8.3 Неотложные состояния

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения, поражением сосудов, нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Клиника заболеваний складывается из двух периодов: скрытого и периода внешних проявлений кровотечения.

Скрытый период характеризуется общими признаками крово-потери (слабость, холодный пот, головокружение, «мушки» и круги перед глазами, шум в ушах, тошнота, сухость во рту, возможен обморок, озноб). Начавшееся кровотечение проявляется снижением артериального давления, тахикардией.

В период внешних проявлений,кровотечения отмечаются кровавая рвота, мелена, энтероррагия.

При тяжелой кровопотере может развиться геморрагический шок. В таком случае больной бледнеет, становится беспокойным или, наоборот, подавленным, конечности у него холодеют, появляются олигурия или анурия, нитевидный пульс; артериальное давление отсутствует.

Ориентировочно о величине кровопотери можно судить также по шоковому индексу (отношение частоты пульса к величине систолического АД). Если он равен 0,5-0,8, кровопотеря составляет около 500 мл; 0,9-1,2 - около 1000 мл; 1,3-1,4 - около 1500-2000 мл; при индексе 1,5 - около 2500 мл.

При желудочно-кишечном кровотечении требуется оказать следующую неотложную помощь:

1. консультация хирурга;

2. е-аминокапроновая кислота (до 200 мл 5 %-ного раствора внутривенно капельно);

1)

1) 140

141

3. кальций хлористый (5 мл 10 %-ного раствора внутривенно струйно);

4. аскорбиновая кислота - 10 мл 5 %-ного раствора внутривенно струйно;

5. протаминсульфат (1 мл 5 %-ного раствора внутримышечно);

6. викасол (до 5 мл 1 %-ного раствора внутримышечно);

7) гемотрансфузия свежецитратной или малых сроков хранения консервированной крови; прямая гемотрансфузия;

8. местное воздействие во время лечебной эндоскопии;

9. при кровотечении из варикозно расширенных вен (из кардиоэ-зофагальной области) при портальной гипертензии кроме перечисленного выше - питуитрин (20 ЕД) на глюкозе (300 мл 5 %-ного раствора) внутривенно капельно; через час после окончания капельницы - 5 ЕД питуитрина подкожно. В случае неэффективности этой меры применяется зонд-баллон Блекмора, позволяющий обтуриро-вать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка.

Печеночная недостаточность (кома) может начинаться остро или хронически и длиться от нескольких дней до нескольких недель. Изредка встречается молниеносная форма. При ней летальный исход наступает через несколько часов. До развития комы отмечаются вялость, апатия, головная боль, сонливость днем, тошнота, потеря аппетита, зевота, икота, иногда рвота. Изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый «печеночный» запах, обусловленный выделением метилмеркаптона. По мере нарастания печеночной недостаточности усугубляются признаки энцефалопатии, появляются геморрагический синдром (прогностически неблагоприятный признак), изменения со стороны печени, спутанность сознания, нарушение психики, двигательные расстройства. Нарастает желтуха (в редких случаях, при массивном некрозе паренхимы печени, она может отсутствовать). В ряде случаев быстро уменьшается печень. К этим признакам присоединяются дыхательная недостаточность, тахикардия, снижение АД. Прогрессирующе ухудшается функция почек, развивается почечная недостаточность. В крови снижается содержание альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина. Активность ферментов в стадии комы может быть нормальной. Бромсульфалеиновая, тимоловая и сулемовая пробы резко положительные.

При оказании неотложной помощи рекомендуются парентеральное питание, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции, нормализация электролитов и кислотно-щелочного равновесия. Общее количество вводимой в организм жидкости должно составлять до 3 л в сутки (вводится под контролем диуреза, центрального венозного давления). Кроме того, назначают:

1) глюкозу (до 1000 мл 5-10 %-ного раствора) с инсулином и хлоридом калия внутривенно капельно (медленно);

2. альбумин (5-10 %-ный раствор 200^00 мл в сутки внутривенно капельно медленно);

3. интралипид (200^00 мл капельно через зонд в желудок);

4. гемодез (до 500 мл внутривенно капельно);

5. L-ДОФА (до 10-15 г внутрь; при коме - через зонд);

6) для подавления кишечной микрофлоры - раствор лактулозы (нормазе до 60-120 г в сутки внутрь в клизмах); неомицин или ка- намицин (2-8 г в сутки внутрь); трихопол (по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь);

7. для коррекции факторов свертывания крови - викасол (1 %-ный раствор 10 мл в сутки внутримышечно); свежезамороженную плазму (200 мл внутривенно капельно медленно);

8. е-аминокапроновую кислоту (5 %-ный раствор внутривенно капельно; внутрь - по 10-15 г в сутки);

9. витамины В_р В₆, Е - парентерально;

10. гемосорбцию (в начальных стадиях печеночной комы), перито-неальный диализ печеночными клетками;

11. при кровотечении - удаление крови из желудочно-кишечного тракта;

12. для удаления токсических метаболитов из кишечника - солевые слабительные, высокие клизмы;

13. ограничение или удаление белка из пищи;

14) симптоматическую терапию, направленную на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем.