Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)

Дата

Оценка (текущая и итоговая) и комментарии

Подпись сестры

6. 04 02

1. пациент пил и ел с помощью сестры в высоком положении Фаулера

2. Количество съеденной пищи за сутки: 80% от рациона

3. пациент пьл с помощью сестры 8.00-13.00 - 600мл (200мл – кофе,200мл - мин.вода, 1 яблоко)

18. 600 мл. (200мл – компота,200мл – чай,1 апельсин) 18.00 - 22.00 - 300мл (200мл – кефир,1 груша )

7.04.02

1. пациент ел и пил самостоятельно левой рукой

2. Количество съеденной пищи за сутки: 70% от рациона

4. пациент пьл самостоятельно из стаканчика с трубочкой 8.00-13.00 - 600мл (200мл – кофе,200мл - мин.вода, 1 яблоко)

18. 600 мл. (200мл – компота,200мл – чай,1 апельсин) 18.00 - 22.00 - 300мл (200мл – кефир,1 груша )

5. на тумбочке стоит постоянно стакан с жидкостью и трубочкой для питья.

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая

Итоговая оценка

Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника

Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника

Пациент принимает помощь сестры

Пациент не стесняется соседей по палате

1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)

2. Своевременно приходить на вызов

3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник

4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник

5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника

6. Провести беседу

5-6 раз в день при каждой подаче судна

Пациент принимает помощь сестры.

Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник

Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником

1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником

2.Обеспечить возможность уединения

3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника

4.Своевременно приходить на вызов

5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник

5-6 раз в день при каждой подаче судна

Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа.

Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном

1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости

2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников

3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна

1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день:

8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)

13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин)

18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)

2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости

3.Обеспечить пациентке возможность уединения

4.Обеспечить пациентку средствами связи

5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности

Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости

Пациентка пользуется судном самостоятельно

Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником

1.Пациент съедает весь суточный рацион

2. Масса тела пациента не снижается

3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%

1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион

2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты

3. Следить за количеством и качественным составом пищи

4.Определение веса 1 раз в неделю

5 раза в

день, съедает: 50% каши,

100% чая, 75% супа,

25% пюре, 100% мяса,

100% овощи

Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг

(П) Риск инфекция мочевыводящих путей

1. инфекции мочевыводящих путей нет

1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности

2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад)

3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад

4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день:

8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока,

1 яблоко)

13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)

18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)

4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания

5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером.

6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером

7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок.

5-6 раз в день при каждом мочеиспускании

Инфекции мочевыводящих путей нет

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая оценка

Итоговая оценка

(П) Запор.

Запора нет

Кишечник опорожняется регулярно

1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку)

2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед).

3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота

4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота.

5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника

6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день:

8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)

13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)

18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)

9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости

ежедневно утром

Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в день после завтрака

Пациент боится вовремя не дойти до туалета, т.к. не может удержать мочу (кал) после назначения мочегонных (слабительных)

Пациентка не будет бояться не дойти до туалета

1.Предложить пациентке передвигаться до туалета на кресле-каталке с помощью сестер/родственников.

2.Предложить использовать судно

3.Обеспечить связь с медсестрой

4.Предложить женщине пользоваться "трусами для взрослых", мужчине - внешним катетером

5-6

раз в день

Пациент (родственники) не умеет ухаживать за стомой (илео-, коло-, уростомой)

Пациент (родственники) обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара

1.Предоставить необходимые письменные рекомендации

2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами

3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам

4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены емкости для сбора

5.Рекомендавать и поощрять участие в уходе членов семьи (при согласии пациента)

6.записывать количества мочи/кала (по назначению врача)

По индивидуальной программе

Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара

Не может самостоятельно пользоваться судном из-за боли

Пациентка пользуется судном с помощью медсестры

1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача

2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания

3. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)

4. Своевременно приходить на вызов

5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник

6. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник

7. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника

По назначению врача

По необходимости

3-4- раза в день

3-4- раа в день

з-4 раза вдень

По индивидуальной программе

Однократно

Принимает помощь сестры. Пользуется судном самостоятельно