Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)

Дата

Оценка (текущая и итоговая) и комментарии

Подпись сестры

6. 04 02

1. Мочился ночью при перемещении 2 раза

2. Днем мочился 5 раз, цвет, количество и запах мочи обычные

3. Утором был оформленный стул

4. Обучала самомассажу живота

7.04.02

1. Провела с родственниками беседу о характере передач

2. Днем мочился 4 раза, цвет, количество и запах мочи обычные

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Теккущая оценка.

Итоговая оценка

(П) Риск развития пролежней

Пролежней нет

1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:

8-10 ч. — положение Фаулера;

10-12 ч. — положение на левом боку;

12-14 ч. — положение на правом боку;

14-16 ч. — положение Фаулера;

16-18 ч — положение Симса;

18-20 ч. — положение Фаулера;

20-22 ч. — положение на правом боку;

22-24 ч. — положение на левом боку;

0-2 ч. — положение Симса;

2-4 ч. — положение на правом боку;

4-6 ч. — положение на левом боку;

6-8 ч. — положение Симса;

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати).

3. Обмывать загрязненные участки кожи.

4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).

5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).

6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).

7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:

c9.00-13.00 -700мл;

с 13.00-18.00-500 мл;

с 18.00-22.00-300 мл.

8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.

9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.

10. При усилении болей — консультация врача.

11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

12. Массаж кожи около участков риска.

13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.

14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.

1 раз в день утром

Ежедневно, 12 раз

6 раз в день при смене подгузников

Ежедневно 12 раз

По индивидуальной программе

4 раза в день

6-8 раз в день

При смене положения тела

6 раз вдень

Каждые 2 часа

4 раза в день

4 паза в день

12 раз в день

Пролежней нет

.

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая оценка

Итоговая оценка

Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц

Контрактура суставов отсутствует

Мышечный тонус не снижается

1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений

2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений

3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания

4.Поддерживать кисти в удобном положении

5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента

3 раза в день

Контрактура суставов отсутствует

Мышечный тонус не снижается

Трудности при ходьбе при расширении режима активности

Ходит в пределах разрешенного режима ( до умывальника, туалета, по отделению)

1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента

2. Поддерживать при ходьбе

3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями

3. Обеспечить дополнительными приспособлениями

4 раза в день

Ходит до умывальника

Риск тромбообразования в периферических венах

Нет признаков тромбоза периферических вен

Нет тромбоэмболии легочной артерии

1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки)

Ежедневно

утром

Тромбоза периферических вен нет

1. Ухудшение выделения мокроты,

2. гипоксия,

3. пневмония

1.Секрет отделяется в достаточном количестве

2.Признаков гипоксии нет

3.Пневмонии нет

1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний)

2.Проверять живот на наличие метеоризма

3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря

4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час

5.Поощерять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)

c9.00-13.00 -700мл;

с 13.00-18.00-500 мл;

с 18.00-22.00-300 мл.

6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем

7.Проводить термометрию 2 раза в день

8.Проветриваит палату

9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей

10. Дыхательная гимнастика

Не менее 6

раз в день

2 раза вдень

Ежедневно

Каждый час

5 раз в день

4 раза вдень

2 раза в день

4 раза в день

постоянно

6 раз в день

1.Секрет отделяется в достаточном количестве

2.Признаков гипоксии не будет

3.Пневмонии не будет

Отсутствие аппетита

Запор

Метеоризм

1.У пациента масса тела не снижается

2.У пациента увеличивается масса тела

3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%

(цели могут быть все три, или какая-либо одна)

4. Стул регулярный 1 раз в день

5. Метеоризма нет

1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту

2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи

3. По возможности ежедневно взвешивать пациента

4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота

5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника

6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)

c9.00-13.00 -700мл;

с 13.00-18.00-500 мл;

с 18.00-22.00-300 мл.

7. Проверять живот на наличие метеоризма

5 раза в день, съедает:

50% каши, 100% чая, 75% супа, 25%

пюре, 100% мяса, 100% овощи

Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг

Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака

Метеоризма нет

Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой)

Пациент получает необходимую помощь

1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом

2.Оказывать пациенту необходимую помощь

3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе

Не реже 2 раз в день

де

Пациент получает необходимую помощь

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая оценка

Итоговая оценка

Нарушение мочевыделения

Образование камней в почках

Риск инфекции мочевыводящих путей

Обычный отток мочи восстановлен

Инфекции мочевыводящих путей нет

1 .Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа

2. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)

c9.00-13.00 -700мл;

с 13.00-18.00-500 мл;

с 18.00-22.00-300 мл.

3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках

4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция

5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи

6.Термометрия 2 раза в день

7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея)

Каждые 2 часа

5 раз в сутки

Однократно

Однократно

При каждом мочеиспускании

Инфекции мочевыводящих путей нет

Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе

Пациент использует специальные приспособления при ходьбе

1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление

2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями

3. Оказывать необходимую помощь при передвижении

По

индивидуальной программе

Пациент использует специальные приспособления при ходьбе

(П) Дезориентация

Дезадаптация

1. Сохраняет ориентацию

2. Психологическая адаптация адекватная

1. попросить родственников чаще навещать пациента

2. максимально поощрять самоуход

3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента

4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости)

5. Ориентировать пациента во времени и пространстве

6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку

7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода

8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям

9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации ( при необходимости консультация психолога)

Однократно

Постоянно

В индивидуальном режиме

Постоянно

Однократно

Постоянно

Постоянно

Пациент ориентирован в пространстве и времени

Ограничение подвижности из-за боли

Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму

1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача

2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания

3. Профилактика пролежней соответственно стандарту

4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений

5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами

6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма

7. Дыхательная гимнастика

8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи

9. Обеспечить достаточное употребление жидкости

10. Контроль за массой тела

11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи

12. Максимально поощрять самоуход

13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения.

По назначению врача

По необходимости

Ежедневно

3-4- раза день

Ежедневно

3-5 раз сутки

3 раза день

Ежедневно 3 раза

Ежедневно 5 раз

1 раз в неделю

При каждом мочеиспускании

По необходимости

По необходимости

Ограничение подвижности из-за боли минимально

Пролежень в область … (указать), размер …

Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.