Методички к занятию

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И СТРУКТУРА УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ.

Организация амбулаторной службы. Вопросы экспертизы нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности.

Роль участкового врача терапевта в профилактике инфекционных заболеваний. Организация службы инфекционной помощи в России. Иммунопрофилактика

Принципы организации и структура участковой медицинской службы

Поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением, призванным осуществлять в районе своей деятельности проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, диспансеризацию здоровых и больных, оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, оказывается по участковотерриториальному принципу, а прикрепленным работникам промышленных, строительных, транспортных предприятий - по цеховому (производственному) принципу. Участковый принцип оказания медицинской помощи заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки. За каждым участком закрепляется врач-терапевт и медицинская сестра. Каждому терапевтическому отделению придаются врачи узких специальностей.

В структуру поликлиники входят: руководство поликлиники,

регистратура, отделение профилактики, кабинет доврачебного приема, смотровой женский кабинет, кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения, кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания, кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения, кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов (содержится за счет спецсредств), а так же лечебно - профилактические подразделения: терапевтические отделения; кабинет для оказания помощи подросткам; цеховое терапевтическое отделение; хирургическое отделение; централизованная стерилизационная; травматологическое отделение; урологический кабинет; стоматологическое отделение; офтальмологическое отделение; отоларингологическое отделение;

неврологическое отделение; кардиологический кабинет; ревматологический кабинет; эндокринологический кабинет; кабинет инфекционных заболеваний; женская консультация; врачебные здравпункты; фельдшерские здравпункты; отделение восстановительного лечения; физиотерапевтическое отделение; кабинет лечебной физкультуры; кабинет механотерапии; кабинет трудотерапии; кабинет логопедии, психологии; диспансерные отделения, детские поликлинические отделения, отделения скорой и неотложной медицинской помощи - при отсутствии в городе станции скорой и неотложной медицинской помощи; процедурный кабинет; вспомогательнодиагностические подразделения: рентгеновское отделение; лаборатория, отделение функциональной диагностики; эндоскопический кабинет; кабинет для оформления медицинской документации с применением звукозаписывающей аппаратуры; кабинет учета медицинской статистики; административно - хозяйственная часть.

При необходимости: при поликлиниках организуются аптечные пункты.

Основные задачи поликлиники

1.Оказание квалифицированной медицинской помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому. 2.Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. 3.Организация диспансеризации населения и прежде всего подростков, рабочих промышленных предприятий, лиц с повышенным риском заболевания сердечно - сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями.

4.Организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

1.Оказание первой и неотложной помощи больным при заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях.

2.Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику.

3.Своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению, как на амбулаторном приеме в поликлинике, так и на дому.

4.Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием больных, в соответствии с профилем заболевания.

5.Восстановительное лечение больных.

6.Все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые).

7.Диспансеризацию населения.

8.Противоэпидемические мероприятия: прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение.

9.Экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, выдачу и продление листка нетрудоспособности.

10.Отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение.

11.Направление в бюро медико-социальной экспертизы лиц, имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности.

12.Санитарно-просветительную работу.

Расчетные нормы времени

Первым этапом нормирования труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений является определение расчетных норм времени на единицу работы - посещение, дифференцированное по видам: лечебно-диагностическое и профилактический осмотр, и по месту оказания помощи: в поликлинике и на дому; или случай поликлинического обслуживания. Расчетные нормы времени на визит врача на дом зависят как от времени на оказание мед. помощи, так и от времени продвижения до и по участку обслуживания, в среднем от 30 до 50 мин на каждый вызов на дом.

Задачи, обязанности и права участкового терапевта:

Основной задачей участкового врача-терапевта является оказание в поликлинике и на дому своевременной и квалифицированной лечебнопрофилактической помощи населению, проживающему на закрепленном участке. Участковый врач терапевт в своей работе подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, в случае его отсутствия - заместителю главного врача поликлиники по медицинской части. Участковому врачу-терапевту подчиняется работающая под его руководством участковая медицинская сестра.

Участковый врач-терапевт обязан:

1.Формировать врачебный участок из прикрепленного контингента.

2.Осуществлять санитарно-гигиеническое образование.

3.Осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости.

4.Изучать потребности населения в оздоровительных мероприятиях.

5.Осуществлять диспансерное наблюдение больных.

6.Организовывать и проводить диагностику и лечение различных заболеваний.

7.Оказывать неотложную медицинскую помощь больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях.

8.Направлять больных на консультации к специалистам.

9.Организовывать и проводить противоэпидемические мероприятия.

10.Проводить экспертизу временной нетрудоспособности.

11.Выдавать заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение.

12.Взаимодействовать с медицинскими организациями государственной, частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями.

13.Организовывать медико-социальную помощь одиноким; престарелым; инвалидам; больным с хроническими заболеваниями, нуждающимся в уходе.

14.Руководить деятельностью среднего медицинского персонала.

15. Анализировать состояние здоровья прикрепленного контингента.

16.Нести ответственность за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей в сфере обеспечения здоровья прикрепленного населения.

Участковый врач-терапевт имеет право:

1.Вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению.

2.Назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия. 3.Представлять медицинскую сестру участковую к поощрениям и вносить

предложения о наложении взысканий.

Врач-терапевт участковый несет ответственность за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие, которые входят в сферу его обязанностей, в соответствии с действующим законодательством.

Функциональные обязанности лечащего врача по экспертизе ВН:

1.Устанавливает факт временной нетрудоспособности заболевшего

сучетом характера его работы и условий труда.

2.Выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 15 календарных дней.

3.Регистрирует в соответствующих документах анамнестические и объективные данные, послужившие основанием для выдачи листка нетрудоспособности.

4.Контролирует выполнение больным врачебных назначений.

5.Выявляет признаки инвалидности.

6.Своевременно направляет больного на консультацию к заведующему отделением и на ВК для решения вопроса о продлении листка нетрудоспособности или направлении больного на МСЭ.

Заведующий отделением отвечает:

1.За постановку и качество экспертизы в отделении.

2.Осуществляет консультации лечащих врачей по различным вопросам.

3.Осуществляет контроль за выданными листками нетрудоспособности.

4.Контролирует своевременность и полноту диагностики и лечения.

5.Осуществляет организационно-методическое руководство и контроль за работой лечащих врачей по изучению и профилактике заболеваемости и инвалидности.

6.Совместно с лечащим врачом выдает листок нетрудоспособности на весь срок пребывания в стационарном отделении при выписке из него.

Функциональные обязанности заместителя главного врача по экспертизе:

Должность заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности устанавливается при числе полагающихся поликлинике должностей врачей амбулаторного приема не менее 25 (приказ МЗ СССР

№999 от 11.10.82г.). Заместитель главного врача по экспертизе нетрудоспособности организует деятельность лечащих врачей и заведующих отделениями по вопросам ВТЭ; рассматривает жалобы населения по

вопросам ВТЭ; является председателем ВК; организует мероприятия по повышению квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы трудоспособности; знакомит весь персонал с действующими положениями, приказами и распоряжениями по экспертизе трудоспособности; консультирует больных, сложных в отношении экспертизы трудоспособности; ежеквартально организует врачебные конференции по ошибкам экспертизы трудоспособности; анализирует длительность пребывания больных на листке нетрудоспособности, обеспечивает постоянный контакт с бюро МСЭ, анализирует учет и анализ расхождений экспертных решений ВК и МСЭ.

Функции врачебной комиссии (ВК): Состав ВК: председатель — главный врач или его заместитель по ВТЭ, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач.

Обязанности ВК: разрешает сложные и конфликтные вопросы ВТЭ; санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи; выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, доплатные листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и проф. заболеваниями; листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, иногородним, направляет больных на МСЭ.

Функциональные обязанности главного врача: назначить лиц,

ответственных за учет, получение, расходование бланков листков нетрудоспособности; с учетом особенностей работы учреждения установить место оформления и выдачи листков нетрудоспособности; установить порядок и время работы ВК применительно к часам работы врачей; издавать приказы, касающиеся вопросов организации и состояния работы по экспертизе нетрудоспособности. Если в медицинском учреждении нет должности заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, то его функциональные обязанности выполняет главный врач.

Роль врача участкового терапевта в профилактике инфекционных заболеваний

Актуальность

XIX-XX века ознаменовались впечатляющими победами над массовыми инфекционными заболеваниями (ИЗ). Это было связано более всего с внедрением в широкую практику методов вакцинации и появлением антибактериальных препаратов. Между тем, несмотря на успехи в борьбе с инфекционными болезнями, их значимость в общей структуре заболеваемости не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к нарастанию. Инфекционная патология эволюционирует вместе с человечеством и только за последние 30 лет было открыто более 35

значимых возбудителей, среди которых вирусы гепатитов, клещевых боррелиозов и геморрагических лихорадок, ВИЧ.

По данным ВОЗ к началу XXI века смертность от инфекций составляла четверть от всех смертей в развитых странах и половину – в развивающихся. Каждый час в мире от них умирает 1500 человек, более половины из которых

– дети. Самые частые причины смерти – пневмония, туберкулёз, корь, диарея, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.

В России удельный все инфекционных и паразитарных заболеваний в структуре общей смертности составляет от 1,08 до 1,63%. При этом отмечаются выраженные отличия в разных возрастных группах. Среди детей ведущие причины смертности – менингококк, ОРВИ, ОКИ, септицемия; в подростковой группе – социально значимые заболевания (ВИЧ и вирусные гепатиты); в трудоспособной группе – туберкулёз (8 из 10 смертей) и среди пожилых – туберкулёз и бактериальные инфекции.

Таким образом, проблема инфекционной заболеваемости остаётся крайне актуальной до настоящего времени и требует больших усилий со стороны работников здравоохранения для её решения.

Организация службы инфекционной помощи в России

Инфекционная служба в России представлена кабинетами инфекционных заболеваний (КИЗ), инфекционными отделениями многопрофильных больниц, городскими, областными и республиканскими инфекционными больницами, на базе которых располагаются кафедры инфекционных болезней и клинические отделы научно-исследовательских институтов.

Оказание инфекционной помощи складывается из трёх этапов: догоспитального, госпитального и постгоспитального.

В первую очередь с инфекционными больными имеют дело терапевты, семейные врачи, работники скорой и неотложной медицинской помощи. Именно они, в случае необходимости, обследуют больного и направляют на консультацию к врачам-инфекционистам, проводят госпитализацию и первичные противоэпидемические мероприятия.

Следующий этап – врач КИЗ: он осуществляет диагностику, лечение и регистрацию инфекционных больных, организует диспансерное наблюдение и противоэпидемические мероприятия, создаёт методические рекомендации по профилактике ИЗ.

Далее следуют инфекционные стационары и инфекционные отделения соматических больниц, где ведётся лечение наиболее тяжёлых инфекционных больных либо тех, кто по санитарно-эпидемическим соображениям должен быть изолирован. Среднее число инфекционных коек составляет 1,4 на 1000 населения.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, задача врача-терапевта как первичного звена состоит в своевременном выявлении ИЗ, направлении больных к врачу-инфекционисту или врачу другой специальности (фтизиатру), проведении при необходимости госпитализации и первичных противоэпидемических мероприятий и, самое главное, - проведении профилактики ИЗ. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

1.Первичная профилактика — это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики (рекомендации по образу жизни, контролирование дневника профилактических прививок) осуществляет врач-терапевт.

2.Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления (проводится врачом-терапевтом).

3.Третичная профилактика - это комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию. И здесь также велика роль терапевта: именно он направляет больных на МСЭ, проводит контроль за реабилитацией и постгоспитальным лечением.

В дальнейшем будут подробно рассмотрены некоторые специфические меры профилактики и роль врача-терапевта в их проведении.

Иммунопрофилактика

Одной из самых эффективных мер первичной профилактики является иммунопрофилактика или, как чаще говорят, вакцинация. Это система мероприятий, осуществляемых в целях ограничения, предупреждения распространения и ликвидации инфекционных заболеваний путём проведения профилактических прививок. Эффективность введения вакцин доказана устранением таких заболеваний, как оспа, чума, полиомиелит,

врождённая краснуха, значительным снижением заболеваемости и смертности от дифтерии, коклюша, столбняка и т.д.

Под профилактической прививкой подразумевают введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к ИЗ. В настоящее время выделяют несколько типов вакцин: живые, убитые (инактивированные) и субъединичные, химические, анатоксины, рекомбинантные. Критерий эффективности вакцины – выработка адекватного иммунного ответа на вакцину при отсутствии сильных прививочных реакций и поствакцинальных осложнений.

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках

национального календаря профилактических прививок

(определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Национальный календарь профилактических прививок РФ и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям»)

1.Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2.Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3.Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

4.Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446;

2013, N 27, ст. 3459; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951).

5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер 23971).

6. При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

7.Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

8.Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧстатус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

9.Ревакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧинфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

10.Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

11.При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

12.Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

13.При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации.

14.При проведении вакцинации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.

Вакцинацию во всех странах проводят в соответствии с национальным календарём профилактических прививок, разработанным с учётом заболеваний, специфичных для данного региона. Это нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения профилактических прививок гражданам. В России массовую вакцинацию населения проводят в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Национальный календарь профилактических прививок РФ и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК