Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 – в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 37 рисунком. Библиографический указатель включает 256 источников, из них 194 отечественных и 62 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение внутриносовой бормашины (интраназальной дрели), микродебридера, а так же Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера в функциональной эндоназальной микрохирургии являются высокоэффективными, малотравматичными методами лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа.

2. Разработанные методики одномоментного хирургического лечения врождённой атрезии хоан и сочетанной с ней патологии носа и носоглотки, а так же синехий полости носа, базирующиеся на использовании Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера, позволяют добиться стойкого положительного клинического эффекта.

3. Лечебно-диагностический алгоритм адекватного лечения рубцово-обструктивных заболеваний должен включать компьютерное рентгенотомографическое исследование полости носа и околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа с видеодокументированием, исследование функции носового дыхания, а так же функциональную эндоскопическую ринохирургию.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты обследования и лечения больных с врождённой атрезией хоан и синехиями полости носа.

За период с 1991 по 2007 годы в оториноларингологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, на стационарном лечении находилось 57 детей с диагнозом врождённая атрезия хоан, в возрасте от первого дня жизни до 12 лет.

В наших исследованиях преобладали дети грудного возраста 29 (50,87%) и дети в возрастной группе от одного до трёх лет 17 (29,82%). Из них 41 (71,92%) ребёнок – девочки и 16 (28,07%) детей – мальчики. Соотношение по полу (девочки/мальчики) составляло 2,5:1, что соответствует данным литературы.

Дети поступали из Москвы и Московской области, а так же из разных регионов России. Наибольшее количество поступивших детей 37 (64,91%) – из Московского региона.

У всех детей диагностирована врождённая атрезия хоан. Двустороннее заращение хоан преобладало и было выявлено у 39 (68,42%) детей, одностороннее – отмечено у 18 (31,57%) детей. Среди односторонней врождённой атрезии хоан преобладала правосторонняя 13 (22,8%), отмеченная в два раза чаще.

Костная форма врождённой атрезии хоан, включая костно-мембранозную, диагностирована у 52 (91,22%) детей.

Таким образом, в наших исследованиях преобладала двусторонняя (68,42%), полная (80,70%), костная (91,22%) врождённая атрезия хоан.

У детей до трёх лет с врождённой атрезией хоан, доминировали изменения общесоматического характера и нарушения со стороны органов ЦНС. Из 46 детей этой возрастной группы, 37 (80,43%) – страдали различной неврологической патологией. В этой группе 39 (84,78%) детей имели двустороннюю хоанальную атрезию, а 7 (15,21%) – одностороннюю. Сопутствующая патология ЛОР-органов отмечена в 73,91% наблюдений.

В возрастной группе старше трёхлетнего возраста преобладали патологические изменения со стороны не только ЛОР-органов, но и органов дыхания. Выраженная патология ЛОР-органов имеет место при двух- и односторонней полной атрезии хоан. Изменения воспалительного характера отмечены со стороны околоносовых пазух в виде гайморитов и этмоидитов, возникающих чаще при полной хоанальной атрезии.

Все дети поступали в ЛОР-клинику МОНИКИ в тяжёлом состоянии или состоянии средней тяжести. Тяжесть состояния обуславливалась многими факторами: возраст ребёнка, форма атрезии, сопутствующая патология и характер осложнений. Кроме того, некоторые дети поступали в МОНИКИ после попыток хирургического вмешательства или неадекватного лечения по месту жительства.

Из 29 детей в возрасте до 1 года 13 детей были уже интубированы и поступали из родильного дома в отделение детской реанимации. 6 детям по месту жительства произведена трахеотомия по витальным показаниям. 2 детям трахеотомия произведена в отделении детской реанимации МОНИКИ превентивно, в связи с сопутствующей патологией и в плане предстоящего хирургического лечения.

При двусторонней полной хоанальной атрезии отмечали наиболее выраженные патологические изменения. У 23 (40,35%) больных с двусторонней полной костной врождённой атрезией хоан выявлены сопутствующие аномалии развития. Это: слепота – у 1, трахеопищеводный свищ – у 3, патология развития сердечно-сосудистой системы – у 8, черепно-лицевые аномалии – у 6, синдром Дауна – у 3. В наших наблюдениях у 14 (24,56%) детей с полной двусторонней врождённой атрезией хоан отмечена сочетанная патология с одновременным поражением ряда органов и систем, так называемый CHARGE-синдром.

Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы. В І группу вошли дети с врождённой атрезией хоан, оперированные в период с 1991 по 2001 годы с использованием традиционных хирургических инструментов (костные ложки и щипцы, троакары, долота и др.). Эта группа представлена 23 (40,4%) детьми, из которых 17 (29,8%) девочек и 6 (10,5%) мальчиков. В ІІ группу вошли дети с врождённой атрезией хоан, оперированные в период с 2002 по 2007 годы с использованием интраназальной дрели, микродебридера (шейвера), и Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Так же использовали инструмент для устранения хоанальной атрезии (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.). Эта группа представлена 34 (59,6%) детьми, из которых 24 (42,1%) девочек и 10 (17,5%) мальчиков.

В оториноларингологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2000 по 2007 годы на лечении находилось 136 больных с приобретёнными спайками и синехиями полости носа, из них 33 (24,26%) – женщины и 91 (66,91%) мужчины – в возрасте от 16 до 52 лет; и дети 12 (8,82%) в возрасте от 3 до 6 лет. У 9 (6,61%) детей в анамнезе была травма носа (у 4 – удар качелями, у 5 – при падении); у 1 – удаление инородного тела из левой половины носа (пластмассовая деталь от конструктора); у 2 – химиокаустика сосудов перегородки носа раствором нитрата серебра по поводу носового кровотечения.

У взрослых, в 15 (11,02%) случаях синехии возникли после операций на нижних носовых раковинах (у 2 – после прижигания слизистой оболочки нижних носовых раковин азотнокислым серебром; у 4 – после ультразвуковой дезинтеграции; у 2 – после криодеструкции; у 7 – после гальванокаустики нижних носовых раковин); у 26 (19,11%) – после операций на околоносовых пазухах; у 83 (61,02%) – после травмы носа (перелом), для устранения последствий которой в 17 случаях выполнена подслизистая резекция перегородки носа, а в 66 – репозиция костей носа. У 122 (89,70%) больных синехии выявлены в одной половине носа, у 14 (10,29%) – с обеих сторон. Расположение синехий между перегородкой носа и нижней носовой раковиной отмечено в 116 случаях; между перегородкой носа и средней носовой раковиной – в 17. Субтотальное заращение одной из половин носа имело место у 3 больных. Толщина соединительно-тканных тяжей составляла от 0,1 до 1,5 см.

Анализируя полученные данные можно утверждать, что основной причиной возникновения рубцов и спаек полости носа являются травмы, в частности переломы костей носа. Второй по частоте встречаемости причиной являются операции и манипуляции на околоносовых пазухах и структурах полости носа.

Для удобства выполнения работы и объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 75 больных – 17 женщин и 58 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет, у которых был отслежен послеоперационный катамнез. В этой группе рассечение рубцов и спаек полости носа проводили с использованием энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Вторая (контрольная) группа представлена 27 больными (8 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 52 лет. Всем больным контрольной группы хирургическое лечение проводилось с использованием традиционных методов (с применением выкусывателей, ножниц, зубчатых распаторов и др.).

В соответствии с задачами исследования была разработана тематическая карта, заполнявшаяся на каждого больного. В эту карту вносились паспортные, анамнестические и общеклинические данные, результаты специальных методов исследований, а так же их динамика в послеоперационном периоде. Обработка клинического материала проводилась на основе анализа тематических карт.

Всем больным основной и контрольной групп помимо общеклинических и традиционных методов исследования проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с фотовидеодокументированием. Для этой цели использовали ригидные и гибкие эндоскопические системы фирмы «Karl Storz» (Германия). Большой опыт применения фиброриноскопии в клинике оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, показал, что волоконно-оптическая фиброриноскопия с использованием всех её возможностей является наиболее информативным методом диагностики больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа.

Для оценки состояния носового дыхания до и после хирургического лечения, 7 (12,3%) детям с врождённой атрезией хоан проводилась акустическая ринометрия (AR). Исследование осуществляли с помощью аппарата Rhino Scan производства Дании. При этом преимущественное увеличение минимальной площади поперечного сечения (МППС) во всех случаях установлено на уровне второго заданного прибором расстояния – от 22 до 54 мм, более чем в два раза.

Дыхательную функцию носа у взрослых больных с синехиями полости носа определяли методом риноспирометрии с помощью портативного цифрового спирометра «Минитест», отечественного производства, применяемого в пульмонологии для исследования у больных форсированной жизненной ёмкости лёгких и объёма форсированного выдоха за 1 с.

7 детям (12,3%) с врождённой атрезией хоан была произведена рентгенокомпьютерная томография головного мозга на компьютерном рентгенотомографе фирмы «General Elektric», США. Рентгенография полости носа с контрастированием была проведена 18 (31,57%) больным.

Мы применяли микродебридер и интраназальную бормашину «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188) с набором фрез. Глубина выхода фрезы регулируется подвижными элементами рукоятки инструмента. Частота вращения рабочей части носовой бормашины составляет от 1000 до 20000 об/мин и регулируется реостатом, совмещённым с педалью дистанционного управления.

Применяемая модель микродебридера состоит из электромеханической консоли и подсоединённой к ней ручки с бритвенным наконечником-фрезой. Управление работой инструмента осуществляется дистанционно с помощью педали. Бритвенный наконечник состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри неё лезвия. Длина рабочего наконечника составляет 8 см. К одному из каналов ручки подсоединена трубка отсоса и за счёт отрицательного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части и срезается находящимся внутри него вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. К рабочему наконечнику подсоединён ирригатор, исключающий заклинивание лезвия кусочками удалённой ткани. Частота вращения лезвия может быть установлена от 333 до 3000 оборотов в минуту. Вращение может осуществляться как по, так и против часовой стрелки, а так же в осциллирующем режиме.

Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме. Это отечественная лазерная хирургическая установка СТН-10, допущенная к серийному производству и применению в медицине Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 19.05.1995 г., регистрационное удостоверение № 311- 27/95). Её основной составляющей является импульсный твердотельный Но:YAG лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный хромом, тулием и гольмием), генерирующий излучение длиной волны λ-2,09 мкм, энергией – от 0,1 до 1,6 Дж, длительностью импульса – 3-4 мкс, частотой повторения импульсов – 1-18 Гц. Помимо него, в комплект установки СТН-10 входят волоконная линия (кварц-полимерное волокно) передачи излучения и газовый, гелий-неоновый лазер (He-Ne лазер ЛГН-208А, λ-0,63 мкм). Последний используется для визуализации и наведения рабочего излучения Но:YAG лазера.

Интраоперационная фиброриноскопия и фиброэпифарингоскопия с трансляцией изображения на монитор и видеофиксированием являлась неотъемлемым условием проведения хирургического вмешательства.