IV. Ответы на вопросы контроля исходного уровня знаний.
1) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 2) предлежание плаценты. Реже кровотечения возникают вследствие разрыва матки, травматических повреждений мягких родовых путей, разрыва варикозно-расширенных вен влагалища, патологических процессов в области шейки матки, разрыва пуповинных сосудов или краевого синуса плаценты при ее нормальном расположении.
Неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, частично или полностью перекрывая внутренний зев, т.е. находится на пути рождающегося плода.
Основной причиной формирования предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки (воспалительные заболевания, инфантилизм и др.) и деформация полости матки (миома матки, аномалии развития), а так же снижение протеолитических свойств плодного яйца.
Полное предлежание плаценты. 2) Частичное предлежание плаценты. 3) Шеечная плацента (встречается очень редко).
При частичном предлежании плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. При полном предлежании во внутреннем зеве определяется только плацентарная ткань.
Наличие кровотечения из половых путей в различные сроки беременности (чаще во второй половине), при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки. Кровотечения периодические, повторяющиеся, кровь алого цвета.
1) Наружное акушерское исследование, 2)влагалищное исследование, 3) ультразвуковое исследование.
Малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности, частично отслаивается, вскрывая при этом межворсинчатые пространства и венозные синусы.
Высокое стояние предлежащей части над входом в малый таз, наличие поперечного или косого положения плода либо тазового предлежания, предлежащая часть пальпируется нечетко.
При предположительном диагнозе предлежания плаценты, независимо от интенсивности кровотечения, необходима немедленная госпитализация. Беременные с предлежанием плаценты и хотя бы единичным эпизодом кровотечения должны находиться в стационаре до родоразрешения.
Амниотомия, Кесарево сечение. При необильном кровотечении и мертвом или глубоко недоношенном плоде могут быть использованы кожно-головные щипцы по Гауссу-Иванову.
При частичном предлежании плаценты, открытии маточного зева на 3-4 см., головном предлежании плода и удовлетворительном состоянии женщины производят амниотомию. Если кровотечение прекращается, возможно родоразрешение через естественные родовые пути (при готовности операционной, с катетером в вене).
Во время беременности: 1) повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл., 2) сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией, 3) одномоментная кровопотеря более 250 мл., 4) полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
В родах: 1) полное предлежание плаценты, 2) сочетание частичного предлежания плаценты с продолжающейся кровопотерей, поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 лет и старше.
1) Гипо- и атония матки, 2) травмы шейки матки.
1) От выраженности кровотечения и состояния женщины, 2) вида предлежания, 3) готовности родовых путей.
Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или I, II периода родов.
1) Патология сосудов плаценты (поздний гестоз, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), 2) многоводие, 3) короткая пуповина, 4) двойня ( после рождения первого плода), 5) аномалии родовой деятельности, 6) запоздалое вскрытие плодного пузыря и др.
1) Легкую, 2) средней тяжести, 3) тяжелую.
Клиническая картина зависит от площади отслойки плаценты и степени кровотечения: 1) гипертонус и локальная или разлитая болезненность матки, 2) нарушение гемодинамики без видимых для этого причин (учащение пульса, падение или резкое повышение АД), 3) изменение конфигурации матки («припухлость» в месте проекции плаценты), 4) внутриутробная гипоксия или гибель плода, 5) кровотечение из половых путей, околоплодные воды окрашиваются кровью (не всегда).
УЗИ позволяет определить площадь отслойки, размер ретроплацентарной гематомы и уточнить состояние плода.
Кровь скапливается между стенкой матки и плацентой, при значительном накоплении гематома может отделять оболочки от стенки матки, что приводит к наружному кровотечению.
Образование ретроплацентарной гематомы с отложением в ней фибрина, зияние сосудов плацентарной площадки, а так же нарушение кровообращения и метаболизма в миометрии при пропитывании его кровью создают условия для проникновения тромбопластических веществ в кровоток матери, что приводит к ДВС-синдрому.
При ПОНРП наружное кровотечение часто незначительное или отсутствует, так как образуется ретроплацентарная гематома, кровь темная, кровотечение сопровождается гипертонусом и болезненностью матки. При предлежании плаценты наружное кровотечение обильное, яркой алой кровью, не сопровождается болями, часто возникает в покое.
Амниотомия –при отслойке легкой степени, удовлетворительном состоянии женщины и плода. При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути – Кесарево сечение (даже на мертвом плоде), перед операцией обязательно проводится амниотомия. При наличии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (полное открытие шейки матки, головка плода в полости малого таза) – акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, при мертвом плоде – краниотомия.
При средней тяжести и тяжелой форме отслойки плаценты и отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути. Перед операцией обязательно проводится амниотомия.
При головном предлежании плода и головке плода в полости таза – акушерские щипцы. При тазовом предлежании плода – экстракция плода за тазовый конец.
При удовлетворительном состоянии женщины и плода, полной соразмерности головки плода и таза матери, хорошей родовой деятельности.
«Матка Кувелера» – пропитывание стенки матки кровью, в особо тяжелых случаях кровоизлияния происходят во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Вследствие механического и метаболического повреждения миометрия и сосудов матка теряет тонус и сократительную способность. Впервые описана французским врачом Cuveler в 1912 году.
Надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Раннее выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии, (гестозы беременных, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек, декомпенсированный порок сердца).
Физиологическая кровопотеря для здоровой родильницы 250-300 мл. Она составляет 0,5% массы тела женщины.
Основными причинами кровотечения в III периоде родов являются: а) Травма мягких родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности); б) Патология отделения и выделения последа (плотное прикрепление, приращение и ущемление последа).
Ранний послеродовый период продолжается 2 часа с момента окончания родов.
Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде следующие: а) Гипо- и атонические кровотечения; б) Остатки частей плаценты и оболочек; в) Травмы мягких родовых путей; г) Нарушение свертывающей способности крови (в основном синдром ДВС).
При частичном плотном прикреплении плаценты наблюдается кровотечение из родовых путей без признаков отделения плаценты.
При полном плотном прикреплении плаценты нет признаков отделения плаценты и кровотечения из родовых путей в течение 30 мин наблюдения.
При отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты выжидают 30 мин, затем приступают к ручному отделению и выделению последа.
Показания к ручному отделению и выделению последа следующие: а) кровопотеря, превышающая 250 мл при отсутствии признаков отделения плаценты; б) отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин. Примечание: необходимо исключить другую причину кровотечения – травму мягких родовых путей (особенно шейки матки).
При истинном вращении плаценты необходимо прекратить попытку ручного отделения плаценты и немедленно приступить к операции – ампутации или экстирпации матки.
Причины гипо- и атонических кровотечений: а) экстрагенитальная патология (сахарный диабет, ожирение и т.п.); б) патология беременности и родов (поздний гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод, патология сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность); в) неправильное ведение родов, особенно III периода родов; г) оперативные вмешательства (щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение и др.); д) неправильное назначение медикаментозных препаратов (обезболивающих, нейролептиков и сернокислой магнезии).
При гипотоническом кровотечении кровотечение наблюдается прерывисто (порциями по 100-200 мл). Матка периодически приходит в тонус.
При атоническом кровотечении кровотечение постоянное. Матка атонична, не реагирует ни на какие манипуляции.
Последовательность мероприятий при гипо- и атонических кровотечениях следующая: а) Наружный массаж матки; б) Внутривенное введение окситотических веществ (чаще всего 5 ед. окситоцина или 5 ед.метилэргометрина); в) Холод на низ живота. Примечание: эти 3 манипуляции выполняются одновременно; г) Ручное обследование полости матки и массаж на кулаке; д) Тампон с эфиром в задний свод; е) клемирование параметрия по Бакшееву; ж) Чревосечение, удаление матки.
Основные клинические проявления геморрагического шока: частый пульс (свыше 100 уд. мин.), снижение АД (систолическое менее 100 мл.рт.ст.), бледность кожных покровов и слизистых.
Геморрагический шок имеет 3 стадии: 1) компенсированный шок; 2) декомпенсированный – обратимый шок; 3) декомпенсированный – необратимый шок.
Показанием к переливанию крови являются кровопотеря 1000 мл. и более, признаки геморрагического шока.
Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, плазма и др.) – обладает высокой молекулярной массой, длительно удерживается в сосудистом русле, быстро восполняют объем циркулирующей крови (ОЦК); кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера, 5-10, 20% глюкозы и др.) – обладают малой молекулярной массой и быстро покидают сосудистое русло. Преимущество кристаллоидных растворов – их относительная дешевизна и доступность.
Лечение геморрагического шока лучше начинать с введения коллоидных растворов (полиглюкин, реополтглюкин, желатиноль и др.
При синдроме ДВС кровь, вытекающая из родовых путей, не свертывается или свертывается очень плохо. Наблюдаются кровотечения из мест уколов.
Методика исследования свертывания крови по Ли-Уайту следующая: в сухую пробирку набирают 2-3 мл крови из вены больной (засекают время на секундомере). Пробирку слегка поворачивают через каждые 15-20 сек до образования сгустка (когда пробирку можно будет перевернуть и кровь не выльется). Норма времени свертывания по Ли-Уайту для беременных 5-10 мин.
Шоковый индекс – отношение сердечных сокращений (пульса) к величине систолического АД. В норме шоковый индекс примерно равен 0,5. При шоковом индексе - 1, кровопотеря составляет 20-30% ОЦК (более 1 литра). При шоковом индексе – 2, кровопотеря достигает 40-50% ОЦК (более 2 литров).