Лечение больных буллезным эпидермолизом.

Учитывая наследственный характер заболевания, существование его в течение всей жизни больного, активная терапия применяется короткими курсами во время обострений и возникновения осложнений, а затем сменяется более длительным назначением общеукрепляющих и симптоматических средств.

Основными задачами лечения являются:

• Предупреждение травматизации кожи (рациональный уход, гигиена кожи, правильная профессиональная ориентация) и слизистых оболочек (полноценное питание, богатое растительной клетчаткой, хорошо измельченная и мягкая пища).

• Повышение резистентности кожи к травматическим воздействиям.

• Ускорение заживления имеющихся высыпаний.

• Профилактика и лечение вторичного инфицирования.

• Предупреждение и лечение тяжелых осложнений, связанных с рубцеванием.

Патогенетическая терапия

Известно, что в коже больных дистрофическим буллезным эпидермолизом с аутосомно-рецессивным типом наследования вырабатывается избыточное количество структурно измененной коллагеназы. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, ингибирующих выработку или активность коллагеназы. К ним относятся дифенин (фенитоин), эритромицин, большие дозы витамина Е и ретиноиды.

Дифинин назначают внутрь по 0,1 дважды в день из расчета 3,5 мг/кг массы тела в сутки для взрослых и 8 мг/кг в сутки — для детей. В течение первых трех дней назначают 1/3 суточной дозы, с 4 по 6 день — 2/3, с 7 дня — полную суточную дозу препарата. При необходимости отмены дифенина снижение его дозы проводят в обратном порядке. Положительный эффект в виде уменьшения количества пузырей, ускорения эпителизации эрозий, повышения резистентности кожи к травматическим воздействиям отмечается через 3 – 4 недели. При лечении дифенином возможны побочные эффекты в виде головокружения, возбуждения, тошноты, рвоты, тремора конечностей, лимфаденопатии, гиперплазии десен.

Эритромицин назначают внутрь в обычной соответствующей возрасту дозе в течение 10 – 14 дней. Учитывая бактериостатическое действие антибиотика, его лучше назначать, когда множественные пузырные высыпания на коже сопровождаются инфицированием.

Токоферола ацетат (витамин Е) выпускают в капсулах и в форме масляного раствора 5 %, 10 % и 30 % (по 50 , 100 и 300 мг/мл). При буллезном эпидермолизе этот препарат оказывает положительное действие только при назначении его в высоких дозах, превышающих 1500 мг в сутки. Детям назначают ½ – 1/3 этой дозы (то есть по 500 – 750 мг/сутки). Курс лечения составляет 20 – 40 дней, препарат назначают равными частями утром и вечером во время или после еды. Детям старшего возраста без нарушения глотания и взрослым витамин Е назначают в капсулах для перорального приема, в других случаях - в каплях. Несмотря на высокие дозы, препарат хорошо переносится и не дает побочных эффектов.

Ретиноиды. Применяют тигазон и неотигазон (производные ацетритина). Помимо антиколлагеназного действия, эта группа средств обладает способностью ускорять эпителизацию. В связи с этим они эффективны у больных, имеющих обширные эрозивные зоны поражения, но не осложненные вторичной инфекцией.

Препарат назначают в капсулах по 10 и 25 мг. Суточная доза — 1 мг/кг массы тела (равными частыми 3 раза в день во время еды). При

выраженном положительном клиническом эффекте лечения (обычно через 6 – 7 дней) эту дозу сохраняют в течение 2 – 3 недель, постепенно снижая до 0,3 – 0,5 мг/кг. Длительное применение тигазона не рекомендуется, поскольку препарат обладает множеством побочных действий: эксфолиативный хейлит, сухость кожи и слизистых оболочек, выпадение волос, тяжелые биохимические нарушения печеночных клеток, у детей — замедление роста. Тигазон эмбриотоксичен, поэтому противопоказан беременным женщинам. После приема тигазона беременность не желательна в течение 7 – 8 лет. Гораздо менее токсичными, но и менее действенными являются препараты витамина А. Ретинола пальмитат выпускают в капсулах по 100 000 ЕД и масляном растворе по 100 000 МЕ /мл; ретинола ацетат — в капсулах по 3 300, 5 000 и 33000 МЕ и масляном растворе по 100 000 и 250 000 МЕ/мл. Оба препарата применяются в суточной дозе из расчета 5 000 МЕ/кг массы тела. Курс лечения составляет 1,5 – 2 месяца. Препараты с антиколлагеназной активностью не всегда эффективны. Большинство из них не следует применять очень длительно. Более целесообразно проводить курсовое лечение (2 – 3 курса в год).

Симптоматическая терапия.

Общая симптоматическая терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия (при вторичном инфицировании высыпаний), антигистаминных препаратов при выраженном зуде, анаболических и общеукрепляющих средств и ферментов при отставании в физическом развитии. При анемии лучший эффект дает переливание эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, обязательное назначение препаратов железа и витамина В-12, соответствующей диеты. В комплексной терапии необходимо назначение поливитаминных препаратов, содержащих микроэлементы, а также стимулирующих препаратов типа солкосерила или актовегина. При поражении слизистой рта после каждого приема пищи необходимо тщательное полоскание отварами ромашки, календулы, шалфея, дубовой коры, после чего нужно смазывать эрозивные зоны маслом шиповника, облепиховым маслом, каратолином, масляным раствором витамина А.

Применение общей и местной глюкокортикоидной терапии не желательно. Не препятствуя образованию пузырей, не способствуя заживлению эрозий, глюкокортикоиды способствуют развитию вторичных гнойных осложнений и усиливают формирование атрофических рубцов. С первых дней жизни ребенка должен быть создан режим минимального травмирования кожи (избегать применения синтетических подгузников), применять особо мягкие пеленки и одежду швами наружу. Замечено, что пузыри при врожденном буллезном эпидермолизе легче образуются на сухой, атрофичной коже со сниженнным салоотделением. В связи с этим кожу нужно ежедневно искусственно ожиривать и гидратировать, чтобы она была более эластичной и более резистентной к механическим воздействиям. С этой целью используют жидкие эмульсионные кремы. Обработка пузырей должна сводиться к их опорожнению путем прокалывания иглой и аспирации содержимого медицинским шприцем или небольшого надрезания периферической зоны покрышки пузыря стерильными ножницами. Если содержимое

пузыря не нагноилось, то срезать покрышку не следует, так как она является физиологической защитой эрозивно-язвенного дефекта и способствует более быстрому заживлению. Эрозивно-язвенные зоны на коже больного обрабатывают водными растворами анилиновых красителей, в дальнейшем целесообразно накладывать губочные раневые покрытия, обеспечивающие механическую защиту дна эрозий и язв. При инфицировании эрозий — после обработки антисептическими растворами можно накладывать повязки с противомикробными мазями. Влажно-высыхающие повязки противопоказаны, так как подсыхание эрозий и образование корок, прилипание повязок будет способствовать появлению новых пузырно-эрозивных элементов. В случае возникновения контрактур, синдактилий и других рубцовых осложнений показаны реконструктивные хирургические операции.

Трудовая экспертиза

В соответствии с приказом № 117 МЗ РФ от 04.07.91 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», больным наследственным буллезным эпидермолизом может предоставляться инвалидность. Трудовая экспертиза и рациональная профориентация взрослых пациентов проводится по общим правилам в зависимости от тяжести течения заболевания и его осложнений.

Схема: Основы диагностики вульгарной пузырчатки

Вульгарная пузырчатка (около 0,6 % всех дерматозов)
ПРОЯВЛЕНИЯ Первичный элемент сыпи: пузырь — вялый, нестойкий, увеличивающийся по краям, на неизмененной коже (слизистой); его эволюция — эрозии, увеличивающиеся, длительно существующие; корки, пигментные пятна.
ДИАГНОСТИКА
1. Клиническая а) симптом П.В. Никольского на неизмененной коже (рядом с очагами или вдалеке от них);	Схема образования симптома П.В. Никольского а) на неизмененной коже
б) симптом П.В. Никольского краевой.	б) краевого симптома П.В. Никольского
2. Цитологическая. Обнаружение акантолитических клеток пемфигуса в мазках-отпечатках со дна свежих эрозий.
3. Гистологическая. Внутриэпидермальная щелевидная полость, акантолиз, клетки шиповатого слоя на разных стадиях дегенерации.
4. Иммунологическая: а) прямая ИФ: на срезах биоптата кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения Ig G; б) непрямая ИФ: в сыворотке крови выявляются аутоантитела (Ig G) к белкам, содержащимся в десмосомах. Высота их титров коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки.

Таблица

Дифференциальная диагностика клинических форм истинной

пузырчатки

Признаки	Пузырчатка вульгарная	Пузырчатка вегетирующая	Пузырчатка себорейная	Пузырчатка листовидная
1. Локализация, клинические проявления	Видимые слизистые оболочки, чаще в полости рта; кожа головы, туловища, может быть в кожных складках. Вялые, нестойкие пузыри на видимо не измененной коже и слизистых, длительно существующие эрозии под корками (вне складок), пигментные пятна	Слизистые оболочки, чаще рта, крупные складки кожи, места перехода кожи в слизистые оболочки. Вялые, быстро вскрывающиеся пузыри на неизмененной слизистой и коже; стойкие эрозии с белесоватой (мацерированной) поверхностью,вегетируют увеличивающиеся в размерах, сливающиеся	лицо, волосистая часть головы, грудь, спина, редко может поражаться слизистая оболочка рта. Высыпания представлены слабо инфильтрированными эритематозными бляшками, покрытыми чешуйками и пластинчатыми корками, при снятии которых обнажаются поверхностные эрозии. Могут наблюдаться тонкостенные дряблые пузыри на эритематозном фоне	кожа головы, грудь, спина (чаще себорейные участки). На лице поражение может напоминать форму бабочки. Слизистые не поражаются. Эритематозные очаги склонны к периферическому росту, покрыты слоистыми чешуйко-корками, при снятии которых — эрозии. Отдельные плоские пузыри на эритематозном фоне. Характерны периферический рост, слияние очагов, формирование эксфолиативной эритродермии
2. Симптом Никольского	+	+	++	+++
3. Цитодиагностика (мазок-отпечаток)	Акантолитические клетки	Акантолитические клетки, эозинофилы	Акантолитические клетки обнаруживают редко	то же
4. Гистологическая диагностика	Интраэпидермальный, супрабазальный акантолиз обусловливает образование щелевидной полости, выстилаемой шиповатыми (акантолитическими) клетками	Интраэпидермальный, супрабазальный акантолиз, щелевидные супрабазальные полости, псевдоэпителиоматозная гиперплазия, акантолитические клетки, многочисленные эозинофилы	Интраэпидермальный, субкорнеальный акантолиз, воспалительная инфильтрация сосочкового слоя дермы	Интраэпидермальный, субкорнеальный акантолиз, приводящий к щелевидным полостям под роговым слоем и на уровне зернистого слоя. Слабый воспалительный инфильтрат в дерме
5. Прямая ИФ	Отложение Ig G и С3-комплемента на уровне межклеточных связей клеток шиповатого слоя эпидермиса	то же	отложение Ig G и С3-комплемента в межклеточных пространствах и непосредственно под эпидермисом	то же
6. Непрямая ИФ	Антитела против межклеточной субстанции эпидермиса (Ig G)	то же	то же	то же