Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)

Оценка (текущая и итоговая) и комментарии

Подпись сестры

6. 04 02

1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.

2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже.

3. Выписано дополнительное белковое питание.

7.04.02

1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы.

3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера - под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °.

4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.

5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. - 1000 мл., 1-20 ч. - 700 мл., 20-8 ч. - 300 мл.

6. В.А. съел весь суточный рацион.

8.04.02

1. Провела беседу с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.

2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений.

3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.

4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).

9.04.04

1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.

2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.

3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.

10.04.02

1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.

2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.

3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая оценка

Итоговая оценка

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку

Тревожность пациента уменьшится

1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста.

2.Обеспечить средством связи с сестрой.

3.По просьбе пациента сообщить родственникам

4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство

5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку

6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы

7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача

8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления.

через час после поступления

Пациент выспался

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке

Создать пациенту максимально комфортные условия

1. установит оптимальную высоту кровати

2. предложить необходимое количество подушек и одеял

3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель

Ежедневно утром

Пациент чувствует себя бодрым

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно)

Микроклимат в палате привычный

1. открыть/закрыть окно.

2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы

3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло

Ежедневно утром

Пациент выспался

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента

Окружающая обстановка комфортна

1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения

2. Включить/выключить местное освещение

3. Обеспечить пациента «Берушами»

Ежедневно утром

Пациент чувствует себя бодрым

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих

Храп беспокоит меньше

1. Перемещать пациента в другое положение при храпе

2. По согласованию с врачом перевести в другую палату

3. Обеспечить пациента «Берушами»

Ежедневно утром

Пациент выспался

Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией

Тревожность пациента уменьшится

1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании

2. Дать лекарственные средства по назначению врача

3. Оказать психологическую поддержку

Утром

Пациент чувствует себя бодрым

Нарушение засыпания/ сна в связи с…

(невозможность принять привычное положение перед сном,

заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время,

вынужденным положением и т.д.)

Цель будет звучать соответственно проблеме, например,

Пациент засыпает в привычном положении

Перед сном пациент занят привычной деятельностью

В ночное время пациент пользуется мочеприемником

Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д.

Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны:

Помочь принять привычное положение

Обеспечить литературой, помочь принять душ

Обеспечить мочеприемником

Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений.

Ежедневно утром

Пациент выспался

Нарушение сна из-за ночной боли

Пациент высыпается, чувствует себя бодрым

1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача

2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания

3. Обеспечить средством связи с сестрой.

4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство

5. Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологичную поддержку

6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы

7. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления.

По наз врача

По необходимости

Однократно

Постоянно

По необходимости

Постоянно

По необходимости

Пациент чувствует себя бодрым

Дата

Оценка (текущая и итоговая) и комментарии

Подпись сестры

6. 04 02

1 В 22-00 придала положение Симса на правом боку.

2 Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами.

3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00.

4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00.

5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00.

6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00.

7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00.

7.04.02

1. Валентин Александрович переведен в отдельную палату.

2. В 22-00 придала положение Симса на правом боку.

3. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами.

4. Не будила, но помогла переместиться в 24-00.

5. Не будила, но помогла переместиться в 2-00.

6. Не будила, но помогла переместиться в 4-00.

7. Не будила, но помогла переместиться в 6-00.

8. Не будила, но помогла переместиться в 8-00.

8.04.02

1. В 22-00 придала положение Симса на правом боку.

2. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами.

3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00.

4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00.

5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00.

6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00.

7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00.