IV. Анамнестические данные:

A. Общее состояние здоровья

1. Симптомы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Другие заболевания, госпитализации (где, когда); инфекционные заболевания, которыми переболел пациент в детстве, в зрелом возрасте, лечение в других центрах:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

травмы головы___________________ приступы эпилепсии (после отмены) ______________

____________________________экзогенный психоз ___________________________________

3. Прививка (с учетом применения иммунных сывороток) _________________________

B. Применение лечебных средств

1. Лекарство, назначенное врачом: _______________________________________________________

2. Другие лекарства (не прописанные врачом): _________________________________________________

3. Альтернативное лечение: _______________________________________________________

История зависимости

1. Первый контакт с возбуждающими средствами: год _______________________________________

разновидность возбуждающих средств ________________________________________________________

2. Первое применение опиатов: год ____________ продолжительность ____________________________

3. К-во госпитализаций в детоксикационных отделениях _____________ в _______________ гг.

где ____________________________________ продолжительность _______________________________

4. Пребывание в реанимационных центрах ____________________________ в ____________ гг.

где ________________________________ продолжительность ___________________________________

5. Периоды абстиненции (мин/макс) ___________________________________________________

6 Периоды вынужденной абстиненции ____________________________________________________

7. Актуальный период систематического употребления опиатов ________________________________

8. Актуальный период систематического употребления лечебных средств ____________________________________________________________________

9. Другие вещества ____________________________________________________________________

Частота доз (вещество) ____________________________________________________________________

Последняя доза ____________________________________________________________________

10. Вредные навыки ____________________________________________________________________

Курение (в, с какого времени) _____________________________________________________________________

Употребление алкоголя (в, с какого времени): _______________________________________________

C. Секс

1. З.П.П.П. _____________________________________________________________________

2. Ориентация и сексуальная активность _____________________________________________________________________

3. Акушерско-гинекологическое собеседование ______________________________________________________________________

4. Противозачаточные средства ______________________________________________________________________

5. Партнеры _____________________________________________________________________

D. Риск заражения оппортунистическими болезнями

1. Работа _______________________________________________________________________

2. Непрофессиональная деятельность _______________________________________________________

3. Туберкулез (прививка BCG, результаты прежде проведенных анализов на туберкулез, рентгенография грудной клетки; члены семьи / близкие (больные), которые лечилось от туберкулеза ________________________________________________________________________________

E. Вирусный гепатит

Тип ________________________________, если ______________________________________

F. Другие данные (занятость, доходы, социальные условия): _________________________________