Результаты исследования

Хирургическое лечение врождённой атрезии хоан у детей

Первым этапом лечения этого контингента больных является устранение атрезии хоан. Все дети, оперированные в нашей клинике, были оперированы эндоназальным способом под контролем эндоскопической техники. В ЛОР-клинике МОНИКИ разработан способ и изготовлен инструмент для быстрого выполнения хирургического вмешательства с целью восстановления просвета хоан в доступной и легко выполняемой технике, дающий стойкий гарантированный конечный результат для больных любого возраста (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.). Инструмент создаёт отверстие с ровными краями, при этом окружающие ткани не страдают, поскольку нет сотрясающего воздействия, что способствует быстрому заживлению; наличие протектора позволяет ввести инструмент в полость носа без травматизации слизистой оболочки; операция сопровождается меньшей кровопотерей, поскольку продолжительность вмешательства достаточно мала и поверхность повреждённых тканей минимальна. Способ устранения врождённой атрезии хоан с помощью инструмента осуществляется следующим образом. Под наркозом в общий носовой ход вводится рабочая часть инструмента с протектором. Продвижением лёгкими щадящими поступательными движениями до запирательной пластинки, изменяли угол положения инструмента таким образом, чтобы его ось была параллельна горизонтальной пластинке нёбной кости. Вынимали протектор. После этого одновременно производили поступательное и вращательное движение, с определённым усилием, с переменным направлением вращения в сторону запирательной пластинки. Контроль продвижения инструмента осуществляли фиброриноскопом, с трансяцией изображения на монитор. Так же контроль осуществляли тактильно – введённым в носоглотку пальцем. Режущая зубчатая кромка дистального конца инструмента делало округлое, с ровными краями отверстие будущей хоаностомы. Сделав отверстие в пластинке, щипцами из набора инструментов для микроринохирургии, единым блоком захватывали иссечённые ткани и удаляли их из полости носа вместе с инструментом.

Так же устранение атрезии хоан, в том числе у новорожденных, осуществляли с использованием интраназальной дрели (внутриносовой бормашины).

Сразу после устранения атрезии приступали к следующему этапу операции – формированию хоаностомы. Для формирования просвета хоаны с ровными костными краями мы применяли микродебридер «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188). Бритвенный наконечник с ручкой подсоединённой к электромеханической консоли вводили в полость носа на такую глубину, при которой край отверстия в хоане и рабочая часть наконечника находились на одном уровне. Под контролем фиброэндоскопа, который позволяет наилучшим образом контролировать положение фрезы, последовательными круговыми движениями сглаживали края сделанного отверстия, удаляли ткани (костную, элементы хряща и слизистую оболочку), формируя хоаностому.

Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме.

Лазерные манипуляции проводились следующим образом. Вначале область воздействия лазерным излучением (края хоаностоы, фрагменты слизистой оболочки и хрящевой ткани, грануляции) детально визуализировали посредством фиброриноскопии. Затем по проводнику, расположенному параллельно дистальному отделу фиброскопа, кварц-полимерное волокно продвигали к непосредственной зоне вмешательства в условиях улучшенного обзора, освещённости и увеличения. Единичными импульсами, а так же в импульсно-периодическом режиме (сериями) осуществляли лазеродеструкцию биотканей. Лазерное излучение данной длины волны использовали на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв при мембранозной форме врождённой атрезии хоан.

После устранения атрезии приступали к завершающему этапу операции – формированию хоан с введением дилататоров. В ЛОР-клинике МОНИКИ разработано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (патент на изобретение РФ № 2213585 от 10.10.2003 г.). Конструкция стента позволяет его прочно фиксировать в заданном положении. Косо срезанная стенка устройства в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде евстахеита и среднего отита, а так же образований грануляций на задней стенке носоглотки. Стент находится в просвете хоан на 40-45 дней. В дальнейшем (в среднем, спустя 1,5 месяца после операции), осуществляется смена протектора на больший размер. Протектор окончательно извлекается по истечении 3-3,5 месяцев под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан. Периодический эндоскопический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно, с минимальной травмой окружающих тканей, устранять грануляции в полости носа и хоанах.

Оперативное лечение детей с врождённой атрезией хоан (в том числе и поступивших по тяжести состояния в отделение детской реанимации), стремились проводить в первые двое суток. Респираторную поддержку в этом периоде проводили в виде искусственной вентиляции лёгких через оротрахеальную интубационную трубку или ингаляциями кислорода через воздуховод. Питание осуществляли с первых часов поступления, через зонд.

В послеоперационном периоде искусственную вентиляцию лёгких проводили в течение нескольких часов через оротрахеальную интубационную трубку. В ряде случаев через интубационную трубку, введённую через носовой стент. Сроки ИВЛ зависели от сопутствующей патологии. Экстубация не имела проблем в большинстве случаев, даже после длительной ИВЛ. В двух случаях была выполнена трахеостомия из-за глубокого перинатального поражения ЦНС и задержки психомоторного развития.

Огромную роль играло местное лечение и уход за стентами. Уход и грамотное ведение больных с носовыми протекторами представляет большой интерес. Прежде всего, по мере роста ребёнка размер стентов, поставленных исходно, становится тормозом для дальнейшего развития ребёнка. Соблюдение сроков смены стентов является непреложным. Кроме того, раннее удаление протекторов (до 4 месяцев) может быть причиной повторной операции из-за полной рубцовой обтурации хоан.

Во всех случаях выздоровления большую роль играли матери этих детей. Госпитализация матерей для обучения ухода за стентом, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным. Но, к сожалению, некоторые дети оказываются отказными.

Сравнительная характеристика устранения врождённой атрезии хоан у детей І и ІІ групп осуществлялась на основании анализа продолжительности операции, выраженности кровотечения, осложнений в ходе хирургических манипуляций, а так же возникновения рецидива в виде рубцового заращения.

Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в первой группе составила 75,0±10,0 минут, а во второй 90,0±15,0 минут, что обусловлено применением в ІІ группе разных, взаимно-дополняющих методов устранения атрезии с использованием новых технологий. В данном случае увеличение длительности операции напрямую сказывается на повышении её качества.

Преимущества использования интраназальной дрели, микродебридера, и Ho:YAG лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных. Из оперированных пациентов ІІ группы кровотечение было минимальным у 26, а у 8 пациентов – умеренным; в то время у оперированных традиционным методом минимальным – у 8, а умеренным – у 15 пациентов.

Осложнения в ходе операции представлены ликвореей при травмировании средней черепной ямки. В нашем исследовании данное осложнение отмечено у двух оперированных детей грудного возраста І группы. По мере приобретения и накопления хирургического опыта устранения врождённой атрезии хоан, а так же усовершенствования методик лечения, в дальнейшем указанных осложнений не было.

В послеоперационном периоде просвет хоаностомы (сформированных хоан) может суживаться за счёт образования грануляций и рубцевания, приводящих к рестенозированию. В І группе указанные процессы отмечены в 11 (19,29%) наблюдениях, из которых в 6 случаях имело место рубцовое заращение. Во ІІ группе образование грануляций и рубцевание отмечено в 6 (10,52%) случаях, из которых только в одном имело место формирование рубцовой ткани. Столь существенная разница обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операций, выполняемых с использованием лазерных технологий. Для устранения рубцовой атрезии (рецидива), возникших грануляций, в последующем приводящих к осложнениям, использовали микродебридер и Ho:YAG лазером (λ - 2,09 мкм).

Устранение приобретённых рубцов и спаек полости носа

В оториноларингологическом отделении МОНИКИ устранение рубцов и спаек в полости носа осуществлялось с применением энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Особенностью метода являлось то, что не имело принципиального значения, на каком уровне от преддверия носа находилась синехия, так как для её устранения использовали фиброоптику, и через инструментальный канал фиброскопа под контролем зрения подводили рабочий торец волокна к рубцу.

Операции проводили под местной аппликационной анестезией (Sol. Lidocaini 10%, или Sol. Dicaini 2%) путём воздействия на ткань сериями импульсов то контактным (сфокусированным), то расфокусированным лучом Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера. Все операции проходили практически бескровно. По мере рассечения рубцовых тканей на ответных раневых поверхностях образовывался белесый сухой струп, который в послеоперационном периоде выполнял роль протектора, предотвращающего соприкосновение раневых поверхностей. Этому же способствовало и отсутствие отёка после лазерной операции. Такая картина послеоперационного периода полностью отличает операцию по рассечению синехий в полости носа лазерным способом, от всех применявшихся ранее (традиционно, для предотвращения рецидива в полость носа обязательно вставляли различные протекторы, например, из отмытой рентгеновской плёнки).

Эффективность хирургического лечения больных с синехиями полости носа мы оценивали по следующим критериям: жалобы больных, длительность операции, выраженность кровотечения, необходимость стентирования в послеоперационном периоде, а так же исследования показателей функции внешнего дыхания.

У пациентов, оперированных лазерным методом, в первые сутки после операции имелось незначительное увеличение количества жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, нарушение сна. При этом риноскопическая картина у них, в целом, характеризовалась умеренной выраженностью реактивных явлений. Начиная с 3-х суток после операции, число жалоб, предъявляемых пациентами рассматриваемой группы, прогрессивно уменьшалось. При риноскопии на данном этапе, обращало на себя внимание наличие явно прослеживающейся положительной динамики, выражающейся в восстановлении просвета общего носового хода за счёт стихания реактивных воспалительных явлений, появления тенденции к нормализации окраски слизистой оболочки носа и внутриносовых структур. На 5-е сутки после хирургического лечения практически у всех обследуемых основной группы жалобы отсутствовали, риноскопическая картина приближалась к норме, носовое дыхание восстанавливалось. У пациентов контрольной группы, оперированных традиционным способом, лишь на 10,0±1,7 сутки после операции отмечалась положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества предъявляемых жалоб, стихании воспалительных явлений.

Значительные преимущества Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных. Во ІІ группе в ходе операции, у большинства имело место минимальное (у 10) и умеренное (у 14) носовое кровотечение. В І группе минимальное кровотечение отмечено у 67 больных. Передняя тампонада оперированной половины полости носа произведена 18 из 75 пациентам основной группы и 21 из 27 контрольной группы. Удаление переднего тампона проводили, как правило, на вторые сутки.

Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в основной группе составила 10,0 ± 3,0 минут, а в контрольной 15,0 ± 5,0 минут.

Для предупреждения явлений рестенозирования в послеоперационном периоде у всех пациентов ІІ группы было произведено стентирование оперированной половины носа. У пациентов І группы показаний к стентированию не было.

В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались реактивные явления в виде отёка слизистой оболочки полости носа и затруднения носового дыхания, длившееся 5,0 ± 0,9 суток у оперированных лазерным методом и 10,0 ± 1,7 суток у пациентов контрольной группы. Столь существенная разница в продолжительности реактивных явлений обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операции, выполняемых с использованием лазерных технологий.

Длительность пребывания в стационаре составляла в контрольной группе 7,4 ± 2,4 суток, а у больных оперированных предлагаемыми методиками 4,8 ± 1,4 суток. При контрольном осмотре, через один месяц после хирургического лечения, подавляющее большинство больных обеих групп жалоб не предъявляли. Риноскопическая картина у них соответствовала норме, или приближалась к таковой.

Результаты исследования носового дыхания (риноспирометрии) у больных основной и контрольной групп до и после хирургического лечения позволяет утверждать, что в послеоперационном периоде у пациентов основной группы функция носового дыхания восстанавливалась быстрее (Р<0,001), чем в контрольной группе. Положительный результат, достигнутый благодаря использованию энергии Ho:YAG лазера, стойко удерживался в отдаленном периоде.

Резюмируя вышесказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что применение в эндоназальной ринохирургии, в частности устранении врождённой атрезии хоан и синехий полости носа, внутриносовой бормашины, микродебридера и Но: YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм является наиболее перспективным на современном этапе. Сравнение полученных результатов по всем анализируеым параметрам свидетельствует об эффективности лечения с использованием указанных технологий по сравнению с традиционными методами.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный клинический и инструментальный анализ лечения детей с врождённой атрезией хоан с использованием интраназальной дрели, микродебридера и Ho:YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм, показал, что указанные технологии обеспечивают высокий процент «клинического излечения» (89,48%), сохранность анатомических структур полости носа, более щадящее и радикальное восстановление просвета полости носа по сравнению с традиционными методами эндоназальной хирургии.

2. Применение стента-протектора, разработанного в нашей клинике, обеспечивает формирование стойкой хоаностомы с единичными случаями рестенозирования.

3. Лечение больных с синехиями полости носа излучением Ho:YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения.

4. Главным отличием операций по рассечению синехий в полости носа лазерным способом от всех применявшихся ранее является отсутствие необходимости в стентировании.