История болезни

1. Общие сведения

1.1 Камынина Зинаида Федоровна

Ф.И.О. больного

1.2 .1947 1.3 женский1.4

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 Среднее___________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 Работает__________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 Частный предпрниматель 1.8 _________________________________

Профессия Занимаемая должность

1.9 __________________________________________________

Место работы

1.10

1.11 29.08.2012___________Домашний адрес Дата поступления

1.12 Без направления с картой__________________________

Кем направлен

1.13 ИБС,острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области от 29.08.2012

Диагноз при поступлении

1.14 ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области от 29.08.2012, Гипертоническая болезнь 3 стадия риск 4 степень 2, ревматическая болезнь сердца с формированием митрального стеноза, ХСН 2 стадия

Диагноз клинический (основной)

Сопутствующие заболевания

_____________________________________________________________________________

Осложнения

1.15_____

Код диагноза по МКБ-10

2. Жалобы больного

На момент поступления больная предъявляла жалобы на: жгучие боли за грудиной приступообразного характера с иррадиацией в левую руку не снимающиеся нитроглицерином, одышку с затрудненным вдохом в состоянии покоя, общую слабость.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1974 года после того как стало повышаться АД до 170/90.С тех пор постоянно принимала препараты - эналаприл, каптоприл, престориум, кардиомагнил.

С 1980 года стала беспокоить инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба до 500 метров).

В 2009 году был поставлен диагноз: ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана.

29 августа 2012 года в 18.00 появились жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, инспираторная одышка в состоянии покоя, выраженная слабость, повышенная потливость, шум в ушах. После вызова скорой помощи было снято ЭКГ, боли не купировались нитроглицерином. Затем была вызвана кардиологическая бригада - сила болей уменьшилась после введения наркотических анальгетиков. После чего была транспортирована в приемное отделение Абаканской городской больницы, где было снято ЭКГ, оказана помощь- боли купированы, были купированывостьчие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,инспираторная одышка в соссоянии покоя

4. История жизни больного(anamnesis vitae)

4.1 Детство и юность.

Родилась в полной семье первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет

4.2 Условия труда и быта.

Проживает в частном доме. Социально-бытовые условия хорошие. С 21 года в течение 11 лет работала швеей, затем кладовщиком. В 1982 году устроилась на работу в наркологию. где занимала должность сестры-хозяйки. В настоящий момент частный предприниматель

4.3 Семейный и половой анамнез.

Замуж вышла в 26 лет. Двое взрослых детей.

4.4 Наследственность.

Отец страдал гипертонической болезнью.

4.5 Перенесённые и сопутствующие заболевания.

Из перенесённых заболеваний отмечает частые ангины. В 1996 гистерэктомия по поводы миомы. Аппендэктомия. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болела

4.6 Вредные привычки.

Курение и употребеление алкоголя отрицает

4.7 Аллергологический и лекарственный анамнез.

Отмечает аллергию на витамины группы B. Гемотрансфузии отрицает.

5. Объективное исследование (Status praesens)

5.1. Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение : нормостеническое. Рост 156 см. Вес 65 кг. Индекс Кетле – 26.7

Кожа и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, влажность умеренная, тургор снижен. Очаговых пигментаций, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом не наблюдается.

Волосы: оволосение по женскому типу.

Ногти: овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выраженная, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

Отёки: Слабая отечность нижних третей обеих голеней.

Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Опорно - двигательный аппарат: без особенностей.

Изменения со стороны позвоночника: без особенностей.