Патогенез

Входными воротами инфекции являются поврежденные кожные покровы н слизистые оболочки, у новорожденных — пупочная рана, у рожениц— слизистая оболочка матки.

Попавшие в рану споры прорастают в вегетативные формы, размножаются, выделяют экзотоксин.

Споры могут выживать в организме человека в течение нескольких месяцев и даже лет и в конечном счете могут вызвать, спустя длительное время, заболевание даже после незначительной травмы, изменяющей местные условия.

Продукции токсина благоприятствуют некротизация тканей, чужеродные тела, соли кальция, а также ассоциированные инфекции, что все вместе взятое обусловливает низкий оксилительно-восстановительный потенциал.

Локализация столбнячной палочки строго ограничена, однако образующийся токсин по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему. Попадая в кровоток, токсин сохраняется в крови в течение нескольких дней, при этом вероятно, что он должен проникнуть в периферические нервные волокна и распространиться, вызывая клинические проявления болезни.

Типичные клинические проявления столбняка обусловлены воздействием тетаноспазмина на центральную нервную систему. Токсин влияет на функцию синапсов таким образом, вызывая разбалансирование как альфа- , так и гамма-двигательных систем. Генерализованная мышечная ригидность связана с бесконтрольным поступлением афферентных стимулов в центральную нервную систему с периферии. При усилении стимуляции наступают судороги. На периферическом уровне он, подобно ботулиническому токсину, вызывает нервно-мышечную блокаду и путем непосредственного воздействия вызывает сокращение мышц, которое не сопровождается образованием потенциала действия в нервных волокнах. Некоторые клинические проявления свидетельствуют о том, что столбнячный токсин влияет и на симпатическую нервную систему.

Все вызванные столбнячным токсином проявления, по-видимому, купируются самопроизвольно и полностью обратимы, поскольку у выздоровевших никаких последствий не остается. Несмотря на то, что при столбняке отсутствуют патогномоничные изменения, есть сообщения о том, что у умерших от него находили изменения в стволовой части мозга, а также признаки токсического миокардита.

Инкубационный период: 2—56 дней. Более чем у 80% больных симптомы появляются в течение 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Жалобы: на боли и скованность движений нижней челюсти, мышц живота или спины и затруднение при глотании. По мере прогрессирования болезни скованность переходит в ригидность, и больной часто жалуется на затруднение при открывании рта, что дало основание для описательного названия: челюсть-замок. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается генерализованная ригидность мышц, причем продолжительное сокращение лицевой мускулатуры придает лицу характерное выражение, называемое сардонической улыбкой. Весьма различны интенсивность и последовательность спазмов мускулатуры. Лишь у небольшой части больных отмечаются только локальные симптомы и признаки в области травмы. Однако у большинства больных в процесс в той или иной степени вовлекается большая часть мышц, а выраженность симптоматики зависит от того, какая из крупных мышечных групп поражена более всего.

Обычно в течение 24—72 ч после появления первых симптомов начинаются рефлекторные судороги. Непродолжительность начального периода свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Судороги начинаются при внезапном усилении поступающих с периферии афферентных стимулов и могут быть очень болезненными и опасными. По мере прогрессирования болезни они становятся все более интенсивными, продолжительными и частыми. Может произойти нарушение дыхания вследствие ларингоспазма или тонического сокращения дыхательной мускулатуры, что ведет к недостаточной вентиляции легких. Нарастающая гипоксия может стать причиной необратимых изменений в центральной нервной системе и летального исхода.

В момент госпитализации сознание у больного, как правило, сохранено, он психически активен. При этом часто отмечаются незначительное повышение температуры тела, профузный пот и тахикардия. Глубокие сухожильные рефлексы усилены, может отмечаться лабильная гипертензия. Физикальное обследование больного следует проводить весьма осторожно, поскольку оно легко может вызвать тяжелые рефлекторные судорожные припадки. Во время обследования следует осмотреть раны и оценить степень ригидности мышц, выраженность тризма, наличие или отсутствие дисфагии и затруднений дыхания, частоту, интенсивность и продолжительность судорожных припадков, развитие осложнений, например инфекции дыхательных путей.

Для столбняка характерно, что тяжесть клинических проявлений нарастает в течение примерно 3 дней, а затем они остаются стабильными в течение последующих 5.-—7 дней. Примерно через 10 дней судорожные припадки начинают урежаться, а к концу 2-й недели полностью прекращаются. Несмотря на то что некоторая скованность мышц может оставаться в течение длительного периода, большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4 нед.

Смерть наступает от асфиксии и паралича сердца.

Непродолжительный и слабонапряженный; возможно повторное заболевание.

Микробиологические исследования с целью диагностики столбняка проводят редко. Только в случаях нетипичного или летального ее течения, при развитии столбняка после подпольных абортов или родов в домашних условиях. Значительно чаще проводят выявление С. tetani в шовных и перевязочных материалах, лекарственных препаратах для парентерального введения, в пробах почв тех регионов, где регистрируется высокая заболеваемость столбняк.

Материал для исследования - гной, раневое содержание, экссудат, кусочки некротизированных тканей, тампоны из раны, инородные тела от умерших-кровь, раневой содержание, старые рубцы, селезенку. После абортов и родов - выделения и биоптаты из влагалища и матки, при заболевании новорожденных - выделение из пупка. Все материалы немедленно направляют в бактериологической лаборатории лучше в специальных транспортных средах, защитив их от пагубного воздействия кислорода воздуха.

Мазки и препараты-отпечатки окрашивают по Граму, Ожешко (для выявления спор) и микроскопируют в иммерсионной системе.

Жидкую фазу материала разделяют на две равные части, одну из которых прогревают при 80 ° С в течение 20 мин. Это приводит к гибели вегетативных клеток бактерий и значительно повышает шансы на выделение С. tetani. Для накопления анаэробных клостридий обе порции высевают в две пробирки со средой Китти-Тароцци. Одновременно для получения изолированных колоний производят посев на чашку с анаэробным кровяным агаром. Колонии С. tetani на кровяном агаре плоские, полупрозрачные, с неровными краями, нередко в виде переплетенных нитей, напоминающие паучков. Вокруг колоний возникает зона гемолиза. При посеве уколом в высокий столбик сахарного агара колонии С. tetani напоминают облака или жмуточкы ваты. Выделенная чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным признакам и обязательно путем определения токсигенности, которая является решающим тестом при диагностике столбняка.

Для выявления токсического действия культуры или первичного изучаемого материала ставят биологическую пробу нейтрализации токсина столбнячной сывороткой на животных. Если в фильтрате содержался столбнячный экзотоксин, зараженные мыши погибают при явлениях восходящего столбняка. Контрольные животные остаются живыми. Аналогично биопробу ставят и с исследуемым материалом (растертые в изотоническом растворе кусочки тканей, гной, экссудат и др.). Возникает такая же клиническая картина столбняка, как и после введения токсина, а Антисыворотка нейтрализует присутствует токсин.

РПГА, РИФ, ИФА, реакция нейтрализации

для контроля эффективности вакцинации столбнячным анатоксином (определение уровня антитоксина в крови)

Вакцинопрофилактика столбняка - иммунизации взрослых и детей разными препаратами, в которые входит столбнячный анатоксин (АКДС, АДС - адсорбированная коклюшная вакцина и дифтерийно-столбнячные анатоксины).

Лечение - антитоксическая сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин.

Ежегодная смертность от столбняка превышает 100000 человек (в России - 5-6 на 10 млн). Смертность выше в юношеском и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается летально в 25-50% случаев.

Больного необходимо поместить в затемненное помещение и обеспечить полный покой при отсутствии шума и прочих внешних раздражителей.

При подтверждении диагноза столбняка необходимо вводить противостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чуствительности первоначально вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин. оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более — положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу — подкожно 0,5 мл, а лечебную дозу (100000—200000 ME) вводят через 0,5—1 час.

Для предупреждения возникновения судорог оптимальным препаратом является в/м введение 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (синонимы: сибазон, реланиум), а также нейроплегические смеси (например, аминазин 2,5% р-р — 2,0 мл, промедол 2% р-р — 1,0 мл, димедрол 1% р-р — 2,0 мл), или дроперидол 0,25% р-р — 2-4 мл.