3 Модели взаимоотношений между врачом и пациентом

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную).

В рамках так называемой инженерной модели врач относится к пациенту, как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории "поломки" используется понятие "отклонение физиологического механизма от положения равновесия". Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Благо пациента также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) в силу его необъек­тивности и ненаучности с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. В этой модели заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений. Это уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца", обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего". Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно присутствует в Клятве Гиппократа. Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе как наиболее адекватное. В некоторых случаях патернализм является оправданным, например, в отношении врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью.

Гораздо больше возможностей для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Однако гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. Например, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р.Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия "контракт" (договор), но и более общее, "символическое". Идеал контракта как наиболее достойной человека формы социальных отношений сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы "от Бога" власти монарха просветители выдвинули идею общественного договора. Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе людей в силу их "породистости" и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые властью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание народу для его расторжения и насильственного лишения последнего власти. В современном обществе на договорном распределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере семейные и многие другие социальные связи. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами. Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не ориентирована на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве "коллеги" врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контрактная модель реалистичнее коллегиальной. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

В качестве примера приведем еще одну классификацию отношений между врачом и пациентом которая включает пять моделей взаимодействия.
Модель	Роль врача	Описание модели
Активно-пассивная	Выполняет свою работу без участия пациента.	Основана на пред­став­лении, что врач лучше знает, что на­до больному. Больной не может участвовать в приня­тии решений.
Покровительственная	Объясняет пациенту, что необходимо сделать,чтобы помочь ему. Выполняет роль наставника.	Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима
Информативная	Роль компетентного технического эксперта.	Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.
Интерпретивная	Консультирует больного и помогает ему принять решение. Выполняет роль советника.	Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.
Совещательная (договорная)	Вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья	Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помогать ему принять правильное решение.

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента - наиболее старые. Как и другие модели, они предполагают использование врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем - идентифицировать дальнейшую тактику для того, чтобы облегчить страдания или восстановить здоровье. Однако вслед за этим, сог­ласно первой из них (активно-пассивная) следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой медикамент назначить), а сог­ласно второй (покровительственной) - врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволит больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую выбрал доктор. Обе эти модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала и больных.

Информативная модель предполагает, что от врача ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент - покупателем. При этом право выбора полностью за покупателем. Интерпретивная модель мало отличается от преды­дущей. Она лишь подчеркивает, что общение врача с больным - это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. При этом совершенно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему надо.

Совещательная модель предполагает равенство всех участников лечебного процесса, в том числе и одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а обычный врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Предполагается также, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, который должен дать профессионал. Именно эта модель способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение. Совещательная модель изменяет роль больного в самом процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмешательств он становится активным соавтором, но также и лицом, несущим определенную ответственность за свое здоровье. В этой связи модель получила свое развитие и в отношении информированного согласия больного на проведение ему диагностической или лечебной манипуляции, а также на его участие в проведении научного исследования.

Итак, процесс лечения всегда представляет собой взаимодействие врача и пациента. Анализ исторического изменения моделей взаимоотношений показывает постепенный отход от понимания больного просто как объекта приложения лечебных воздействий. Больной предстает в качестве равноправного участника взаимодействия, который может выбирать как врача, но и способ лечения.

Контрольные вопросы и задания

1. Сравните модель Гиппократа и модель Парацельса.

2. Каким образом проявляется идея долга в деонтологической модели болезни?

3. Сравните деонтологию и биоэтику. Почему принципы этих подходов могут входить в противоречие друг с другом?

4. Какие причины социального и медицинского плана привели к возникновению биоэтики?

5. Почему для описания взаимоотношений врача и пациента используется ролевой подход?

6. Какая модель взаимоотношений врача и пациента называется партнерской?

7. Почему Фуко называет врача «судьей нормальности»?

8. Какие социальные тенденции, на ваш взгляд, отражает госпитализирующая модель взаимоотношений врача и больного?

9. Сравните модели взаимоотношений между врачом и пациентом (инженерная, пасторская, коллегиальная и контрактная). Покажите достоинства и недостатки каждой из них.

10. Проанализируйте эффективность взаимоотношений врача и пациента в следующих моделях – активно-пассивная, покровительственная, информативная, интерпретивная и совещательная.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева Г.М.Социальная психология.-М.,1999.

1. Арон Р. Этапы развития социологической мысли. - М., 1993.

4. ВолковЮ.Г. Социология. - М., 2003.

5. Волков Ю.Г., Мостовая И.В. Социология. - М., 1998.

6. Волкова Ю.Г., Нечипуренко В.Н., Попов А.В. Социология. -

Ростов-на-Дону., 2000.

7. Гилинский Я.И., Афанасьев В.С. Социология девиантного

поведения. - СПб., 1993.

8. Горшков М., Шереги Ф. Прикладная социология. - М., 2003.

9. Дмитриев А.В. Конфликтология. - М., 2000.

10. Добреньков В.И., Кравченко А.И. Социология: В 3-х тт. - М.,

2000.

11. Зборовский Г.П., Орлов Г.Е. Социология. - М., 1995.

12. Здравомыслов А.Г. Социология конфликта. - М., 1998.

13. КолесниковЮ.С. Прикладная социология. - Ростов-на-Дону.,

2001.

17. Кравченко С.А. Социология. - М., 2003.

18. Маршак А.Л. Социология. - М., 2002.

20. Осадчая Г.И. Социология социальной сферы. - М., 1995.

21. Основы социологии под редакцией Прокопова М.В.- М.,

2000.

24. Радугин А.А., Радугин К.А. Социология. - М., 1995.

27. Смелзер Н. Социология. - М., 1994.

29. Тексты по истории социологии 19-20 веков: Хрестоматия. - М.,

1994.

30. Тощенко Ж.Т. Социология.Общий курс. - М., 2000.

31. Фролов С.С. Социология организаций. - М., 2001.

32. Фролов С.С. Социология. - М., 1997.

33. Харчаева В.Г. Основы социологии. - М., 1997.

35. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология

программа, методы. - Самарский университет, 1995.

Зміст

212