющие группу инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) б.
16
Группы диспансерного наблюдения
Критерии
Здоровые (Д І )
Здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний
Группы риска в отношении некоторых заболеваний (сердечнососудистых, онкологических, пульмонологических)
Длительность наблюдения в каждой группе
до появления показании для перевода во вторую или третью группу
Периодич. регулярного мед. наблюдения
а) при самостоятельном обращении в поликлинику по любому поводу - берутся на учет и наблюдаются 1 раз в 2-3 года
б) индивидуально, но не менее 1 раза в год
Организованные контингенты |
в) по действующим в настоящее время инст- |
(рабочие промышленных |
руктивно-методическим указаниям |
предприятий, студенты спортсмены |
|
и др.) |
|
Практически здоровые (Д П) |
|
Практически здоровые лица имеющие в анамнезе хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность
Больные Д(Ш)
После перенесенных острых заболеваний (пневмоний, ангин, ОГН)
Хронические больные в стадии компенсации, субкомпенсации (группа активного профилактического лечения), декомпенсации (группа поддерживающего лечения)
до появления показаний |
при самостоятельном обращении в |
для перевода в первую или |
поликлинику |
третью группу |
|
от 1 мес. до 6-12 мес. и до |
1 раз в 3-6 мес. |
появления показаний для |
|
перевода в первую или |
|
вторую группу |
|
при отсутствии обострений в |
в соответствии с разработанными |
течение 5 лет переводятся во |
указаниями по обращаемости и по плану |
вторую группу наблюдения |
наблюдения за хроническими больными |
при частичном |
|
восстановлении как больные |
|
в стадии субкомпенсации и |
|
компенсации. |
|
В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определенных заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания.
Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний.
17
Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля (врача общей практики).
В профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) выделяют три компонента.
1.Стратегия массовой профилактики - мероприятия среди населения, в целом направленные на его образование, формирование установки в отношении здорового образа жизни и создание условий для его реализации. Последнее условие является очень важным.
2.Стратегия высокого риска - выявление лиц с высоким уровнем риска развития ХНЗ, ФР и их коррекция. Эти мероприятия требуют не только проведения массовых профилактических обследований, но и специальной подготовки медицинского персонала по методам оздоровления и индивидуальной профилактики.
3.Вторичная профилактика - выявление, лечение и реабилитация больных ХНЗ. Только сочетание этих подходов перспективно в отношении влияния на здоровье населения и, в первую очередь, на показатели смертности.
Успех профилактической деятельности врача зависит не только от профессиональных знаний, но и от его убежденности в важности мероприятий по формированию здоровых привычек у населения. Важно, чтобы врач сам отказался от курения и вредных привычек, развивал себя физически, правильно питался, не имел избыточной массы тела, не злоупотреблял алкогольными напитками.
18
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:
Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-
Медиаб, 2013. – 688 с.
Дополнительная:
1.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. чл.-корр. РАЕН проф. М.В.Коробова, проф. В.Г.Помникова. – СПб., “Гиппократ”, 2005. – С.65 – 189.
3.Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации Минздрава РФ и Фонда соц. страхования РФ. - М., 2000.
4.Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. N 1013н: «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
5.http://www.rosmedlib.ru/
6.http://www.medi.ru http://www.bibliomed.ru
19
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
Тактика ведения больных ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях. Стенокардия напряжения. ПИКС
Ишемическая болезнь сердца – состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает в себя ряд нозологических форм патологии, объединяющей характеристикой которых является коронарный атеросклероз и ишемия миокарда. Накоплено много материалов, свидетельствующих о том, что далеко не все носители коронарного атеросклероза страдают при жизни ИБС, то есть «коронарный атеросклероз» – термин патоморфологический. В основе ишемии миокарда, помимо коронарного атеросклероза, лежат и другие этиологические факторы поражения коронарных артерий (ревматизм, системная красная волчанка (СКВ), кардиомиопатии и др.). В подобных случаях принято говорить о «синдроме вторичной ишемии». Следовательно, термин «ишемия миокарда» – патофизиологический, а «ИБС» – термин клинический.
Классификация стабильных форм ИБС
Клиническая классификация ИБС Внезапная коронарная смерть.
1. Стенокардия:
а) стенокардия напряжения:
-впервые возникшая стенокардия;
-стабильная стенокардия (с указанием функционального класса);
-прогрессирующая стенокардия напряжения;
б) стенокардия, безболевая (бессимптомная, «немая») ишемия миокарда;
в) спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия; г) синдром «Х» (микроваскулярная стенокардия).
3. Инфаркт миокарда (ИМ). А. а) крупноочаговый,
1
б) мелкоочаговый. Б. а) с зубцом Q, б) без зубца Q.
4.Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).
5.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6.Сердечная недостаточность.
Классификация стабильной стенокардии
Первый функциональный класс, когда боли за грудиной беспокоят человека не часто. Как правило, они сопровождают непривычную для больного физическую нагрузку – слишком тяжелые или быстрые движения.
Второй класс стабильной стенокардии диагностируется, если загрудинные боли появляются, когда человек передвигается быстрым шагом или стремительно поднимается по лестнице. При втором классе симптомы стенокардии могут напомнить о себе, например, в сильные морозы или даже после обильного приема пищи.
Третий функциональный класс определяется, если пациент испытывает боли, просто пройдя сто метров спокойным шагом. Признаки стенокардии в данном случае развиваются при эмоциональной нагрузке, низких температурах, при самом обычном физическом напряжении.
Четвертый функциональный класс самый тяжелый. Пациент вынужден резко ограничить любую физическую нагрузку, потому что каждое движение провоцирует появление симптомов стенокардии. Характерной чертой четвертого класса стабильной стенокардии являются приступы болезни, возникающие в полном покое, в отсутствие какой бы то ни было физической или психологической активности.
Стенокардия План обследования
1.В диагностике одной из форм ИБС - стенокардии, определяющими являются последовательная детализация жалоб пациента, тщательно собранный анамнез.
Клиническая классификация болей в груди (Рекомендации АСС/АНА, 2003 г.)
а) Типичная стенокардия:
-загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности,
-возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе,
-проходит в покое или после прием нитроглицерина
б) Атипичная стенокардия:
-два из вышеперечисленных признаков в) Некоронарогенная боль:
-один или ни одного из вышеперечисленных признаков
2
Объем исследования
1.В том случае, если у пациента имеется клиника стабильной стенокардии (типичная или атипичная форма), целесообразно выполнить ЭКГ-тест с нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) при отсутствии противопоказаний (тест выполняется не столько для оценки вероятности наличия ИБС, сколько с целью выявления ишемии на фоне нагрузки и общей оценки толерантности к физической нагрузке);
2.Стресс-ЭхоКГ;
3.Исследование миокарда и КА с помощью ядерно-магнитной резонансной томографии в покое и на фоне фармакологических проб;
4.Коронарная КТ-ангиография;
5.Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ). КТ показана (класс показаний IIа) для выявления кальция в КА асимптомным пациентам со средним и высоким риском сердечно-сосудистых событий (на основе шкалы SCORE);
6.ЭхоКГ в покое (показана для оценки общей и локальной сократимости, состояния клапанов сердца в тех случаях, когда есть вероятность наличия порока клапанов сердца, поражения аорты, гипертрофии миокарда, снижения сократимости, наличия зон гипо-, а- или дискинезии);
7.Холтеровское мониторирование рекомендуется при вероятности наличия гемодинамически значимых нарушений ритма и вазоспастическом характере ишемии.
8.Определение уровня холестерина и липидного спектра;
9.Определение уровня гемоглобина и гликированного гемоглобина;
10. Определение уровня и клиренса креатинина;
11.Определение уровня гормонов щитовидной железы (при вероятности гипоили гиперфункции).
12.Ультразвуковое исследования сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения атеросклеротических бляшек при наличии среднего и высокого риска ИБС и/или риска развития острых нарушений мозгового кровообращения.
Цель применения таких диагностических методов, как ЭКГ, стрессЭхоКГ, ядерно-магнитная резонансная томография, коронарная КТангиография, однофотонная эмиссионная КТ, КГР – выявить субстрат ишемии – стеноз КА (фиксированный или динамический), микрососудистую дисфункцию, вазоспазм (локальный или диффузный). Уточнение степени и характера ишемии требует сочетанного использования 2–3 методов (в зависимости от клинических особенностей и ресурсного обеспечения медицинского учреждения), но только в том случае, если от уточнения субстрата ишемии зависит выбор тактики лечения пациента.
Показания для госпитализации
Прогрессирование (быстрое) стенокардии.
Впервые возникшая стенокардия.
3
Длительный, затяжной ангинозный приступ (> 15 минут).
Острый коронарный синдром.
Критерии прогрессирования стенокардии Изменение характера приступов (удлинение, учащение, усиление).
Выраженное снижение эффективности нитроглицерина, увеличение его суточной потребности.
Резкое снижение толерантности к физической нагрузке.
Появление отрицательной динамики на ЭКГ. ЭКГ-признаки нестабильной ИБС:
- депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух или более смежных отведениях,
- инверсия зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен),
- глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.
- отсутствие изменений на ЭКГ, характерных для ОКС, не исключает его наличие у больных с симптомами, характерными для этого синдрома.
- подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии.
Присоединение или усугубление уже имеющихся нарушений ритма и проводимости.
Появление или прогрессирование признаков недостаточности кровообращения.
Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Hamm, E.Braunwald) представлена в таблице 7
Таблица 7
Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Hamm, E.Braunwald Circulation 2000; 102: 118.)
Класс |
А – развивается |
В – развивается |
С – возникает |
|
в присутствии |
без |
в пределах 2 нед |
|
экстракардиальных |
экстракардиальных |
после инфаркта |
|
факторов, которые |
факторов. |
миокарда. |
|
усиливают |
Первичная НС |
Постинфарк |
|
ишемию миокарда. |
|
тная НС |
|
Вторичная НС |
|
|
|
|
|
|
I – Первое |
IА |
IВ |
IC |
появление |
|
|
|
тяжелой |
|
|
|
стенокардии, |
|
|
|
|
|
|
|
4
прогрессирующая |
|
|
|
|
|
|
|
||
стенокардия; без |
|
|
|
|
стенокардии |
|
|
|
|
покоя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II – |
IIА |
IIB |
IIC |
|
Стенокардия |
|
|
|
|
покоя в |
|
|
|
|
предшествующий |
|
|
|
|
месяц, но не в |
|
|
|
|
ближайшие 48 ч |
|
|
|
|
(стенокардия |
|
|
|
|
покоя, подострая) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III – |
IIIA |
IIIB |
IIIC |
|
Стенокардия |
|
IIIB - Тропонин – |
|
|
покоя в |
|
IIIB - |
|
|
предшествующие |
|
Тропонин+ |
|
|
48 ч (стенокардия |
|
|
|
|
покоя, острая) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные принципы лечения стабильной ИБС на амбулаторном этапе
Первостепенными целями лечения больных являются минимизация вероятности смерти при сохранении хорошего здоровья и функции сердца. Наиболее специфическими целями являются: снижение преждевременной сердечной смерти; предупреждение осложнений стабильной ИБС, которые прямо или косвенно ведут к ухудшению функциональной способности, включая нефатальный инфаркт миокарда и сердечную недостаточность; поддержание или восстановление уровня активности, функциональной способности и качества жизни, которые удовлетворяют пациента; полное или почти полное устранение симптомов ишемии; минимизация расходов на сохранение здоровья, снижение частоты госпитализаций и проведения повторных (часто необоснованных) функциональных методов исследования и лечения, уменьшение побочных эффектов излишних назначений лекарственных препаратов и методов обследования.
Основным принципом лечения стенокардии является решение вопроса о неотложности и адекватности его проведения в момент обращения. Вышеперечисленные критерии обострения являются показанием к госпитализации, поэтому в амбулаторных условиях зачастую речь идет о терапии стабильной стенокардии.
Основополагающим документом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 918н. Безусловно, с пациентами, у которых есть симптомы стабильной стенокардии и/или безболевой ишемии
5