Пункція черевної порожнини.

Показання . Аспірація вмісту черевної порожнини , накладання пневмоперитонеума з діагностичною метою ( патологія діафрагми ), видалення асцитичної рідини , введення лікарських речовин .

Техніка . Прокол передньої стінки черевної порожнини при асциті звичайно проводиться по срединій лінії на середині відстані між пупком і лобком .

Хворий сидить на стільці зі спинкою , чи в ліжку . Сечовий міхур перед маніпуляцією слід опорожнити , щоб його не поранити . На коліна хворого кладуть клейону , в ногах ставлять великий таз чи відро для рідини , яку випускають .

Шкіру в області проколу обробляють спиртом чи 5% розчином йоду і знеболюють 0,5% розчином новокаїну ( 10-20 мл.).

При відсутності рідини в черевній порожнині пункцію проводять в положені хворого лежачи на спині в місцях , які визначаються різними авторами по різному . Частіше це область пупка . Ми рекомендуємо проводити пункцію в клубовій області на рівні передніх верхніх остей клубової кістки . Перед пункцією необхідно пальцями відтягнути шкіру з підлеглими тканинами догори , потім необхідно зробити ін"єкцію біля основи цього валіка . Голка повинна бути надіта на шприц , заповнений 0,25% розчином новокаіну , який вводиться при повільному просуванні голки . Проходження голкою парієтальної очеревини часто супроводжується болем та відчуттям провалу голки в порожнину . Якщо в черевній порожнині знаходиться рідина , остання зараз же починає виділятися , якщо рідини немає , то необхідно , просуваючи голку , весь час вводити 0,25- 0,5% розчин новокаіну .

При накладанні пневмоперитонеума , перкусією живота хворого встановлюють наявність тимпанічного звуку , відсутність печікової тупості . При необхідності через голку в черевну порожнину можна ввести катетер .

Протипоказання . Спаєчний процес , рубці ( в місці проколу ), метеоризм при відсутності асциту .

Можливі ускладнення . Пошкодження кишок . При підозрі на дане ускладнення перша допомога полягає у введені антибіотиків через голку та внутришньом"язово . Необхідний спокій , нагляд за хворим . Контроль за аналізом крові в динаміці .

Гастродуоденоскопія.

Показання. Підозра на новоутворення шлунка , злоякісне переродження віразки чи поліпу , пухлини великого сосочка 12 п.к. , уточнення діагнозу виразкової хвороби , встановлення локалізації гострих гастродуоденальних кровотеч , механічна жовтяниця , стріктура жовчних протоків , холецистопанкреатит , гастродуоденальні виразки , що важко діагностуються , діскінезію 12 п.к.

Техніка. Гастродуоденоскопія призначається через 2-3 доби після рентгенологічного обстеження ( до цього часу повинні вийти залишки контрастної речовини) . Маніпуляцію проводять вранці , натще , після попередньої аспірації вмісту шлунку через назогастральний зонд. Слизову оболонку ротової частини глотки анестезують 2% розчином дикаїну.

Ендоскопіст бере дистальну частину гнучкого гастроскопа з загубником , поворотом важеля на рукоятці згинає керований кінець назад і проводить його через порожнину рота в нижню частину глотки. Загубгик вставляє між зубами. Потім поворотом того ж важеля ліквідує згин кінця прибору і в момент ковтання просовує його в стравохід далі в шлунок. Просування прибору по стравоходу здійснюється всліпу , так як конструкція оптичної частини гастроскопа не дозволяє його контролювати. Попередньо в порожнину шлунка за допомогою компресора вводять повітря , потім маніпулюють згином дистального кінця прибора , а також за допомогою обертальних рухів гастроскопа , методично оглядають передню і задню стінку , велику та малу кривизну та склеп шлунка. При необхідності повітря вводять в порожнину шлунка додатково. Після огляду шлунка проводять ендоскопію 12п.к.

Протипоказання. Недостатність серця , легень , гіпертонічна хвороба III стадії, аневризма аорти , ураження гортані та стравохода , ускладнюючи проведення маніпуляції , гемофілії підозра на інфекційні захворювання.

Можливі ускладнення. Перфорація стравоходу , шлунка чи 12 п.к. . З метою профілактики цих ускладнень необхідно забезпечити повільне просування ендоскопу.

Лапароцентез .

Показання. Одержати вміст черевної порожнини для дослідження , введення "шарячего" катетера ,лапароскопа , видалення асцитичної рідини .

Техніка. Під місцевою анестезією ( 0,25% чи 0,5 % розчином новокаїну - 10-20 мл.) скальпелем , нижче чи вище пупка по серединній лінії в поперечному напрямку розтинають шкіру напротязі 1см. Шовковою ниткою N 8 на ріжучій голці прошивають верхній край шкірної рани і цю нитку використовують як держалку ( для цієї мети можна використати білизняні цапки ) , конусоподібно піднімати за неї частину передньої стінки черевної порожнини . У зв"язку з тим, що в ділянці пупка знаходиться міцне фіброзне з'єднання шкіри з аневризмом , натягування нитки дозволяє підняти та міцно зафіксувати апоневроз .

Через шкіряний розтин і підшкірну клітковину до апоневрозу , фіксованому держалкою , підводять троакар і обертальними рухами проводять його в черевну порожнину , в напрямку косо догори . При асциті прокол проводять по середній лінії , на середині відстані від пупка до лобка .

Положення хворого і підготовка його до маніпуляції аналогічні описаним при пункції черевної порожнини . Після обробки шкіри та анестезії , лівою рукою зміщують шкіру на місці майбутнього проколу , потім правою проколюють передню стінку черевної порожнини ( краще попередньо розсікти шкіру живота скальпелем на протязі 1см. в залежності від діаметру троакара ). Після введення інструмента в черевну порожнину трубку троакара фіксують рукою та витягують стилет.

Рідину необхідно випускати повільно , спостерігаючи за станом хворого. По мірі випускання її , живіт слід стягувати рушником для попередження непритомного стану у зв"зку з різким зниженням внутришньочеревного тиску та переміщщення крові в судини черевної порожнини . Якщо витікання рідини раптово припиняється ( сальник чи стінка кишки можуть прикрити отвір троакара ) , необхідно трохи зрушити з місця троакар , ослабити тиск рушниками . Повторну пункцію слід провести в інших точках живота . Якщо при травмі живота після вилучення стилету троакару з черевної порожнини поступає кров , ексудат чи рідина , забарвлена жовчу чи з домішками кишкового вмісту , то пошкодження внутрішніх органів слід вважати встановленним і подальщі маніпуляції зайві .

В протилежному випадку по трубці троакара слід ввести "шарячий" катетер , котрий на кінці , що вводиться в черевну

порожнину , на протязі 10 -15 см. має багато перфорацій . Катетер вводять на всю довжину в слідучему порядку : вправо і вгору ( до печінки ) , вліво і догори (до коси ) , тільки вліво ( в лівий боковий канал), донизу і вліво ( в малий таз ), донизу ( до сечового міхура ), донизу і вправо ( до сліпої кишки і в правий боковий канал ) . При введені катетера в ніжній поверх черевної порожнини , кожен раз через нього вводять 10 мл. 0,25% - 0,5% розчину новокаїну чи ізотонічного розчину натрию хлориду, котрий потім аспірують . Для більшої інформативності є спеціальні катетери , які цілеспрямовано вводять в ті чи інші відділи черевної порожнини . Одержана з черевної порожнини рідина направляється на цитологічне , біохімічне і бактеріологічне дослідження . Якщо вміст черевної порожнини не поступає , а лаваж ( промивання ) не проводиться , то беруть мазки для цитологічного дослідження . Як показали результати наших досліджень через 2-6 годин після травми живота кількість сегментоядерних нейтрофілів , в разі пошкодження порожнистих органів , складало більше 50% усіх лейкоцитів ( в нормі 20-30% ) . Вийнятком являються вогнепальні поранення , коли ріст сегментоядерних нейтрофілів може бути зумовлений забрудненням черевної порожнини ззовні.

При необхідності , катетер може залишатися в черевної порожнині не більше 2-х діб. Зовнішній кінец його фіксують раніше накладанною шовковою ниткою-держалкою , затуляють стерільною пьв"язкою. Після вилучення троакара чи катетера з рани , накладають асептичну марлеву наклейку , якщо шкіра була розсічена більше , ніж на 0,5 см. - вузлові шовкові шви.

Протипоказання. Спаєчний процесе , метеоризм.

Можливі ускладнення. Перфорація порожнистих органів , пошкодження судин брижі кишок , сальника. При пошкодженні внутрішніх органів показана лапаратомія . При кровотечах для здійснення постійного контролю необхідно залишити дренаж в черевній порожнині. Якщо кровотеча невелика - дренаж залишається на протязі 1 - 2 діб . Якщо кровотеча інтенсивна чи продовжується більше 2-6 годин - показана лапаратомія. Для уточнення характеру виникнення ускладнень доцільно провести лапараскопію.

Лапароскопія.

Показання . Асцит , жовтяниця , захворювання печінки ( цироз , пухлини та інші), спленомегалія та інші захворювання органів черевної порожнини неясної етіології , травма живота з підозрою на пошкодження внутрішніх органів .

Техніка . Вибір місця проведення лапароскопа залежить від того , які органи необхідно оглянути .Для огляду печінки так же як і інших органів , розташованих в верхній половині черевної порожнини , лапароскоп краще вводити на два поперечних пальця вліво від срединної лінії і вище пупка . Так , щоб не пошкодити круглу зв"язку печінки . Це місце визнають типовим для введення лапароскопа .

При необхідності огляду органів , розміщених в нижній половині живота , чи в малому тазі , лапароскоп слід вводити на два поперечних пальця нижче пупка біля білої лінії живота . В окремих випадках , наприклад при пухлинах органів черевної порожнини , лапароскоп можна вводити в атипічному місці .

Введення троакара лапароскопа здійснюється тим же шляхом , що і при лапароцентезі .

Після введення троакара витягують стилет і проводять оптичну трубку , з"єднану з світоводом і освітлювачем .Пневмоперитонеум необхідний для дослідження , накладають введенням повітря , кисню , вуглекислого газу чи закису азоту через спеціальний кран на троакарі чи за допомогою додаткової пункції черевної порожнини в лівій клубовій ділянці спеціальною голкою , що є в наборі лапароскопа .Введення газу в черевну порожнину проводять шприцем Жане , апаратом для накладення пневмотораксу , шприцем з триходовим краном . Слід пам"ятати , що тільки при достатньому пневмоперитонеумі (2 - 2,5 л. газу ) можна ретельно оглянути органи черевної порожнини .

Детальний огляд органів черевної порожнини досягається також зміною положення хворого на операційному столі . При положенні хворого на лівому боці можна оглянути правий боковий канал з сліпою кишкою , висхідну ободову кишки , праву половину тонкої кишки , печінку. Сальник в цьому положенні зміщується в ліву сторону. При положенні на правому боці доступний огляду стає лівий боковий канал з відповідним відділом товстої кишки. У хворих з полученою травмою , положення на операційному столі нерідко буває вимушеним , що ускладнює детальний огляд органів черевної порожнини.

При необхідності , одночасно з оглядом черевної порожнини , можна провести фотографування (фотолапароскопія) , прицільну біопсію , диафоноскопію (вивчення судинного малюнку передньої стінки живота - спосіб діагностики портальної гіпертензії) , спленопортографію , перепалювання спаєк.

Протипоказання. Загальні - тяжка недостатність кровообігу без асциту (якщо є асцит , то лапароскопія проводиться при умові , шо асцитияна рідина буде повільно випускатися з черевної порожнини і поступово заміщатися повітрям) , виразна недостатність легень , бронхіальна астма , геморагічний діатез , тяжка анемія.

Місцеві - виразний спаечний процес черевної порожнини , метеоризм , діафрагмальна грижа , розрив діафрагми , двостороннє множине пошкодження грудної клітки.

Можливі ускладнення. Відчуття тяжкості і тиску в животі , нудота і блювота при накладанні пневмоперитонеума ( якщо блювота стає невгамовною , обстеження необхідно припенити ). Ускладнення з боку системи кровообігу (тахікардія екстросистолична аритмія) , які звичайно проходять після закінчення обстеження. Пневмоторакс , пневмомедіатинум. Останні проявляються почуттям тиску за грудиною і страхом смерті. Об'єктивно - цианозом та підшкірною емфіземою в підключичних областях. Пошкодження органів черевної порожнини , судин , брижі кишок , сальника , передньої стінки черевної порожнини ( особливо при портальній гіпертензії), що приводть до кровотечі , виникнення гематом. Ускладнення можуть бути пов"язані з різними маніпуляціями в черевної порожнині (біопсія , перепалювання злук та ін.).

Перша допомога. При підозрі на розвиток пневмоторакса, пневмомедіастенума необхідно зробити аспірацію з черевної порожнини повітря , призначити серцеві засоби , інгаляцію кисню , придати хворому положення напівсидяче. Якщо стан не покращується , потрібно зробити проколи, розрізи шкіри на шиї по яремній вирізці грудини , введення в загрудиний простір дренажа. При пошкодженні внутрішніх органів і судин в першу чергу слід вияснити їх характер і тяжкість. При пошкодженні порожнистих органів чи інтенсивній кровотечі показана лапаротомія. При інтенсивній кровотечі під постійним наглядом за хворим застосовується консервативна терапія ( гемостатичні засоби). В таких випадках , звичайно , в черевну порожнину вводиться катетер , котрий дозволяє слідкувати за продовженням і характером кровотечі.

Пальцьове дослідження прямої кишки.

Показання до застосування. Проводится у усіх випадках , коли хворі пред'являють скарги на болі , патологачнівиділення з прямої кишки , порушення функції прямої кишки. Це дослідження виконується і при захворюваннях органів черевної порожнини. У жінок дослідження прямої кишки доповнює піхвове дослідження або може , до деякої міри , замінити його. Пальцове дослідження є простим , безпечним і цілком доступним методом дослідження.

Техніка виконання. Дослідження можна проводити в колінно-ліктьовому положенні хворого , у положенні на бокові з приведенними до живото стегнами або в положенні на колінах. Оглядають промежину , звертая увагу на стан шкіри анальної області , потім відтянув шкіру навколо анального отвору , оглядають слизову оболонку анального каналу. Надівають рукавичку , змащують вазелином 2-й палец і вводять його в анальний канал. Дослідження пальцем проводять методично і послідовно по всії окружності анального каналу. Відзначають стан зовнішнього сфінктерапрямої кишки , консистенцію навколишних тканин , наявність або відсутність хворобливості , ущільнень , пухлиноподібних утворень , розміри ущільнень або пухлини , зміщуваність їх , стан слизової оболонки анального каналу над виявленими утвореннями. У чоловіків - вмзначають розміри і консистенцію передміхурової залози , у жінок - стан матки і придатків. Закінчивши пальцьове дослідження , необхідно подивитись , чи не залишилося на рукавичці слідов крові , гноячи.

Прлтипоказання до застосування. Відносним протипоказанням

для дослідження прямої кишки пальцем є обмеження або тромбоз гемороїдальних вузлів.

Можливі ускладнення. При суворому дотриманні техніки дослідження ускладнень практично не буває.