Болезни органов пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и, как результат этого, атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной, а нередко и инкреторной функции желудка.

На долю ХГ приходится 35 % среди болезней органов пищеварения и 85 % среди заболеваний желудка. ХГ с атрофическими изменениями слизистой оболочки встречается у лиц в возрасте от 69 до 89 лет в 85-100 % случаев.

Причины ХГ могут быть экзогенного и эндогенного характера. К первым относят нарушение режима питания, неполноценное питание, особенно белково-витаминную недостаточность, злоупотребление раздражающей пищей, алкоголем, курение, длительный прием некоторых лекарств, профессиональные вредности. Особое место в ряду экзогенных факторов принадлежит пилорическому хеликобак-теру, который способен вызывать хронический активный гастрит.

К эндогенным факторам, индуцирующим вторичный гастрит, относят нервно-рефлекторные и гуморальные воздействия на желудок парасимпатической нервной системы и эндокринных органов при их гиперфункции; различные заболевания органов пищеварения.

Клиника. Из местных проявлений чаще всего бывают понижение аппетита, тяжесть и давление в подложечной области, возникающие после еды, неприятный вкус во рту (металлический, горький, реже кислый), отрыжка воздухом, пищей, с горьким или кислым привкусом, с запахом тухлых яиц, срыгиванием, тошнотой, иногда рвотой, жжение в эпигастрии и изредка изжога.

Вторым по частоте местным признаком ХГ является боль в эпигастрии, которая возникает вскоре после еды, особенно обильной, острой, жареной, пряной, кислой. Боли чаще бывают тупые или ноющие, имеют разлитой характер, обычно без иррадиации, усиливаются при ходьбе и в положении стоя. Одновременно имеются ощущение тяжести, давления, распирания, дискомфорта в области желудка. При синдроме ацидизма (ацидопептический вариант хронического гастрита) они напоминают язвенные боли (см. язвенную болезнь желудка).

Если в патологический процесс при ХГ вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, гепатобилиарная система, поджелудочная железа), то клиническая картина дополняется признаками недостаточности кишечного пищеварения — мальдигестии и недостаточности кишечного всасывания - мальабсорбции. Это сопровождается ощущением урчания и переливания в кишечнике, болью в области пупка, поносами, уменьшением массы тела, гипотами-нозом, гипопротеинемией, анемией, электролитными сдвигами, симптомами пищевой аллергии. В некоторых случаях может иметь место демпинг-синдром легкой степени, обусловленный ахилией и функциональной недостаточностью привратника. При этом возникают приступы общей слабости и головокружения после приема обильной пищи, состоящей из легкоусвояемых углеводов.

У больных ХГ нередко наблюдается астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, кардиоваскулярными нарушениями (кардиалгия, артериальная гипотензия и др.).

Диагноз «хронический гастрит» устанавливается окончательно только после гастробиопсии, поскольку о наличии хронического воспаления и других изменений слизистой оболочки можно говорить при их морфологическом подтверждении. Главный метод распознавания ХГ - фиброгастроскопия. Визуальными критериями являются выраженность и распространенность отека, гиперемия, эрозии, утолщение и атрофия складок, кровоизлияния, повышенная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки.

Для выявления пилорического хеликобактера предложено большое количество методов. Наиболее простой и доступный - гистологический метод. Он позволяет обнаружить микроб в биоптатах.

Не потерял своего диагностического значения и рентгенологический метод. С его помощью в большинстве случаев удается исключить полипы, рак и язву желудка, оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и его тонус, диагностировать отдельные формы гастрита.

Для оценки секреторной функции желудка широко используются тонкий зонд и внутрижелудочная рН-метрия, эндоскопическая хромоскопия.

Выделяют 6 типов ХГ: аутоиммунный (тип А), бактериальный (тип В), смешанный (тип АВ), химико-токсический (тип С), лимфоцитарный и особые формы (гранулематозный, эозино-фильный и др.).

По топографии (локализации) все хронические гастриты делятся на антральный, фундальный и пангастрит.

По форме различают неатрофический (поверхностный) и атро-фический (утрата желез) хронический гастрит.

По активности хронические гастриты делятся на неактивный (только лимфоплазмоцитарная инфильтрация) и активный (лимфо-плазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация). Стадия активного процесса определяется характером поражения слизистой оболочки желудка.

Бактериальный гастрит (тип В) составляет 70 % среди всех известных к настоящему времени типов хронического гастрита.

Лечение больных ХГ проводится, как правило, в амбулатор-но-поликлинических и санаторном звеньях системы гастроэнтерологической помощи. Госпитальный этап при лечении используют при выраженных обострениях заболевания, особенно протекающих с болевым синдромом, напоминающим клинику язвенной болезни, а также при сложных диагностических ситуациях (например, при подозрении на опухоль желудка).

Главными звеньями лечения больных ХГ являются диета и режим питания, медикаментозная терапия хеликобактериоза, аутоиммунных нарушений, различных функциональных расстройств желудка и нервной системы, физиотерапевтические воздействия, ЛФК и санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия. В фазу обострения заболевания исключают продукты и блюда, оказывающее сильное раздражающее влияние на слизистую оболочку (копчености, маринады, соления, острые приправы, жареное мясо и рыбу, рыбные и овощные бульоны), ограничивают употребление поваренной соли (до 6-8 г в сутки), крепкого чая и кофе, противопоказаны алкогольные напитки. В зависимости от состояния желудочной секреции больным назначают диету -щ 1 или № 2.

Эффективным лечебным фактором является питье минеральных од, в котором решающее значение имеет время ее приема, а не особенности самой воды. Щелочные минеральные воды, принятые задолго до еды или спустя 1,5-2 часа после еды, тормозят секрецию желудочного сока, так как щелочь, проникнув в двенадцатиперстную кишку, ослабляет кислотный рефлекс и замыкающий сфинктер привратника. Поэтому при гиперсекреции щелочные минеральные воды («Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Боржоми», «Смирновская», «Славяновская», «Арзни», «Джермук», «Краинка», «Угличская» и др.) назначают по 1 стакану за 40-90 минут до еды или спустя 1,5-2 часа после еды в теплом или горячем виде (+ 45...+ 55 °С). Причем чем выше кислотность желудочного сока, тем раньше до момента еды рекомендуется пить воду. Лечение минеральными водами проводится в течение 4-6 недель 1-2 раза в год.

Профессиональная деятельность больного не должна быть связана с ночными дежурствами, работой на транспорте, частыми командировками и т. д. Запрещаются курение, злоупотребление алкоголем и кофе.

У подавляющего большинства больных необходима эрадикация пилорического хеликобактера. Основными антихеликобактерными препаратами, входящими в современные схемы лечения, являются мертонидазол, кларитромицин, тетрациклин, амоксициллин, висмута трикалия дицитрат. Эрадикацию пилорического хеликобактера можно проводить в стадии обострения и в стадии ремиссии. Основным правилом антихеликобактерной терапии является строгое соблюдение дозировок препаратов и их комбинации в виде схем эрадикального лечения.

Однонедельная (или более длительная - до 14 дней) тройная терапия с использованием блокаторов протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день - утром и вечером (до 20 часов) с интервалом между приемами 12 часов: 1) омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; метронидазол 500 мг 2 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день); кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды); 2) омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг 2 раза день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от приведенных схем следует использовать квадротерапию. Отдельная квадротерапия: блокатор Н⁺ - К⁺ -АТФ-фазы в стандартной дозировке 2 раза в день: омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута) 102 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута); тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день. Нельзя заменять препараты из анти-хеликобактерных схем на их «аналоги» (например, амоксициллин на ампициллин), так как эффективность лечения снижается.

При тяжелых формах аутоиммунного хронического гастрита с нарушениями кроветворения и/или изменениями нервной системы из-за недостатка витамина В₁₂ в комплексное лечение включают этот витамин по 200 мкг ежедневно в течение 10 дней, а в период ремиссии - по 100 мкг 2 раза в неделю. В случаях развития перни-циозной анемии назначают кобамамид (по 100-200 мкг в инъекциях или по по 500 мкг 3 раза в день внутрь), который является природной коферментной формой витамина В_]2.

У некоторых больных развивается дефицит железа. В таких случаях проводят курсы лечения препаратами железа.

Благоприятно влияет на течение хронического гастрита фитотерапия. Больным показаны тысячелистник, трилистник, цветы ромашки и календулы, корень валерианы, пустырник, зверобой, семя льна, корень солодки и др., а при сниженной секреторной функции желудка - полынь, корневища аира, плоды тмина, шалфей, лист подорожника, чага и др. Отвары и настои лекарственных растений принимают до еды курсами 1-1,5 месяца.

В дополнение к медикаментозным методам для лечения больных хроническим гастритом используют физиотерапию: согревающие компрессы на область эпигастрия; аппликации парафина, торфа, озокерита, грязи; диатермию; электрофорез с папаверином, новокаином и другими лекарственными средствами; хвойные, минеральные ванны.

Секрецию и регенерацию слизистой оболочки улучшает гипер-барооксигенация (ГБО).

Заключительным этапом в курсовом лечении хронического гастрита является санаторно-курортное лечение. Оно показано больным вне фазы обострения и проводится в санаториях гастроэнтерологического профиля - Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Железно-водск, Феодосия, Дорасун и др., а в Беларуси - Ждановичи, Нарочь, Бобруйск, Рогачев и др.

В ходе диспансеризации больные хроническим гастритом в условиях поликлиники подлежат контрольным осмотрам терапевтом и гастроэнтерологом 2-3 раза в год, при необходимости - консультациям хирурга, онколога и других специалистов, контрольным обследованиям с клиническими анализами крови, мочи, кала, по показаниям проводят гастрофиброскопию, исследование содержимого желудка или внутрижелудочную рН-метрию, рентгенологическое исследование желудка. Больным дают рекомендации по режиму питания, советуют воздерживаться от курения и употребления алкоголя, проводят заместительную терапию (при секреторной недостаточности) или, наоборот, лечение антацидами, выявляют и лечат глистоносительство, в показанных случаях обследуют больных амбулаторно или в стационаре для исключения язвенной болезни или опухоли.

Язвенная болезнь (гастродуоденальная язва, пептическая язва)- хроническое, склонное к рецидивированию и прогресси-рованию полиэтиогическое заболевание с образованием плоских, доброкачественных дефектов слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате инфицирования ее пило-рическим хеликобактером, применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), расстройства нейроэндокринной регуляции и нарушения трофики слизистой оболочки.

Язвенной болезнью страдает 5-10 % взрослого населения. У пациентов пожилого и старческого возраста она впервые выявляется не менее чем в 3 % случаев. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Различают язвенную болезнь (первично-хроническое поражение гастродуоденальной области) и вторичные (симптоматические) язвы. Среди симптоматических язв желудка наиболее часто в пожилом возрасте возникают «стрессовые» (например, при кровоизлияниях в мозг, инфарктах миокарда, полостных операциях), а также «лекарственные» язвы.

Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в соотношении 3:1. Этиологическими факторами язвенной болезни являются:

1. наследственная предрасположенность к язвообразованию;

2. инфекция хеликобактер пилори;

3. применение НПВС;

4. психоэмоциональные перегрузки;

5. алиментарный фактор (длительное нарушение режима питания, раздражающая пища и т. п.);

6. курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе и т. п.

Язвенная болезнь, будучи первично-хроническим заболеванием, в типичных случаях протекает с периодами обострения и ремиссии.

Период обострения язвенной болезни длится три-четыре недели. Боль обычно исчезает на второй неделе, а рубцевание язвы заканчивается через 6-8 недель. Ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагноз «язвенная болезнь» устанавливается только на основании рентгенологических и эндоскопических данных. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить прямые признаки язвенного дефекта: симптом «ниши» - выпячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе, стойкая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки на месте бывшей язвы в результате Рубцовых изменений, симптом конвергенции складок.

Гастро- и дуоденоскопия позволяют не только обнаружить язвенный дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки,

но и выявить характер язвенного процесса - величину и глубину дефекта, степень рубцевания и др., а также при необходимости произвести прицельную биопсию края язвы для гистологического исследования.

В пожилом возрасте течение язвенной болезни можно разделить на три типа:

1. длительно существующая язвенная болезнь, которая возникла в молодом или среднем возрасте (длительно текущая ЯБ);

2. язвенная болезнь, которая возникла уже после 60 лет, в пожилом или старческом возрасте («поздняя» ЯБ);

3. «старческая язва», которая, по сути, является симптоматической и развивается вследствие нарушения трофики слизистой оболочки при патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, приема проульцерогенных лекарственных препаратов.

Клиническая симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, возникшей в возрасте до 60 лет обычно имеет слабо выраженный характер. Диспептический синдром, как правило, преобладает над болевым. Такие язвы, как правило, выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Они нередко манифестируются кровотечением, медленно рубцуются.

В пожилом и старческом возрасте язвенная болезнь возникает на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Заболевание в основном имеет прогрессирующее течение: рецидивы, нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).

У пациентов старше 60 лет язвенная болезнь часто сочетается не только с хроническими заболеваниями органов пищеварения (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, холецистит, колит и др.), но и с другими заболеваниями внутренних органов, такими как ИБС, артериальная гипертензия, ХНЗЛ и др., что может затушевывать симптомы язвенной болезни и отодвигать их на второй план. Чем больше сопутствующих заболеваний у пожилого человека, тем ниже скорость рубцевания язвы.

«Старческие» язвы желудка характеризуются острым началом и коротким анамнезом, стертостью и малотипичной клинической симптоматикой. Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром в сочетании с различными диспепти-ческими расстройствами.

Осложнения. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны внезапные массивные кровотечения, перфорация, малигнизация язв задней стенки и тела желудка. При множественных язвенных дефектах риск возникновения осложнений увеличивается не менее чем в 2 раза.

У пожилых больных кровотечение и перфорация возникают в 2 раза чаще, чем у молодых. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отличаются стертостью и атипичностью проявлений.

Язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают множественными, манифестируясь в большинстве случаев внезапными кровотечениями, не имеющими в пожилом возрасте четко очерченной симптоматики. Только у 30 % таких больных появляются рвота «кофейной гущей» и мелена. Часто кровотечение у пожилых больных проявляется только расстройствами гемодинамики и железоде-фицитной анемией.

Клиническая картина другого опасного осложнения - прободения язвы - в пожилом возрасте также может быть своеобразной. Иногда отсутствуют «кинжальная» боль, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины.

Лечение и реабилитация. Все лечебные воздействия при язвенной болезни направлены на восстановление общей реактивности организма больного, подавление избыточной кислотно-пеп-тической продукции, ликвидацию хеликобактерной инфекции, устранение моторно-эвакуаторных нарушений и на стимуляцию защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная диета язвенного больного состоит из трех последовательно назначаемых столов, продолжительностью 5-7 дней каждый (стол 1а, 16, 1). Расширение диеты должно проводиться осторожно, с учетом субъективных ощущений больного.

Медикаментозная терапия: невсасывающиеся антациды (например, гефал), курс 2-4 недели; при неэффективности - ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день. Рекомендуется назначение ингибиторов протонной помпы, например омепразол, при сопутствующих заболеваниях почек или печени — рабепразол. При сочетании язвенноподобного варианта диспепсии с дисмоторным дополнительно назначают домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.

При гастродуоденальных язвах, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, назначается эрадикационная терапия по схеме (см. лечение хронического гастрита) - 7 дней. Затем омепразол (или другой ингибитор протонной помпы в стандартной дозе, например рабепразол) 20 мг утром 7-11 недель при желудочных язвах или 3-5 недель при дуоденальной язве.

Физические методы лечения улучшают кроволимфообращение, стимулируют репарацию, противовоспалительный и анальгезирую-щий эффекты лекарств. Обычно используют электрофорез на эпига-стральную область растворов новокаина, атропина, платифиллина, папаверина, цинк-электрофорез; синусоидальные модулированные и диадинамические токи на область грудных ганглиев, УВЧ, микро-и дециметроволновую терапию, магнитотерапию. При сопутствующих функциональных расстройствах нервной системы назначают лечебные души, хвойные, кислородные и жемчужные ванны.

С хорошим эффектом используются тепловые процедуры (парафиновые и озокеритовые аппликации, лечебная грязь на область желудка).

После 2-3 недель активного лечения (как правило, в стационаре) проводят контрольные эндоскопические или ренгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Отсутствие клинических проявлений болезни и наличие на месте язвенного дефекта свежего рубца являются признаками наступающей ремиссии.

Всем больным после выписки из стационара рекомендуется продолжать лечение не менее 2-3 месяцев, необходимость которого обусловлена длительным (до 3 месяцев) сроком формирования «белого» рубца и полной эпителизации язвенного дефекта.

По окончании пролонгированного курса лечения проводят плановые, не менее 2 раза в год, в течение 1,5-2 месяцев противореци-дивные курсы профилактического лечения для поддержания стойкой ремиссии заболевания. Профилактическое лечение назначают за 1-2 недели до ожидаемого обострения.

Вне обострения язвенной болезни больных можно направлять на санаторно-курортное лечение в Боржоми, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Пятигорск, Трускавец, Старую Руссу, Дру-скининкай, Крыницу, Бобруйск, Нарочь.

Показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение и стеноз, сопровождающийся выраженцыми эвакуаторными нарушениями. Чаще проводят субтотальную гастрэктомию с клиновидной резекцией язвы желудка. Обычные мероприятия при осложненной язвенной болезни - ваготомия с дренированием желудка и ваго-томия с антрэктомией. Из органосохраняющих операций широко применяется и дает лучшие результаты селективная проксимальная ваготомия. Высокая частота послеоперационных осложнений, независимо от типа операции, ограничивает применение хирургической коррекции.

Диспансеризация. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами и осложнениями наблюдаются не реже 4 раз в год терапевтом и гастроэнтерологом, 1 раз в год - хирургом и онкологом. С редкими обострениями - 2 раза в год, а в стадии ремиссии - 1 раз в год у терапевта и гастроэнтеролога. Хирург и онколог консультируют таких больных по показаниям. Больным с частыми рецидивами и осложнениями проводят гастро-Дуоденоскопию ежегодно и при обострении, при этом производится биопсия; рентгенологическое исследование по показаниям; анализ крови клинический - 2-3 раза в год, анализ желудочного сока - 1 раз в 2 года; анализ кала на скрытую кровь, исследование желчевыводя-щей системы по показаниям.

Рак желудка - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки (обычно аденокарцинома), которая чаще локализуется в теле желудка, особенно в области малой кривизны. Возможно ее прямое распространение на поджелудочную железу, печень, толстую кишку, пищевод. Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы брюшной полости, а через лимфатический проток в процесс могут вовлекаться и более отдаленные узлы, в частности левый надключичный (вирховский). Метастазы в печень (через кровоток) находят во время операции у 1/3 больных.

Рак желудка является одной из самых частых форм онкологических заболеваний, составляя 40 % от общего числа злокачественных заболеваний всех локализаций. Наиболее часто рак желудка встречается в возрасте от 50 до 75 лет, мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Замечено, что среди лиц с низким социальным положением рак желудка встречается чаще.

Причины смерти - рецидив рака. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 10 %, после своевременно выполненной операции достигает 25 %.

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций рака желудка не превышает 10-15 % случаев. При поверхностной локализации опухоли пятилетняя выживаемость может достигать 25—70 %.

Этиология неизвестна.

Клинически рак желудка проявляется анорексией, прогрессирующим снижением массы тела, астенизацией, разнообразными диспепсическими явлениями. Клиника рака желудка зависит от периода заболевания - раннего (начального), периода явных клинических проявлений болезни и терминального периода. В ранних стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. Однако в клинической картине развивающегося рака можно выделить «синдром малых признаков»: появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, уменьшение или полная потеря аппетита, исчезновение физиологического чувства удовлетворенности от принятой пищи, ощущение тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота, прогрессирующее похудание, потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

В период явных клинических проявлений характерными признаками являются похудание и анорексия (у 70-80 % больных), боли в эпигастрии (у 70 % больных); чувство раннего насыщения, рвота, слабость и утомляемость, возможна дисфагия. При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симулировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзо-

фагеальном раке, возникает усиленная саливация, икота. В некоторых случаях основные признаки опухоли обусловлены метастазами в легкие, печень, позвоночник, кости конечностей и т. д.

В терминальной стадии заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастральной области, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях (в области метастазов), полное отсутствие аппетита и даже отвращение к пище, особенно мясной, тошнота. Почти после каждого приема пищи возникает рвота, отмечаются резкая слабость, похудание (порой кахексия), лихорадка. Из-за тяжелого состояния больные прикованы к постели, часто они не в состоянии сами принимать пищу, умываться и т. д.

Иногда первым симптомом рака желудка бывает желудочное кровотечение. Обильное желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка - явление редкое, оно наблюдается менее чем у 10 % больных.

Диагностика - эндоскопическая с биопсией, которая позволяет верифицировать рак желудка в 95-99 % случаев. Ей подлежат все пациенты с длительным анамнезом диспепсических явлений в возрасте старше 40 лет. Большое значение имеет рентгенологический метод, особенно с применением рентгенотелевидения и рент-генокинематографии. Во всех неясных случаях, когда подозрение на рак не удается подтвердить или отвергнуть с помощью рентге-но- и фиброгастроскопии, должна производиться диагностическая лапаротомия.

У больных пожилого и старческого возраста опухолевый процесс прогрессирует медленнее, и метастазирование наступает позже. Часто опухолевый процесс протекает бессимптомно, отсутствуют специфические для опухоли симптомы. Для пожилого возраста более характерно скрытое, но постоянное кровотечение, чем массивные кровопотери. Основными жалобами больных раком желудка являются: снижение аппетита, быстрая насыщаемость, появление желудочного дискомфорта, метеоризм, рвота, боли в животе. Нередко первым и единственным признаком рака желудка является снижение массы тела, гипохромная анемия.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивирования процесса применяют химиотерапию и лучевое лечение

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэкто-мии, удалению регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы - также к резекции пораженной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка).

Консервативная терапия рака желудка позволяет облегчить страдания больных, но мало влияет на продолжительность жизни.

Хронический неязвенный энтероколит, или синдром раздраженного кишечника (СРК) - расстройство моторной и секреторной функции кишечника (преимущественно толстой кишки) без его структурных изменений.

Распространенность СРК среди взрослого населения колеблется от 14 до 50 %. СРК обнаруживается у половины больных, обращающихся по поводу кишечных расстройств.

Причинами СРК являются невротические расстройства, дис-тония вегетативной нервной системы, конфликтные и стрессовые ситуации, диэнцефальные расстройства, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения. Заболевание рассматривается как одна из форм преимущественно психосоматического

страдания.

Клиника. Характерными признаками СРК принято считать нерегулярное и ненормальное опорожнение кишечника (запор, понос или их чередование), облегчение состояния больных после дефекации или отхождения газов, разлитые боли в животе (боли без четкой локализации), усиленное газообразование, урчание и переливание в животе, симптомы желудочной диспепсии (тошнота, изжога, отрыжка и др.), общие невротические симптомы, мигрени, их сочетание с гинекологическими и другими внекишечными страданиями.

Боли в животе возникают периодически, варьируются от чувства давления в нижней части живота до интенсивных, типа колик; длительность их - от нескольких минут до нескольких дней. Эти боли нередко принимают за приступ аппендицита и прибегают к оперативному вмешательству.

Диагноз СРК может быть поставлен лишь после исключения органических заболеваний пищеварительного тракта, в том числе неспецифического язвенного колита, дивертикулеза, полипоза и рака толстого кишечника, поскольку все они имеют сходные симптомы.

Лечение. При обострении СРК назначают механически, термически и химически щадящую диету № 4а, 46 и 4. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение СРК основано на применении спазмолитических средств (гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, мебеверин); средств, способствующих восстановлению экологического гомеостаза кишечника (бифидумбактерин, колибактерин, би-фикол, линекс, хилак-форте, энтерол).

Для нормализации кишечной флоры при наличии диареи назначают энтерол по 2-3 капсулы в день, полимиксин по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 5-7 дней, или левомицетин в такой же дозировке, или эритромицин по 0,25 г 4 раза в день в течение 7-10 дней.

С целью налаживания пищеварительных процессов назначают ферментативные препараты, при всем многообразии которых следует учитывать конкретный состав каждого по уровню протеоли-тических, липолитических или амилолитических ферментов. При бродильной диспепсии более эффективны панзинорм, мезим-форте, дигестал, а при гнилостной - панкреатин, фестал.

В последнее время при синдроме мальдигестии особенно популярны полиферментные препараты (панцитрат, креон или мезим) по одной дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 недель.

При отсутствии противопоказаний можно назначать согревающие компрессы, аппликации парафина, подогретого до 46-48 °С, а при болевом синдроме - электрофорез анестезина или дикаина на живот по 20-30 минут. Больным с нарушениями моторной функции кишечника необходимы ЛФК (специальные упражнения для брюшного пресса, прогулки - терренкур, легкие спортивные игры и др.), циркулярный душ, легкий массаж живота.

Важное место в лечении и реабилитации больных СРК отводится психотерапии, обязательному разъяснению пациенту природы имеющихся у него расстройств. Важно объяснить больным, что у них нет серьезных органических заболеваний, а есть временные нарушения переваривания некоторых продуктов, расстройства двигательной функции пищеварительного тракта, которые возникли в связи с перенесенной пищевой токсикоинфекцией и нерациональным питанием, неправильным образом жизни, переутомлением.

При выявлении у больных СРК признаков депрессии и повышенной тревоги могут быть назначены антидепрессанты (амитрип-тилин и др.), дающие в комплексной терапии хороший эффект.

Реабилитационные мероприятия санаторно-курортного этапа проводят в фазе ремиссии заболевания. Больных можно направлять в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Арзни, Миргород, Крыницу, Нарочь, Бобруйск.

При СРК рекомендуют повторять 2-3 раза в год курсы лечения бактерийными препаратами в сочетании с метаболической терапией.

Сосудистые заболевания кишечника

Хроническая интестинальная ишемия - синдром абдоминальных болей и нарушений интестинальных функций, связанный с недостаточностью кровоснабжения кишечника. В 90 % случаев заболевание развивается в результате атеросклеротического поражения брыжеечных (мезентериальных) артерий. Способствующие факторы: артериальная гипертензия, ожирение, диабет, курение, алкоголизм.

Наиболее часто встречающаяся атеросклеротическая форма хронической интестинальной ишемии возникает обычно после 50 лет у больных с генерализованными формами атеросклероза. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Поражение мезентериальных (брыжеечных) артерий проявляется нарушениями функций пищеварительного аппарата.

Больные жалуются на вздутие живота, запоры, чувство давления в эпигастрии, колющие боли в верхней половине живота с изменчивой локализацией, тошноту, отрыжку и другие нарушения, которые отмечаются в поздние часы после еды (через 2-4 ч после приема пищи) и продолжаются от нескольких минут до часа.

Ярким клиническим проявлением атеросклероза мезентериальных артерий является брюшная жаба (симптом острой ишемии петель кишечника). Это достаточно редкое заболевание, которое встречается только у лиц пожилого возраста. Основная роль в патогенезе брюшной жабы принадлежит ишемии глад-комышечных органов пищеварения (чаще всего стенки кишечника). После еды, когда требуется усиленное кровоснабжение кишечника, пораженные артерии не обеспечивают адекватного притока крови, возникает ишемия кишечной стенки с нарушением секреторной и моторной функции кишки. Непосредственной причиной боли является перерастяжение участка кишки, потерявшего тонус вследствие ишемии; нередко в ишемизированных кишечных петлях одновременно существуют участки дистензии и гипертонического спазма. Появляются сильные боли в животе (преимущественно в эпигастральной области) чаще всего через 15-30 мин после обильной еды. Боли удерживаются 1-2 ч. Отсутствие указаний на заболевание желудка и кишечника в анамнезе позволяет отличить брюшную жабу от язвенной болезни. Диагноз устанавливается исходя из эффективности терапии (снятие болей нитроглицерином).

При лабораторном исследовании в кале может обнаружиться кровь. При рентгенологическом исследовании (аортографии) выявляют обтурацию или сужение мезентериальных артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с холециститом, панкреатитом, почечнокаменной и желчнокаменной болезнями, азвен-ной болезнью, стенокардией с нетипичной локализацией боли. Прогноз зависит от выраженности поражения сосудов.

Лечение. Проводится терапия основного заболевания, чаще всего атеросклероза (см.). Питание с частыми приемами небольших порций легко усвояемой пищи; применение слабительных минеральных вод и нежнодействующих слабительных средств (александрийский лист, ревень).

Медикаментозное лечение заключается в назначении спазмолитических препаратов, холинолитиков, анальгетиков, нитратов. р_асширению брыжеечных сосудов способствуют ос-адреноблокаторы. При вторичной инфекции назначают антибиотики и сульфаниламиды. При болевых приступах: тепло на живот (если исключена картина острого живота), нитроглицерин под язык. Если боли не купируются, парентерально вводится морфин или промедол в сочетании с прозерином, пипольфеном. При облитерирующих поражениях мезентериальных артерий применяются реконструктивные операции (эндартериэктомия, пластика сосудов).

Тромбоз мезентериальных (брыжеечных) сосудов и инфаркт кишечника возникают наиболее часто при атеросклеротических изменениях сосудов у больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. Чаще наблюдаются инфаркты тонкой кишки.

Заболевание начинается с жестоких схваткообразных болей в животе, возникающих чаще внезапно. При поражении верхней брыжеечной артерии боли локализуются преимущественно в правой подвздошной области, в правом подреберье и около пупка, при поражении нижней брыжеечной артерии - в левой подвздошной области, иррадиируют в крестец; могут отмечаться тенезмы со скудным кровянистым отделяемым. Важным симптомом является коллапс. Черты лица больного заострены, кожа покрыта холодным потом, акроцианоз, понижение температуры в начале заболевания, пульс частый, нитевидный, рвота. Непостоянные симптомы: понос с обильными жидкими выделениями, в поздних стадиях - кишечное кровотечение, быстро развиваются явления непроходимости кишечника. Иногда болезнь начинается в виде приступов, следующих один за другим. Первый - более или менее тяжелый, второй и последующие - бурные с жестокими болями, между ними - светлый промежуток различной продолжительности. Реже наблюдается относительно медленное и не столь угрожающее развитие заболевания в виде приступов неопределенных болей в животе, иногда прекращающихся, а затем возобновляющихся.

Лечение инфаркта кишечника только оперативное. Производят резекцию омертвевших петель кишки, иногда приходится удалять практически всю тонкую кишку. Прогноз неблагоприятен, особенно при обширном омертвении кишечника.

Хронические заболевания печени

Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени вирусной, алкогольной или токсической природы, которое продолжается не менее 6 месяцев и имеет стационарное или прогрессирующее течение. Хронический гепатит Может трансформироваться в цирроз печени.

Хронический гепатит - достаточно распространенное заболевание. Частота его колеблется в пределах 50-60 на 100 000 населения.

В структуре хронических гепатитов основную часть составляют вирусные гепатиты (от 60 до 78 %).

Наиболее часто хронический гепатит развивается после перенесенного острого вирусного гепатита В, С, Д. Вирусный гепатит В хронизируется в 5-10 % случаев, а вирусный гепатит С - в 50-80 % случаев.

Достаточно частой причиной развития хронического гепатита (примерно 45 %) остаются различные токсические агенты (например, алкоголь, медикаменты). Значение последних в возникновении поражений печени все больше возрастает.

Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, изначальные, вне связи с вирусной инфекцией) с яркой направленностью против собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного («люпоидного») гепатита.

В некоторых случаях причиной хронического гепатита являются билиарные (небактериальные) холангиты.

В патогенезе хронического гепатита ведущее значение придается иммунному цитолизу гепатоцитов. Хроническое воспаление печеночной ткани длится годами.

Клиника и диагностика. Основными клиническими признаками воспаления печеночной ткани являются боли в верхней половине живота и правом подреберье, увеличение печени и желтуха. Определенное значение имеют симптомы нарушений функций печени.

У многих больных наблюдаются общеклинические признаки воспалительного процесса: лихорадка (чаще субфебрильная) и явления интоксикации организма (слабость, потливость и др.), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение белкового, углеводного обмена и т. д.

Следует отметить, что нередко воспаление печеночной ткани (особенно хроническое очаговое) протекает клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой, проявляясь в основном увеличением размеров печени. Поэтому в своевременной диагностике воспаления печеночной ткани имеет значение исследование ферментов сыворотки крови (AcAT, АлАТ, ГГТФ,

ЛДГ).

Большое значение в диагностике воспаления печеночной ткани имеют морфологические исследования биопсийного материала. Морфологическим субстратом воспалительного поражения печени являются дистрофические и некробиотические изменения ее паренхимы и инфильтрация стромы.

Для выявления этиологии хронического гепатита первостепенное значение имеет использование маркеров вирусной инфекции (HBsAg, HCAg).

В пожилом и старческом возрасте отмечаются бессимптомное течение, стертость клинических проявлений хронического гепатита.

Болезнь протекает длительно, с периодическими краткими обострениями и продолжительными светлыми промежутками. Ведущими являются жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, головокружение, снижение аппетита и похудание, отмечаются отрыжка, тошнота, вздутие живота, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, неустойчивый стул. После употребления алкоголя и нарушения диеты наблюдается значительное усиление перечисленных симптомов.

У небольшого количества больных хроническим гепатитом выявляются внепеченочные системные поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов пищеварения (панкреатит), эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит Хашимото), суставов (полиартралгии), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит), сосудов (узелковый периартериит и другие васкулиты), почек (гломерулонефрит), периферической нервной системы (поли-нейропатии).

Хронический гепатит различной этиологии у лиц в пожилом возрасте часто протекает на фоне болезней системы кровообращения и дыхания, что способствует нарастанию нарушений функции печени.

Лечение. При малоактивной форме воспалительного процесса в печени разрешается общий режим, а при средне- и высокоактивной формах соответственно полупостельный и постельный режимы.

Лечебный режим предусматривает запрещение употребления алкоголя в любом количестве и любого сорта, исключение контакта с гепатотропными ядами на производстве, исключение работы с физической и нервно-эмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций, предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха, исключение приема гепатотоксических лекарственных средств, исключение лекарственных средств, которые медленно обезвреживаются печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные), исключение желчегонных средств (они могут ухудшить функциональное состояние печени, повысить ее энергетические потребности), а в период обострения заболевания - исключение физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапию. Противопоказанные лекарственные средства назначаются только по абсолютным (жизненным) показаниям. Особенно осторожными следует быть с такими лекарственными препаратами гепатотоксического действия как допегит, циметидин, психотропные средства, препараты нитрофуранового ряда - фурагин, фурадонин и др., ПАСК, тубазид, цитостатики.

Всем больным независимо от этиологии, активности процесса и при отсутствии печеночной энцефалопатии назначают диету № 5.

Больным гепатитом доброкачественного течения (хроническим персистирующим гепатитом) какие-либо лекарства, кроме витаминов, не назначают (аскорутин по 2 таблетки в день и ундевит по 1 таблетке в день).

Лечение хронического гепатита вирусной этиологии обусловлено фазой вирусной инфекции. Так, в фазе репликации (при наличии маркеров вирусной инфекции в сыворотке крови) назначают противовирусные препараты (ацикловир 0,25 г 4 раза в день) или альфа-интерферон по 3-6 млн ЕД в сутки впутримышечно 3 раза в неделю в течение 14-16 недель. В этих же целях используют ин-

терлейкин-2.

В фазе интеграции вируса в геном гепатоцита противовирусные препараты не назначают, а лечение направляют на подавление воспалительного процесса в печени глюкокортикоидами и цитостатиками. Преднизолон и его аналоги назначают, как правило, по 40-60 мг в сутки с последующим снижением дозы препарата после получения клинического эффекта в течение 7-10 недель. В дальнейшем проводят поддерживающую терапию - 7,5-10 мг в сутки. Если глю-кокортикоидная терапия противопоказана, то назначают цитостатик имуран по 50 мг 2 раза в сутки. В последние годы для уменьшения побочного действия препаратов используют комбинацию 30 мг преднизолона с 50 мг имурана в сутки.

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме болезни назначают гемодез, полиглюкин по 400 мл под контролем диуреза, проводят ге-мосорбцию и плазмаферез, активно используются энтеросорбенты.

В стадии ремиссии показана ЛФК общеукрепляющего типа в виде утренней гигиенической гимнастики, ближнего туризма, плавания, спортивных игр. Хороший реабилитационный эффект оказывает климатолечение: пребывание на свежем воздухе, воздушные ванны, солнечные ванны, купание в открытых водоемах и т. п.

Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый врач. При хроническом гепатите прогрессирующего течения (хронический активный гепатит) необходим режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, рациональное трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении им-мунодепрессантной терапии - 1-2 раза в месяц.

При хроническом гепатите доброкачественного течения (хронический персистирующий гепатит) диспансеризация носит профилактический характер. Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-А месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Исследование функциональных проб проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.

Цирроз печени - хроническое диффузное заболевание с воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями клеток печени, в первую очередь гепатоцитов, наличием узлов-регенераторов, нарушающих цито- и ангиоархитектонику, закономерно приводящих к нарастанию функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии различной степени.

Цирроз печени - распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 18-65 лет. Его частота составляет 15-40 случаев на 100 000 населения. От 20 до 25 % всех циррозов печени приходится на пожилой и старческий возраст, при этом заболевание не возникает в этом возрасте, но пациенты заболевают ранее, а в силу удовлетворительной курации доживают до пожилого возраста. Возникновение цирроза печени впервые в пожилом и старческом возрасте наблюдается лишь в единичных случаях.

Основными причинами цирроза печени являются вирусные гепатиты и алкоголизм (более 90 %). Немалое значение имеет интоксикация лекарствами прямого (метатрексат) и опосредованного (метилдофа, тубазид, фторотан) гепатотоксического действия. Реже этиологическую роль играют застойная сердечная недостаточность и различные нарушения желчеотделения.

Цирроз печени является терминальной стадией большинства воспалительно-дистрофических заболеваний печени, при которых имеют место патофизиологические процессы массивного некроза гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов стимулируют иммунные и аутоиммунные воспалительные реакции, которые формируют активное фиброзообразование.

Клиника. Длительное употребление алкоголя способно оказывать непосредственное токсическое действие на гонады, приводя к их атрофии и импотенции, повышению уровня эстрогенов в крови, что вызывает образование сосудистых «звездочек», гинекомастию и ладонную эритему Осложнениями алкогольного цирроза могут быть асцит, варикозное расширение вен, чаще в пищеводе и геморроидальном сплетении, портосистемная энцефалопатия (характерные перепады настроения, спутанность сознания, сонливость, дезориентация и кома), гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная почечная недостаточность), нарушения коагуляции (тромбоцитопения).

Для билиарного цирроза весьма характерны зуд, который может быть изнуряюще сильным, особенно по ночам, желтуха, нарушения остеогенеза (25 % больных) и ксантомы (10 % больных). Наиболее выраженная особенность этого заболевания - гепатоцеребраль-ная энцефалопатия (слабость, бессонница, периоды возбуждения, агрессии сменяются апатией, вялостью).

Анемия при циррозе печени наблюдается у 50 % больных, она сочетается со снижением числа лейкоцитов (3-4х10⁹/л). Уровень билирубина сыворотки крови повышен в 1,5-2 раза, активность трансфераз увеличена в 1,5~А раза. У большинства больных имеется отчетливое повышение уровня гамма-глобулина, положительные показатели тимоловой и сулемовой пробы, наличие одного или нескольких маркеров вирусной инфекции.

Сканирование печени с помощью радиоактивных коллоидов золота (¹⁹⁸Аи) или технеция ("Тс) позволяет установить активно функционирующие участки печени.

Эхоскопия позволяет определить косвенные признаки цирроза печени: спленомегалию, наличие свободной жидкости в брюшной полости, увеличение просвета и ненормальную извилистость воротной, нижней полой и селезеночной вен, значительные изменения эхоструктуры печени (обнаружение узлов).

Компьютерная томография выявляет очаговые образования диаметром в 3-5 мм и дает возможность диагностировать кисты и абсцессы, гематому и метастазы злокачественной опухоли.

Эзофагогастроскопия дает возможность обнаружить варикозное расширение вен пищевода, что свидетельствует о наличии цирроза печени.

Методом ранней и точной диагностики цирроза печени является пункционная биопсия печени, с помощью которой уточняется характер поражения печени, морфологический тип цирроза печени.

Лапароскопия позволяет распознать очаговые поражения печени, хронический гепатит, различные заболевания желчного пузыря и желчных путей, а также редкие заболевания - гемохроматоз, ами-лоидоз, лимфогранулематоз, саркоидоз, сифилис.

Лечение. Режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия - как и при хроническом гепатите (см. лечение хронического гепатита).

Профилактика осуществляется путем предупреждения и лечения острых и хронических гепатитов, заболеваний желчных путей, борьбы с алкоголизмом, рационального питания. При циррозе необходимо тщательное осуществление мероприятий по предотвращению прогрессирования заболевания и профилактике осложнений.

Диспансеризация больных циррозом печени осуществляется так же, как и больных хроническим гепатитом.

Хронический холецистит - длительное воспалительно-дистрофическое заболевание желчного пузыря с болевым и диспеп-тическим синдромами, желтухой, интоксикацией. Морфологически оно выражается катаральным либо деструктивным воспалением с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки и склерозом стенки желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, которое встречается у лиц различного возраста, но чаще у людей в возрасте 40-60 лет. Он регистрируется в 10-12,0 % случаев. Хронический холецистит чаще встречается у женщин.

Заболевание обычно развивается самостоятельно и постепенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, а также ожирения. В структуре хронических заболеваний желчевыводящих путей хронический бескаменный холецистит занимает первое место (53 %).

Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является инфекционный фактор (кишечная палочка, энтерококк, протей, реже - стрептококк, стафилококк). Проникновение микробной флоры в желчный пузырь может происходить также гематогенным и (или) лимфогенным путем.

Попадание микробной флоры в желчный пузырь обычно еще не приводит к воспалительному процессу, важным предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре.

Холецистит может развиться при забросе панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с последующим активированием трипсина цитокиназами. Часто повторяясь, рефлюкс панкреатического сока в желчные пути может создавать почву для последующего их инфицирования, а также поддерживать воспалительный процесс.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, общее переохлаждение, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднек-сит и др.).

Клиника. Начало хронического холецистита обычно проходит незамеченным: больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье, нерезкие боли, тяжесть, распирание после еды. Эти нерезкие, тупые боли довольно часто иррадируют в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, в правую половину спины, поясницу. У многих больных наблюдаются довольно стойкие небольшой интенсивности болевые ощущения в правой половине спины в подлопаточной области, по поводу которых больные иногда безуспешно лечатся от мнимого миозита, несуществующей невралгии и других заболеваний. Нередко эти болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, при работе в наклонном положении.

На фоне таких неинтенсивных болей периодически возникают более сильные болевые ощущения вплоть до резких болей типа желчной колики.

Общее самочувствие не нарушается, температура тела остается нормальной, патологических изменений при исследовании крови не отмечается. При сопутствующих дискинезиях (функциональных нарушениях) по гипотоническому типу отмечается симптомокомплекс «застойного желчного пузыря»: горечь во рту и горькая отрыжка, возможная рвота с примесью желчи, чувство почти постоянной, но небольшой боли, скорее, тяжести в правом подреберье, несколько уменьшающаяся после рвоты и приема пищи из-за опорожнения желчного пузыря.

Объективная симптоматика здесь весьма скудная: характерные признаки, определяемые при пальпации и перкуссии, мало выражены или не выражены вовсе.

В клинической картине хронического холецистита у 70-80 % пациентов старше 60 лет доминируют проявления дискинезии жел-чевыводящих путей. Как правило, пациенты жалуются на тошноту, тяжесть в области правого подреберья, вздутие живота, запоры. Нередко встречается жалоба на горький привкус во рту, возникающий вследствие частого сочетания хронического холецистита с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью. Обычно у лиц пожилого и старческого возраста боль незначительна, а на первый план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота.

Необходимо помнить, что у людей старшего возраста выраженность клинических проявлений не всегда соответствует патоморфо-логическим воспалительным изменениям желчного пузыря. Нередко при сглаженности клинических симптомов и довольно хорошем общем состоянии имеют место выраженные изменения в желчном пузыре и желчных протоках.

При обострении процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Дуоденальное зондирование выявляет диски-нетические расстройства и воспалительный процесс в желчном пузыре: мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, повышение уровня перекисей липидов. На эхограмме - деформация желчного пузыря, ограничение его смещаемости, утолщение и уплотнение его стенок, неровность и нечеткость контуров, увеличение или уменьшение размеров и др. Рентгенохолецистография - снижение интенсивности тени желчного пузыря, аномалии развития, дискинетические расстройства, наличие конкрементов, отключенный желчный пузырь и др.

Лечение. В первые дни обострения заболевания (до 7-10 дней) назначается нестрогий постельный режим и больному должен быть обеспечен психический покой.

Больным назначают щелочные минеральные воды - «Боржоми», «Ессентуки», «Друскенинкай» и др. Основной диетой для лечения больных хроническим холециститом является стол № 5 и его модификации.

Этиотропную терапию назначают в зависимости от идентифицированного вида возбудителя (возбудителей) и его чувствительности к антибиотикам (по результатам посева желчи). Наиболее целесообразно применение не менее двух антибиотиков широкого спектра действия в течение 7-10 дней. Рекомендуются ампицилин 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,1 г в сутки (в первые сутки 0,2 г). При выявлении других этиологических агентов назначают соответственно антипротозойные (метронидазол, ти-нидазол, фозижин) или антигельминтные (левамизол, вермокс и'др ) препараты.

Обязательным составным компонентом терапии больных хроническим холециститом являются желчегонные препараты, которые применяют в зависимости от типа моторно-эвакуаторных нарушений. При гипертоническо-гиперкинетическом варианте дискинезии желчевыводящих путей назначают холеретики (кукурузные рыльца, аллохол, холосас) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, бускопаном, галидором), а также корректоры гастродуо-денальной моторики (мотилиум, цизаприд), уменьшающие дуоденальную гипертензию. При гипомоторной дискинезии желчного пузыря назначают одни холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит и др.) без спазмолитиков.

Пассаж желчи, физико-химическую нестабильность пузырной желчи улучшают препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

Для купирования болевого синдрома помимо спазмолитиков в некоторых случаях показаны анальгетики: анальгин, баралгин, фортрал, триган Е, спазган, спазмалгин и др.; при рвоте - дропери-дол, димедрол, торекан.

Диспансеризация. Больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов. Всем больным 1-2 раза в год проводят общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, 1 раз в год - многофракционное дуоденальное зондирование с биохимическим анализом желчи. По показаниям - УЗИ желчевыводящих путей, холецистографию, фиброга-стродуоденоскопию и исследование секреторной функции желудка, ректороманоскопию. В плановом порядке больной получает все необходимые ему профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре. Наиболее часто камни обнаруживаются в желчном пузыре. С возрастом увеличивается число больных с желчнокаменной болезнью. Четвертая часть таких больных - носители «немых» камней, то есть клинически эти камни никак себя не проявляют. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 5-6 раз чаще мужчин.

Желчные камни состоят из холестерина, смеси холестерина и кальция билирубината, кальция карбоната.

Клиника. Основным симптомом болезни является боль - так юзываемая желчная колика. Возникает в виде приступа длитель-гостью от нескольких минут до нескольких часов, иногда до нескольких дней, в течение которых боль то прекращается, то усиливается. Боль бывает нестерпимой, возникает в правом подреберье, эеже в надчревной области, распространяется по всему животу, иррадиирует в правое плечо, межлопаточное пространство. Приступ желчной колики развивается среди полного благополучия, чаще ночью и может закончиться столь же внезапно. Желчная колика в пожилом возрасте имеет «смазанный» вид, развивается при диетических погрешностях (прием жирной пищи, копченостей, пряностей, приправ и пр.), боли сочетаются с привкусом желчи во рту, тошнотой, рвотой, возможен подъем температуры до субфебрильных величин. Иррадиация боли происходит в область правой лопатки, подлопаточную область, может иррадиировать в левую прекардиальную область, за грудину или в межлопаточное пространство, имитируя приступ стенокардии. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз) боль на фоне калькулезного холецистита может быть биполярной, то есть возникает одновременно в правом подреберье и в области сердца.

Боль объясняется спазмом гладких мышц желчного пузыря и протоков, который, в свою очередь, возникает как реакция на препятствие к опорожнению пузыря.

Течение желчнокаменной болезни крайне разнообразно. В одних случаях желчная колика - редкое явление, в других - приступы колики очень часты.

Важным достижением в области диагностики желчнокаменной болезни стало и повсеместное применение ультразвукового метода исследования, позволяющего обнаружить конкременты в желчном пузыре у 99 % больных, а в желчном протоке - почти у 75 %.

Лечение. Консервативное лечение включает в себя рекомендации по диете, целесообразно использовать препараты холевой кислоты для растворения конкрементов. Определенное распространение получил метод ударно-волновой литотрипсии, однако без последующей поддерживающей терапии препаратами холевой кислоты наступает рецидив камнеобразования. Хирургическая тактика является методом выбора при развитии осложнений. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные: затянувшая механическая желтуха (выжидать не более 7-10 дней), водянка, эмпиема или прободение желчного пузыря. Относительные: частые приступы желчной колики.

Неотложная помощь состоит в купировании приступа желчной колики, подкожно вводят 2 мл 1 %-ного раствора промедола и 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата.

Вне приступа назначают стол № 5 и проводят курс лечения антиспастическими средствами (атропин, но-шпа) - всего 15-20 инъекций. При наличии инфекции также вводят и антибиотики.

Курортное лечение рекомендуется во внеприступный период на курортах Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, а также в местных профильных санаториях.

Профилактика. Направлена на устранение застоя желчи, ликвидацию или предупреждение инфекции, организацию рационального питания. Застой желчи можно предупредить 3^1-кратным приемом пищи в течение дня. Особенно важно соблюдение пищевого режима - без излишнего употребления продуктов, богатых холестерином. Целесообразно потребление нежирных сортов мяса, так как в противном случае увеличивается продукция желчных кислот. Показаны физический труд, активный отдых, занятия спортом.