X. Эпикриз:
Это суждение врача о больном на определённом этапе развития заболевания. В зависимости от поставленной задачи различают эпикризы этапные (передаточные, переводные, предоперационные и др.) и заключительные (выписные и посмертные).
В академической и клинической (4-5 курсы) истории болезни надо писать подробный этапный эпикриз, т.е. также описание основных синдромов заболевания без подробного изложения жалоб, анамнеза и объективных симптомов, но и лабораторно-инструментальные данные.
После рассмотрения синдромов аналогично представлению следует дифференциальная диагностика между основными гипотезами, указанными в представлении (в том числе какие из них на основании каких лабораторно-инструментальных методов могут быть отвергнуты), и указывается основная диагностическая версия, подтверждаемая данными лабораторно-инструментального обследования. В случае, если окончательный диагноз остаётся не до конца ясным, указываются методы обследования, которые должны быть проведены.
Указывается проведённое лечение (аналогично см выписной эпикриз),
указывается достигнутая в результате лечения степень контроля за заболеванием (уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, или , например, стабилизация стенокардии на уровне определённого функционального класса, купирование пароксизма мерцательной аритмии, исчезновение проявлений асцита, отёков)
Студенты 6 курса при оформлении историй болезни в клинике оформляют как этапные, так и заключительные эпикризы.
Этапные эпикризы подводят итог наблюдения за больными за какой-то определённый срок: оценивают результаты и намечают новые направления обследования и лечения, отражают изменения в представления о больном, уточнение диагноза. Передаточный, предоперационный и переводный эпикризы являются вариантами этапного эпикриза и составляются при передаче больного другому врачу, переводе в другое отделение, предоперационный эпикриз должен включать обоснование оперативного вмешательства.
Выписной эпикриз не должен выглядеть кратким конспектом истории болезни, а является окончательным обобщающим суждением врача о больном. Поэтому в эпикриз не должны переписываться из истории болезни, ни анамнез, ни объективные данные и результаты лабораторных и других исследований, хотя они и используются при составлении эпикриза.
Выписной эпикриз пишется по определённой схеме и содержит три основных раздела,
В первом разделе приводятся основные сведения о больном; фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, конституция, наследственность» Здесь же кратко указываются условия жизни и труда, перенесённые заболевания имеющие отношение к данному. Второй развёрнутый клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения.
В третьем основном разделе даётся характеристика течения заболевания (основного и сопутствующего) у данного больного, включая и время наблюдения его при последней госпитализации. Следует (насколько это возможно) указать:
1) Основные этиологические факторы и патогенетические особенности развития данного заболевания у больного»
2) Дать характеристику (краткую) его течения (острое или хроническое заболевание» давность и основные этапы ого развития, осложнения и т.д.)
3) Указать причину последней госпитализации, направление в плановом порядке, для обследования или лечения, обострение, потребовавшее срочной госпитализации,
4) Указать проведённое в клинике лечение (при этом отмечаются основные направления терапии для некоторых лекарственных веществ - антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, подсчитывается общее количество полученного препарата, для других - длительность и число проведённых курсов лечения),
5) Отметить степень совпадения диагноза направления и клинического диагноза.
6) Оценить результаты лечения - изменение общего состояния, стихание заболевания, уменьшение выраженности клинических проявлений и т.д.
7) Отметить особенности данного случая, трудности в диагностике и лечении, если они имелись.
В конце эпикриза дается прогноз (для жизни, для выздоровления, для восстановления трудоспособности) и рекомендации в отношении дальнейшего режима, лечения, трудоустройства, указывается, куда направляется больной после выписки (на работу, на амбулаторное лечение ила квартирное лечение).
Под эпикризом должна быть подпись субординатора, а для студентов V курса также список иcпользованной литературы,